Реферат Переломы костей стопы. Переломы нижних конечностей
 Скачать 1.11 Mb.
|
|
Лечебные мероприятия. При лечении переломов таранной кости без смещения фрагментов выполняется фиксация стопы под прямым углом к голени циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава в течение 2—3 недель. Следует отметить, что более продолжительная фиксация стопы может привести к развитию тугоподвижности в голеностопном суставе и развитию асептического некроза тела таранной кости или нейротрофических изменений в костях и мягких тканях стопы. По прошествии 3 недель гипсовую повязку снимают и в течение последующих 3 недель фиксируют стопу задней гипсовой шиной. Также назначаются ранние упражнения в голеностопном суставе, массаж, теплые ванночки, а затем физиотерапевтические процедуры с озокеритом и парафином. Нагрузку в дальнейшем разрешают в ортопедической обуви или при наличии ортопедической вкладки-супинатора через 1,5 месяца. Полное восстановление трудоспособности отмечается через 2,5—3 месяца. Переломы шейки таранной кости со смещением фрагментов и переломы, сопровождающиеся вывихом таранной кости, в свою очередь требуют в первом случае одномоментного сопоставления фрагментов перелома, а во втором — оперативного лечения. Сопоставление фрагментов при переломе шейки таранной кости со смещением проводят под местным обезболиванием области перелома 1%-ным раствором новокаина (30—40 мл). Стопе после вправления отломков по оси голени придают положение максимальной подошвенной флексии, что связано с тем, что перелом шейки таранной кости сопровождается смещением дистального фрагмента в тыльную сторону. Травматологу при этом помогают два ассистента. Один удерживает стопу, другой фиксирует голень. После придания стопе упомянутого выше положения: Tравматолог надавливает на головку таранной кости, а ассистент, удерживающий стопу, переводит последнюю из положения крайнего подошвенного сгибания в положение легкого подошвенного сгибания. Затем, удерживая стопу в приданном ей положении, накладывают циркулярную гипсовую повязку от пальцев стопы до коленного сустава. Качество произведенного вправления проверяют рентгенологическим исследованием в двух проекциях. В дальнейшем проводится то же лечение, что при других переломах — лечебная физкультура, массаж, физиотерапия. В случае, когда репозиция не удалась или имеется переломовывих таранной кости, прибегают к хирургическому лечению. Во время операции выполняется открытое сопоставление фрагментов, а при необходимости осуществляется и их фиксация перекрещивающимися спицами или костным штифтом из ауто- или аллокости. После операции на срок 1 месяц накладывается циркулярная гипсовая повязка или скелетное вытяжение за пяточную кость. В этом случае показана и может быть выполнена ранняя функциональная терапия (лечебная физкультура, массаж и физиотерапия). Трудоспособность восстанавливается спустя 2,5—3 месяца с момента начала лечения. В восстановительном периоде не следует забывать о профилактике развития плоскостопия, что осуществляется путем ношения в течение года ортопедической вкладки-супинатора. Также более быстрой нормализации функции ноги в голеностопном суставе при данной патологии способствует грязелечение. При изолированном переломе заднего отростка таранной кости проводят фиксацию конечности задней гипсовой шиной в течение 2—3 недель. Боль и ограничение функции в дальнейшем являются показанием к удалению заднего отростка. В более тяжелых случаях многооскольчатого перелома таранной кости с вывихом фрагментов производят артродез голеностопного сустава или астрагалэктомию — удаление таранной кости. Неотложная помощь. Иммобилизация конечности от верхней трети голени с захватом голеностопного сустава до кончиков пальцев стопы шинами Крамера. Одна из них накладывается по задней поверхности и две по бокам. При дюпюитреновском переломе, и особенно при переломах лодыжек с отрывом заднего края большеберцовой кости, нередко наблюдается смещение стопы кзади. В этих случаях показана одномоментная репозиция и наложение задней гипсовой лонгеты. При изолированных переломах наружной лодыжки повязка накладывается на 30 дней, внутренней лодыжки — на 40—50 дней. По снятии повязки — массаж, суховоздушные ванны, гимнастика в течение 15—20 дней. Нагрузка разрешается в зависимости от характера перелома и процесса консолидации через 20—25 дней, сначала на костылях, а потом с палкой. По снятии гипсовой повязки необходимо больному назначить ношение супинатора на 6 месяцев во избежание развития плоскостопия. Переломы пяточной кости Клиническая симптоматика. Перелом пяточной кости характеризуется возникновением местного отека, кровоизлиянием в подлодыжечную область, сглаженностью контуров пяточного сухожилия (преимущественно с внутренней стороны), болезненностью при пальпации пятки. При этом отмечается выраженное увеличение пятки в объеме, что особенно заметно при сравнительном осмотре области прикрепления пяточного сухожилия и пятки сзади. В результате перелома пяточной кости нагрузка на пяточную кость из-за резкой болезненности невозможна. Ситуация, когда имеются многооскольчатые и компресионные переломы пяточной кости, осложняется уплощением продольного свода стопы, при этом также на стороне повреждения отмечается более дистальное расположение верхушек лодыжек по сравнению со здоровой ногой. При переломе заднего отдела пяточной кости со смещением фрагментов в краниальном направлении и ретракцией икроножной мышцы, а также в связи с резко выраженным болевым синдромом значительно ослабевает сила подошвенной флексии стопы. Окончательно диагноз и морфологию перелома пяточной кости уточняют по результатам оценки рентгенограмм, выполненных в двух проекциях. Лечебные мероприятия. Лечение перелома пяточной кости без смещения заключается в фиксации конечности циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава в положении легкой подошвенной флексии стопы. Такое положение стопы предотвращает возможность вторичного смещения фрагментов в связи с развитием посттравматической ретракции трехглавой мышцы голени. Ходить больному с помощью костылей с дозированной нагрузкой на стопу (на передний ее отдел) разрешают через 3—4 недели. Снимают гипсовую повязку по прошествии 1—1,5 месяца и назначают массаж, лечебную физкультуру и физиотерапию (тепло). Полную нагрузку на стопу разрешают не раньше чем через 2—3 месяца от начала лечения. При переломе пяточной кости со смещением фрагментов в первую очередь обеспечивается адекватное обезболивание места перелома (вводится 30—35 мл 1%-ного раствора новокаина), а в последующем выполняется ручное вправление фрагментов на деревянном клине. При этом обращают особое внимание на моделирование продольного свода стопы в положении крайней подошвенной флексии стопы. После этого конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра в положении сгибания ноги в коленном суставе под углом в 75—80° и подошвенного сгибания стопы под углом 95—100°. Благодаря такому положению конечности достигается полное расслабление икроножной мышцы, что необходимо для удержания фрагментов во вправленном положении. Следует отметить, что в процессе наложения гипсовой повязки тщательно моделируют продольный свод стопы. При наличии перелома пяточной кости с еще более значительным смещением фрагментов и неудачной попытке одномоментной репозиции применяется для лечения метод постоянного скелетного вытяжения за пяточный бугор. При этом под контролем рентгеновских снимков, особенно в боковой проекции, следят за тем, чтобы спица Киршнера была наложена правильно — через центральную часть пяточного бугра. В противном случае спица или клемма быстро прорежет кость и выйдет из нее в мягкие ткани. Переломы пяточной кости (Наложения скелетной тяги) После наложения скелетной тяги больного укладывают на ортопедическую койку со щитом, при этом ногу помещают на специальную ортопедическую подушку (пятка должна свисать и не касаться подушки). На бедро накладывают клеевое вытяжение с грузом 2—3 кг. Стопе же с помощью клеевых тяг придают положение подошвенного сгибания, а моделирование продольного свода ее осуществляют вправляющей петлей с тягой, направленной к головному концу. Сопоставление фрагментов производят в течение 2—3 дней с помощью грузов 4—6 кг. На клеевой тяге, наложенной по тыльной и подошвенной поверхностям переднего отдела стоп, помещают груз 2,5—3 кг, на направляющей петле, наложенной на свод стопы, — 2—2,5 кг. Благодаря системе скелетного вытяжения и вправляющим петлям можно достигнуть эквинусной установки стопы, расслабления икроножной мышцы, а также низведения сместившегося в краниальном направлении заднего отдела пяточной кости и формирования продольного свода стопы вправляющей петлей. После определения, что сопоставление фрагментов перелома пяточной кости достигнуто (определяется по контрольной рентгенограмме), груз на клемме или спице постепенно уменьшают до 3 кг. Снимают же полностью скелетное вытяжение через месяц от начала лечения, а клеевое вытяжение сохраняют еще в течение 2 недель. Затем можно применить и циркулярную гипсовую повязку без стопы (тутор), но с вгипсованным в нее стременем, которое изготовлено из облегченного прочного материала. Стремя вгипсовывают в гипсовую повязку таким образом, чтобы его опорная часть выходила за пределы подошвенной поверхности на 5—6 см. В этой повязке, опираясь на стремя, больной может самостоятельно стоять, совершать небольшой объем движений в голеностопном суставе и пальцами стопы или ходить с помощью костылей, можно также давать дозированную нагрузку на ногу. Следует отметить, что при таком методе фиксации стопа находится вне нагрузки. Давление при опоре, минуя спору, через стремя равномерно передается на вышележащие отделы конечности, чем предотвращаются вторичное смещение фрагментов пяточной кости и развитие плоскостопия, что, как правило, наблюдается при ранней нагрузке поврежденной стопы. Снимают гипсовую повязку по прошествии 2—3 недель и назначают массаж, лечебную физкультуру и физиотерапию. Затем производят наложение гипсовой повязки с моделированием продольного свода стопы. При этом разрешают ходьбу с помощью костылей и рекомендуют дозированно нагружать ногу. Полная нагрузка с вкладкой-супинатором допускается через 3 месяца. Нужно сказать, что свежие переломы пяточной кости, за исключением изолированного отрыва пяточного бугра вследствие сокращения икроножной мышцы (бугор фиксируют винтом), оперативному лечению не подлежат. В более запущенных случаях, когда перелом пяточной кости сросся неправильно и ему сопутствует уплощение свода стопы, имеется варусная или вальгусная деформация пяточной кости с нарушением опорной функции стопы, показана корригирующая остеотомия пяточной кости с применением с целью коррекции деформации костного ауто- или аллоклина и металлического винта. При этом размеры костного клина рассчитываются заранее по рентгенограмме. В некоторых случаях при подобных операциях предварительно проводят z-образное рассечение пяточного сухожилия. В конце операции при необходимости его удлиняют. Причиной возникновения перелома ладьевидной кости можно назвать прямую травматическую силу — падение тяжелых предметов на стопу. В большинстве случаев переломы данного вида сочетаются с переломами кубовидной и клиновидной костей. Ладьевидная кость тем не менее может повреждаться и в результате непрямой травмы — вследствие насильственного подошвенного сгибания стопы, при котором ладьевидная кость сдавливается между головкой таранной кости и клиновидными костями. Тогда отмечается отрыв костного края тыльной поверхности ладьевидной кости или отрыв бугристости на нижнемедиальной поверхности ладьевидной кости. Кроме того, перелом ладьевидной кости нередко сопровождается вывихом фрагмента к тылу или к тылу и кнутри. При резком нескоординированном сокращении задней большеберцовой мышцы происходит отрыв бугристости ладьевидной кости в месте прикрепления упомянутой мышцы. Клиническая симптоматика. При осмотре стопы при переломе ладьевидной кости отмечают ограниченную припухлость и боль в области ладьевидной кости. При вывихе фрагмента к тылу в области припухлости прощупывается костный выступ. При этом ходьба затруднена, больной наступает только на пятку. Активная и пассивная пронация и супинация, абдукция и аддукция стопы, а также осевая нагрузка по оси I, II, III плюсневых костей вызывают боль в области ладьевидной кости. В случае изолированного отрыва бугристости ладьевидной кости имеются припухлость и боль, локализующаяся на нижнемедиальной поверхности ладьевидной кости. Окончательный диагноз и морфологию перелома уточняют при помощи рентгенологического исследования. Нужно отметить, что отрыв бугристости ладьевидной кости необходимо дифференцировать от врожденной наружной ладьевидной кости (os tibiale externum), которая появляется в результате отдельного ядра окостенения и не сливается с основной массой ладьевидной кости. В некоторых случаях эту дополнительную кость принимают за костный осколок. Чтобы точно поставить диагноз, в этой ситуации необходимо провести анализ рентгенограмм обеих стоп, так как добавочные кости бывают, как правило, на обеих ногах. Лечение перелома ладьевидной кости может быть как консервативным, так и оперативным. Консервативное лечение начинают с обеспечения адекватного обезболивания места перелома, для чего в область перелома вводится 20—30 мл 1%-ного раствора новокаина. При отрыве края или костной пластинки тыльной поверхности ладьевидной кости накладывают циркулярную гипсовую повязку на стопу и голень. При этом важно тщательно смоделировать продольный свод стопы. К повязке пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить. Срок фиксации гипсовой повязкой продолжается в течение 2—3 недель. Трудоспособность восстанавливается не раньше чем через 3—4 недели от момента начала лечения. При отрыве бугристости ладьевидной кости, к которой прикрепляется сухожилие задней большеберцовой мышцы, стопу и голень фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в положении приведения и пронации стопы на 5—6 недель. Если повязку не накладывать, то вследствие оседания и поворота внутрь таранной кости развивается тяжелое плоскостопие. Поэтому при наложении гипсовой повязки особое внимание уделяется моделированию продольного свода стопы. После снятия гипсовой повязки назначаются комплекс упражнений лечебной физкультуры, массаж и физиотерапия. Также рекомендуется постоянное ношение вкладки-супинатора. Трудоспособность восстанавливается после такой травмы только через 2—2,5 месяца. В случае переломовывиха ладьевидной кости также производят обезболивание 20—25 мл 1%-ного раствора новокаина и приступают к одномоментной репозиции фрагментов повреждения ладьевидной кости. Больной при этой манипуляции лежит на спине, коленный сустав на поврежденной ноге согнут. Нужно отметить, что вправить смещенную ладьевидную кость можно только после предварительного растяжения ее ложа, находящегося между суставной поверхностью головки таранной кости и задними суставными поверхностями клиновидных костей. Стопе придают положение подошвенного сгибания и вальгусной установки, а затем осуществляют пальцевое нажатие на сместившийся фрагмент. После сопоставления фрагментов в обязательном порядке стопе нужно придать среднефизиологическое положение и наложить циркулярную гипсовую повязку на срок 2,5—3 месяца. Затем обязателен курс лечебной гимнастики, массажа и физиотерапии (теплых ванн). Также очень важным моментом является последующее ношение вкладки-супинатора или специальной ортопедической обуви. Трудоспособность в этом случае восстанавливается не раньше чем через 3—4 месяца от начала лечения. Если сместившийся фрагмент ладьевидной кости консервативно вправить не удалось, целесообразно прибегнуть к оперативному лечению. Во время операции выполняют давление на ладьевидную кость и постепенно проводят наружное отклонение. Следует заметить, что вправить ладьевидную кость даже при хирургическом вмешательстве (при хорошем доступе к кости и общем наркозе) достаточно трудно. Для предупреждения повторного смещения через первую клиновидную кость и тыльный отломок ладьевидной кости в головку таранной кости дрелью проводят тонкую спицу. Конец спицы скусывают, рану зашивают послойно. Спицу и голень фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в положении небольшого подошвенного сгибания. Спицу удаляют через 6 недель после операции. Срок иммобилизации и дальнейшее лечение аналогичны описанному выше. Хирургическому лечению также подвергаются отрывные переломы бугристости ладьевидной кости. Во время операции в этом случае отломок с сухожилием задней большеберцовой мышцы подшивают на место шелком через надкостницу или трансоссально. Переломы кубовидной и клиновидных костей (fracturae ossis cuboideum et cuneiformia) Причиной травмирования кубовидной и клиновидных костей является механизм прямой травмы — падение тяжести на тыл стопы, сдавление стопы колесом и т.д. Различают изолированные переломы этих костей, а также переломы, сочетающиеся с переломами и вывихами костей предплюсны и плюсны. Следует тем не менее заметить, что значительного смещения фрагментов при переломе кубовидной и клиновидных костей обычно не происходит. Клиническая симптоматика. При переломе данного вида определяются ограниченная припухлость, боль при пальпации, давлении и движениях стопы. При переломе кубовидной кости боль локализуется больше снаружи, а при переломах клиновидных костей — внутри. Для перелома кубовидной кости характерна болезненность при осевой нагрузке IV—V плюсневых костей, а для переломов клиновидных костей — при осевой нагрузке I—III плюсневых костей. При подозрении на травму такого рода обязательно выполняется рентгенологическое исследование. На рентгенограмме перелом кубовидной и клиновидных костей следует отличать от сесамовидной кости, расположенной в сухожилии короткой малоберцовой мышцы, и добавочной (везалиевой) кости. Добавочные кости на рентгенограмме имеют ровные, незазубренные контуры, имеются и на другой стопе, как правило, не совпадают по локализации с припухлостью и болезненностью. |