пальпация сердца. Тема 2.3. Пальпация области сердца. Пальпация области сердца

• Название: Пальпация области сердца
• Анкор: пальпация сердца
• Дата: 20.09.2021
• Размер: 155.72 Kb.
• Имя файла: Тема 2.3. Пальпация области сердца.docx
• Тип: Документы; #234392

Пальпация области сердца

Пальпация области сердца позволяет:

• 
  выявить наличие сердеч­ного толчка;
  
• 
  определить верхушечный толчок и его свойства;
  
• 
  выявить дро­жание грудной клетки – симптом «кошачьего мурлыканья».
  

Сердечный толчок

Сердечный толчок – это колебание грудной клетки в месте непосредственного прилежания к ней сердца, не прикрытого легкими, обусловленное сокращением желудочков.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью правой руки в четвертом-пятом межреберье слева от грудины или в надчревной области под мечевидным отростком грудины на высоте глубокого вдоха (рис. 5.4.1.).

Рис. 5.4.1. Пальпация сердечного толчка слева от грудины и в надчревной области

Верхушечный толчок

Верхушечный толчок – это колебание тканей грудной клетки в области прилегания верхушки сердца, синхронное с систолой желудочков.

Иногда при пальпации верхушечный толчок не выявляется. В таких случаях рекомендуется слегка наклонить пациента кпереди, или попросить его выполнить несколько приседаний. Можно положить больного на левый бок, верхушечный толчок при этом смещается на 2 см кнаружи, но при этом лучше пальпируется.

При пальпации можно определить свойства верхушечного толчка:

• 
  локализацию,
  
• 
  площадь,
  
• 
  высоту,
  
• 
  резистентность.
  

• 
  Локализация верхушечного толчка.
  

Для определения верхушечного толчка исследующий кладет ладонь правой руки на область сердца так, чтобы она располагалась в зоне от третьего до шестого ребра - по вертикали и от левой грудинной линии до передней подмышечной – по горизонтали. Пальцы обращены к подмышечным линиям (рис. 5.4.2.).

У женщин с развитыми грудными железами необходимо предварительно отвести левую грудную железу вверх и вправо.

Локализацию верхушечного толчка определяют одним пальцем, указательным или средним, передвигая его снаружи внутрь по межреберью до наружной точки пульсации (рис. 5.4.2.).

Рис.5.4.2. Определение локализации верхушечного толчка

В норме верхушечный толчок находится на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.

Иногда верхушечный толчок пальпируется не в одном межреберье, а в двух или даже трех. Локализацией его будет крайняя наружная и нижняя точка.

При глубоком вдохе верхушечный толчок несколько опускается, при глубоком выдохе – поднимается. Это физиологическое смещение верхушечного толчка.

Заболевания, сопровождающиеся гипертрофией левого желудочка, приводят к смещению верхушечного толчка влево до срединно-ключичной линии.

При дилатации левого желудочка верхушечный толчок смещается кнаружи от срединно-ключичной линии.

При пороках аортального клапана (стеноз и недоста­точность) толчок смещается влево и вниз, при недостаточности мит­рального клапана, артериальной гипертензии - влево.

Внесердечные причины, приводящие к изменению локализации верхушечного толчка:

- изменение высоты стояния диафрагмы – при низком стоянии диафрагмы у астеников толчок смещен вниз и впра­во; при высоком стоянии диафрагмы у гиперстеников толчок смещен вверх и влево;

- при патологии органов дыхания: гидроторакс, пнев­моторакс, гемоторакс – смещение толчка в здоровую сторону, обтурационный ателектаз – толчок смещается в больную сторону;

- при повышении давления в брюшной полости: асцит, метеоризм, ожирение, беременность – толчок смещается вверх и влево.

Верхушечный толчок не пальпируется в норме у 1/3 пациентов, так как он может быть закрыт ребром.

При экссудативном перикардите, левостороннем гидротораксе и пневмотораксе верхушечный толчок не пальпируется.

При декстрокардии (правостороннем расположении сердца) вер­хушечный толчок расположен в пятом межреберье на 1-1,5 см кнутри от правой срединно–ключичной линии.

• 
  Площадь верхушечного толчка.
  

Площадь верхушечного толчка определяется после нахождения его локализации.

Третий палец правой руки располагают перпендику­лярно к поверхности грудной клетки у наружной точки пульсации, а второй палец смещают далее кнутри по межреберью до исчезновения пульсации. Расс­тояние между двумя отметками – ширина верхушечного толчка (рис. 5.4.3.).

Рис. 5.4.3. Определение площади верхушечного толчка

Ширина верхушечного толчка в норме 1–2 см. Если верхушечный толчок локализуется в одном межреберье, а расстояние между двумя ребрами равно 1 см, то можно рассчитать площадь верхушечного толчка, умножив его ширину на 1 см.

В норме площадь верхушечного толчка 1–2 см ².

Ограниченный верхушечный толчок - площадь толчка менее 1см ².

Ограниченный верхушечный толчок встречает­ся, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверх­ностью при узких межреберных промежутках, у гиперстеников, во время глубокого вдоха.

Патологический ограниченный верхушечный толчок бывает при ожирении, эмфиземе легких, левостороннем экс­судативном плеврите.

Разлитой верхушечный толчок - площадь толчка более 2 см ².

Разлитой верхушечный толчок встречается, когда сердце прилегает к грудной клетке большей поверхностью у астени­ков, при широких межреберьях, во время выдоха.

Патологическое увеличение площади верхушечного толчка обнаруживается при ги­пертрофии и дилатации левого желудочка (недостаточность митраль­ного клапана, недостаточность аортального клапана, артериальная гипертензия).

• 
  Высота верхушечного толчка.
  

Высота верхушечного толчка - амплитуда колебания стенки грудной клетки.

Это свойство толчка изменяется в соответствии с его площадью. Следовательно, высокий верху­шечный толчок будет разлитым, а низкий верхушечный толчок - ограниченным.

Для определения высоты толчка пальпирующий третий палец уста­навливают в месте максимальной пульсации перпендикулярно грудной клетке (рис. 5.4.4.). О высоте толчка судят по отклонению пальпирующего пальца.

Умеренная высота верху­шечного толчка - ощущается вдав­ление мягких тканей фаланги пальпирующего пальца.

Рис. 5.4.4. Определение высоты и резистентности верхушечного толчка

Высокий верхушечный толчок - отклонение всей фаланги синхронно с пульсацией.

Низкий верхушечный толчок - слабое ощущение пульсации без вдавления мягких тканей фаланги.

В норме толчок умеренной высоты.

Низкий верхушечный толчок встречается у здоровых гиперстеников, при узких межреберных промежутках, во время выдоха.

Низкий верхушечный толчок может быть при

• 
  вне­сердечной патологии (ожирение, эмфизема легких, левосторонний экссудативный плеврит);
  
• 
  дилатации левого желудочка (недостаточ­ность митрального клапана, недостаточность аортального клапана, снижение тонуса миокарда левого желудочка при миокардите, миокардиодистрофии, инфаркте).
  

Высокий верхушечный толчок встречается у здоровых астеников, при ши­роких межреберных промежутках, при физической и эмоциональной нагрузке.

Высокий верхушечный толчок может быть при

• 
  внесердечной патологии (лихорадка, тиреотоксикоз);
  
• 
  гипертрофии левого желудочка (недостаточность митрального клапа­на, недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты, ар­териальная гипертензия).
  
• 
  Резистентность верхушечного толчка.
  

Резистентность верхушечного толчка - сопротивление, которое ощущается пальпирующими пальцами при попытке подавить колебание верхушечного толчка.

Для этого третьим пальцем правой руки, расположенным перпенди­кулярно к поверхности грудной клетки в месте максимальной пуль­сации, надавливают на грудную клетку (рис. 5.4.4.).

Умеренно резистентный верхушечный толчок - пульсацию удается подавить с определенным усилием.

Резистентный верхушечный толчок подавить не удается.

Не­резистентный верхушечный толчок - выпячивание мышц грудной клетки прекращается при легком надавливании.

В норме толчок умеренной резистентности.

Резистентный верху­шечный толчок наблюдается при гипертрофии левого желудочка (недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты, артериальная гипертензия).

Резистентность его пада­ет при развитии дистрофии и дилатации левого желудочка.

При выраженной гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок становится разлитым, высоким, резистентным и при пальпации дает ощущение плотного упругого купола ("куполообразный"). Такой толчок бывает при аортальной недостаточности.

Симптом «кошачьего мурлы­канья»

Пальпаторно можно выявить симптом «кошачьего мурлы­канья». Свое название феномен получил за сходство с пальпаторным ощущением при поглаживании мурлыкающей кошки.

При прохождении струи крови через значительно суженное отверстие возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки.

Различают сис­толическое и диастолическое «кошачье мурлыканье» в зависимости от того, в какую фазу сердечной деятельности оно появляется.

Для определения диастолического «кошачьего мурлыканья» (митральный стеноз) необходимо ладонь пальпирующей руки положить на область верхушки сердца.

Для определения систолического «ко­шачьего мурлыканья» – пальпирующие пальцы устанавливаются на основание сердца на уровне второго межреберья у правого края (стеноз устья аор­ты) или у левого края грудины (стеноз a.pulmonalis, незаращение боталлова протока).