ІИстория болезни больного с БА. ІСТОРІЯ ХВОРОБИ пацієнта з бронхіальною астмою. Паспортна частина
 Скачать 404.7 Kb.
|
|
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Паспортна частинаП.І.Б: Сушко Сергій Вікторович Вік: 50 років, 07.10.1970 р. Стать: чоловіча Національність: українець Освіта: середня Сімейне положення: одружений Домашня адреса: м. Запоріжжя. Професія: ливар. Дата госпіталізації: 10.01.2021 р. Дата виписки з клініки: 20.01.2021 р. Кількість проведених в стаціонарі днів: 10 Скарги Напади ядухи з більш утрудненим видихом виникають в нічний час, припиняються після інгаляції β2-агоністів короткої дії. Кашель сухий, після нападу з в’язким харкотинням слизового характеру. Експіраторна задишка, яка виникаю при підйомі на 1 поверх, набряки гомілок у другій частині дня, тяжкість в правому підребер’ї, загальна слабкість. Анамнез хвороби У дитинстві часто хворів на гострі респіраторні захворювання. Почав палити з 9 років. У 16-річному віці з'явився кашель з харкотинням слизового характеру, гостра експіраторна задишка з більш ускладненим видихом, яка виникала в нічний час. Загострення хвороби спостерігалося 1-2 рази на рік. З роками з’явилась постійна задишка з поступовим зростанням інтенсивності. Стан потребував проведення госпіталізації в пульмонологічне відділення. Після закінчення курсу лікування загальний стан поліпшувався, але задишка прийняла постійний характер. З загостренням захворювання госпіталізується в середньому 2 рази на рік. Остання госпіталізація 5 місяців тому. Останнє загострення захворювання 2 тижні тому, коли став частіше кашель, кожної ночі виникають напади ядухи з більш ускладненим видихом, стан поліпшується після інгаляції β2-агоністів короткої дії. Став помічати набряки гомілок у другій частині дня, які зникають вранці, тяжкість в правому підребер’ї. Направлений на лікування в пульмонологічне відділення КНП «Міська лікарня 6». Анамнез життя Народився в 1970 році в місті Мелітополь, другою дитиною в сім'ї. Стан здоров'я батьків на момент народження дитини задовільний. У школу пішов в 7 років, в розумовому і фізичному розвитку від однолітків не відставав, після закінчення 10 класів середньої школи навчався в металургійному технікумі. З 1990 по теперішній час працює ливарем. Робота була змінна, мав професійні шкідливості. Вийшов на пенсію в 53 роки. Умови проживання задовільні. У дитинстві часто хворів на застудні захворювання. Сімейний анамнез: одружений з 1994 року, має сина 21 років. Палить до 30 цигарок на добу, алкоголем не зловживає. Сімейних захворювань (ожиріння, подагра, діабет) у батьків та найближчих родичів не спостерігається. Батьки здорові. Спостерігаються алергічні реакції на пеніцилін, новокаїн, поліноз на амброзію. Об'єктивне обстеження Загальний стан хворого: середньої тяжкості Стан свідомості: ясний. Положення хворого: вимушене – ортопное. Постава і хода: пряма постава; рухи ніг, тулуба і рук скоординовані. Будова тіла: Астенічний тип. Зріст: 176 см. Маса тіла: 68 кг. Стан вгодованості: середній. Огляд шкіри і видимих слизових оболонок: дифузний ціаноз. Вологість шкіри: потовиділення збільшене. Еластичність шкіри, її тургор: нормальний. Набряки: відсутні. Шкірні деривати: нігті подібні до годинникового скла. М'язова система: загальний розвиток м'язової системи помірний, тонус нормальний, біль при пальпації м'язів відсутній. Кісткова система: деформації кісток, хребта, болі при пальпації кісток немає. Суглоби: суглоби звичайної конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах в повному обсягу. Хрускіт, флюктуація в суглобах не визначаються. Колір шкіри і температура над суглобами не змінені. Дослідження лімфатичних вузлів: шийні, підщелепні, над- і підключичні, пахвові, ліктьові, пахвинні та підколінні не змінені, безболісні. Очі: очні щілини, повіки, кон’юнктива, очні яблука, склери, рогівка і зіниці в межах норми. Ніс, губи, вуха: в межах норми. Шия: незначне розширення, набухання яремних вен. Кінцівки: під час огляду кістей рук виявляється колоноподібне стовщення кінцевих фаланг пальців у вигляді барабанних паличок, форма нігтів нагадує форму годинникових скелець. Щитовидна залоза не збільшена. Органи дихання Огляд. Форма грудної клітки бочкоподібна: розширення поперечних і передньозадніх розмірів. Ребра йдуть горизонтально, міжреберні проміжки збільшені, над- і підключичні ямки згладжені. В акті дихання приймають участь допоміжні м'язи. Епігастральний кут тупий. Окружність грудної клітки при середньому диханні – 74см, на вдиху – 75см, на видиху – 73см. Обидві половини рівномірно беруть участь в диханні. Дихання ритмічне. Частота – 23 в хвилину: дихання ритмічне, поверхневе. Тип дихання: змішаний. Пальпація: еластичність зменшена, болісність відсутня, голосове тремтіння послаблене симетрично над всією поверхнею легень. Порiвняльна перкусiя легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається коробковий звук . Топографiчна перкусiя легень Визначення висоти стояння верхiвок спереду: верхiвки виступають на 6 см вище ключицi. Визначення висоти стояння верхiвок ззаду: знаходяться на рiвнi остистого вiдростка VII шийного хребця (vertebra prominens). Визначення ширини верхівок: поля Кренiга 6 см.
Аускультація легень: патологічне ослаблення везикулярного дихання з обох боків. Додаткові звукові явища: сухі свистячі хрипи з обох боків. Серцево-судинна система Огляд ділянки серця і периферичних судин. Випинання грудної клітини в ділянці серця немає. Верхівковий поштовх не визначається. Визначається серцевий поштовх - пульсація у верхньому відділі надчеревної ділянки (епігастральна пульсація). Незначне розширення, набухання яремних вен. Пальпація ділянки серця. Верхівковий поштовх не визначається. Відносна серцева тупість: права межа - на 1см праворуч від правого краю грудини; ліва межа - по лівій серединно-ключичній лінії; верхня межа - у 3 межребір'ї. Абсолютна серцева тупість: права межа - на 1 см праворуч від лівого краю грудини; ліва межа - по лівій серединно-ключичній лінії; верхня межа – 4 ребро. Аускультація серця: тони серця ритмічні, приглушені, ЧСС – 82 уд/хв., I тон на верхівці серця не змінений, акцент II тона на легеневій артерії, шуми не вислуховуються. Артеріальний пульс: синхронний, ритмічний, правильний, частота 82/хв, напруження, наповнення, висота та швидкість середня, рівномірний. Дослідження артеріального тиску: АТ 120/80 мм. рт. ст., S=D. Система органів травлення Огляд ротової порожнини: неприємний запах з ротової порожнини відсутній, колір губ і видимих слизових ціанотичний. Язик: вологий, не обкладений, ціанотичний. Зів і глотка: патологічний наліт відсутній. Мигдалики: не збільшені, рубців, гнійних пробок в криптах немає. Огляд живота: здуття, розширення підшкірних вен немає. Видима перистальтика шлунку і кишок відсутня. Пупок: втягнутий. Післяопераційні рубці на черевній стінці, грижі (пупочна, білої лінії, пахові, стегнові) відсутні. Пальпація живота: при поверхневій орієнтовній пальпації черевна стінка м'яка, податлива, безболісна. Перитонеальний симптом Щоткіна – Блюмберга негативний. Глибока, ковзнча, методична, систематична, топографічна пальпація за методом В.П. Образцова і М.Д. Стражеска: сигмовидна кишка пальпується на протязі 20-25 см у вигляді гладкого ущільненого циліндра товщиною до 2 см, безболісного при пальпації, не буркітливого, дуже в'яло і рідко перистальтуючого, що зміщається убік на 3-5 см. Низхідна частина обідкової кишки – рухливий, гладкий, безболісний циліндр діаметром до 2 см. Сліпа кишка - гладкий, безболісний, злегка буркітливий циліндр, шириною 3-5 см, помірно напружений і слабко рухливий з невеликим грушоподібним розширенням донизу. Висхідна частина обідкової кишки – рухливий, гладкий, безболісний циліндр діаметром до 2 см. Велика кривизна шлунка розташована по обидві сторони від середньої лінії тіла, на 2-3 см вище пупка.Поперечно-обідкова кишка - рухливий, гладкий, безболісний, не буркітливий циліндр діаметром до 2 см. Печінка: пальпаторно нижній край печінки прощупується на 2 см нижче реберної дуги, щільний, закруглений, трішки болісний. Розміри печінки по Курлову: по правій серединно-ключичній – 12 см, передній серединній 9 см і лівій реберній дузі – 8 см. Ділянка жовчного міхура безболісна. Симптом Курвуаз'є, Френікус – симптом відсутні. Пальпація селезінки: селезінка не пальпується. Селезінкова тупість визначається між IX і XI ребрами, її розмір 5 см. Перкуторний розмір тупості селезінки в довжину дорівнює 7 см. Нирки і сечовий міхур: нирки не пальпуються. Болісність по ходу сечівників і в надлобковій ділянці відсутня. Симптом Пастернацького негативний. Дані додаткових методів обстеження Загальний аналіз крові:
Загальний аналіз сечі:
Біохімічний аналіз крові:
Флюорографія: Вогнищевих та інфільтративних змін не виявлено. Легені емфізематозні, низьке стояння діафрагми Легеневий малюнок підсилений, ущільнений у прикореневих та медіальних відділах. Корені фіброзні. Синуси і діафрагма в нормі. Правий шлуночок збільшений.  Дослідження харкотиння Кількість: 10 мл Колір: білий. Запах: відсутній. Характер: слизовий. Клітинні елементи: епітеліальні клітини та клітини циліндричного миготливого епітелію, макрофаги, нейтрофіли, спіралі Куршмана – поодинокі Зустрічаються кристали Шарко-Лейдена, еозинофіли та продукти деградації еозинофілів  ЕКГ:  . Спірографічне дослідження.
"Спокойное дыхание" и "Максимальная вентиляция легких"
"ЖЕЛ" и "ФЖЕЛ" выдоха
Коментарій:приріст після проби з сальбутамолом 28% Питання по історії хвороби Які фактори розвитку захворювання присутні у хворого? 2. Чим обумовлені зміни органів дихання виявлені методом об’єктивного обстеження? 3. Чим обумовлені зміни з боку серцево-судинної системи виявлені методом об’єктивного обстеження? 4. Які зміни виявлені в загальному аналізі крові? 5. Про що свідчать зміни виявлені в аналізі харкотиння? 6. Які зміни виявлені на ЕКГ? 7. Який тип порушень вентиляції і за рахунок яких показників виявлений при спірографічному дослідженні? 8. Які патологічні синдроми присутні у хворого? 9. Сформулюйте клінічний діагноз у цього хворого. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
