Реферат Переломы костей стопы. Переломы нижних конечностей
 Скачать 1.11 Mb.
|
|
От прямого механизма чаще возникают поперечные переломы (удара по бедру бампером движущейся машины или другим предметом); винтообразные и косые переломы в свою очередь чаще возникают при непрямой спортивной травме (например, у лыжников и конькобежцев). В обоих случаях могут возникнуть крупно- и мелкооскольчатые переломы. Мелкооскольчатые переломы присущи травме, возникающей от наезда колесом автомобиля, трактора или если на бедро падает большой груз. В большинстве случаев имеют место переломы средней трети, а также на границе средней и верхней третей бедренной кости. Смещение фрагментов бывает различным в зависимости от уровня перелома и механизма возникновения травмы. Наиболее типичными механизмами травмы являются насильственное сгибание диафиза бедра, сдвиг, скручивание и комбинация этих видов воздействия. Достаточно часто можно наблюдать сочетание всех видов смещения фрагментов, особенно у взрослых (смещение по ширине, длине, оси и периферии). При переломах бедренной кости в верхней трети, в том числе и при подвертельных переломах, локализующихся чуть ниже малого вертела, центральный фрагмент под действием тяги ягодичных мышц (mm. gluteus medius et minimus) отводится кнаружи, под действием подвздошно-поясничной мышцы сгибается кпереди, а внутренняя запирательная и близнецовые мышцы ротируют его кнаружи. Периферический фрагмент смещается кнутри и кверху (действие приводящих, двуглавой и четырехглавой мышц). Наиболее типичной деформацией, развивающейся между фрагментами, является варусная позиция их с углом, открытым кнутри и кзади. Также эту типичную деформацию при переломах бедра в верхней трети называют деформацией типа галифе. Результатом ее является, как правило, укорочение конечности. Аналогично смещение фрагментов отмечается при переломах диафиза бедренной кости в средней трети, но выражено тем не менее это смещение в меньшей степени. Если же уровень перелома кости располагается дистальнее (на границе средней и нижней третей), проксимальный фрагмент под действием приводящих мышц приводится. Такое же смещение проксимального фрагмента наблюдается и при переломах бедренной кости в нижней трети, а также при надмыщелковых переломах. Дистальный же фрагмент под действием икроножной мышцы смещается кзади. Угол между смещенными фрагментами в этой ситуации оказывается открытым кпереди. В результате такого рода смещения возможно повреждение сосудов и нервов подколенной ямки. Достаточно часто имеется сдавление сместившимся дистальным фрагментом сосудисто-нервного пучка, что вызывает отек голени и стопы, похолодание и побледнение их и появление зон нарушения чувствительности кожи. Нередко в результате этого формируется сосудистая аневризма. Иногда при надмыщелковых переломах (при соответствующем механизме травмы) дистальный фрагмент смещается кпереди. В этих случаях на профильных рентгенограммах он оказывается согнутым в коленном суставе, а угол между фрагментами, как и при смещении дистального фрагмента бедра кзади, открыт также кпереди. Первая помощь при диафизарных переломах бедренной кости заключается в максимальном покое поврежденной конечности и обеспечении транспортной иммобилизации. С этой целью накладывают шину Дитерихса, лестничную шину Крамера или средства подручной иммобилизации. Во избежание развития шока во время транспортировки, больному обязательно вводят наркотические анальгетики (промедол, морфин), обезболивают также непосредственно место перелома. Как правило, переломы диафиза бедренной кости диагностируются без особых затруднений. Клиническая симптоматика. Признаками диафизарного перелома является возникновение резкой боли при относительном покое конечности сразу же после травмы, при этом нарушается функция конечности, появляется подвижность в необычном месте и наружная ротация дистального отдела конечности. Имеют место также припухлость, вызванная кровоизлиянием и отеком тканей в месте перелома, деформация конечности и ее укорочение от 5—6 до 10—12 см. Можно отметить также наличие крепитации (специально добиваться крепитации определенными манипуляциями не следует, так как это может привести к еще большему смещению фрагментов кости и дополнительному повреждению тканей и сосудисто-нервного пучка). Ногу больной поднять не может. Нагрузка по оси выпрямленной ноги вызывает отраженную болезненность в области перелома. Тогда же, когда повреждены элементы сосудисто-нервного пучка и периферические сосуды (в частности, a. dorsalis pedis), чувствительность стопы нарушается. Окончательно диагноз устанавливается после анализа рентгенограмм больного в двух проекция. Следует отметить, что рентгенологическое исследование выполняется без снятия временной иммобилизации. Лечебные мероприятия. Эффективность лечения, нужно сказать, во многом зависит от врачебной тактики и выбора метода лечения, что осуществляется строго индивидуально для каждого больного, с учетом характера перелома, возраста больного и наличия сопутствующей патологии внутренних органов (сердечно-сосудистой, дыхательной систем и т.д.). В ситуации, когда, помимо перелома бедренной кости, имеется и выраженная клиническая симптоматика развития травматического шока, в первую очередь проводят соответствующую противошоковую терапию (введение наркотических анальгетиков, сердечных средств, обезболивание области перелома инъекцией в гематому 50 мл 1%-ного раствора новокаина, переливание крови, кровезаменителей, противошоковой жидкости и т.д.). В дальнейшем по выведении больного из шокового состояния приступают к лечению диафизарных переломов бедренной кости, что у взрослых людей выполняется с помощью постоянного скелетного вытяжения или оперативным путем. В последние годы реже применяется одномоментная репозиция фрагментов в первые часы после травмы с фиксацией конечности кокситным цугаппаратом, с последующей фиксацией конечности кокситной гипсовой повязкой. Тем не менее, об этом методе нужно помнить, и в некоторых случаях его применение целесообразно. При лечении закрытых диафизарных переломов бедра, как правило, сочетают метод постоянного скелетного вытяжения с функциональным методом. Сначала, безусловно, проводится адекватное обезболивание места перелома (30—40 мл 1,5%-ного новокаина), анестетик вводится в гематому, а также в места введения спицы вплоть до надкостницы (вводят 15—25 мл 0,5%-ного раствора новокаина). Спицу в дальнейшем проводят над мыщелками бедренной кости или, если имеются ссадины или раны в упомянутой области, за бугристость большеберцовой кости. Следует отметить, что при использовании спицы ее вводить удобнее в направлении снаружи внутрь. Спицу вводят в кость, строго соблюдая правила асептики и антисептики. После выполнения данной манипуляции накладывается асептическая повязка. В дальнейшем спицу прикрепляют к скобе Киршнера или ЦИТО, к которой крепится шнур или прочная леска. Последнюю перебрасывают через специальные блоки и к концу ее подвешивают грузы. На голень накладывают клеевое вытяжение с грузом 2 кг, на стопу — поддерживающую петлю с грузом 1 кг. Все эти манипуляции стабилизируют периферическую часть конечности и предотвращают возможное дальнейшее ротационное смещение конечности (дистального фрагмента бедренной кости). Конечности придают среднефизиологическое положение — легкое сгибание в тазобедренном и коленном суставах (до угла в 150—165°), периферический отдел конечности устанавливают по оси центрального фрагмента. Важным моментом является то, что чем короче центральный фрагмент, тем больше должно быть отведение конечности и сгибание ее в тазобедренном суставе. Кроме того, чем дистальнее расположена плоскость перелома в нижней трети бедренной кости, тем угол сгибания в коленном суставе должен быть большим, вплоть до прямого или острого угла (135—130°). С этой целью в щите кровати для стопы и голени делают специальное отверстие или конечность укладывают на клиновидную ортопедическую подушку. В результате этого можно достичь наиболее полного расслабления икроножной мышцы и введения смещенного кзади дистального фрагмента бедра. Для еще более полного расслабления икроножной мышцы стопе придают положение максимальной подошвенной флексии. Пострадавших с такими низкими переломами бедренной кости можно лечить и методом постоянного скелетного вытяжения в положении лежа на животе на ортопедической кровати, согнув конечность в коленном суставе под острым углом. Стопу и голень в этом положении поддерживают клеевым вытяжением, наложенным на голень, и манжеткой — стопкой, фиксирующей стопу. Лечение больного производится в положении лежа на спине, при этом конечность укладывают или на ортопедическую твердую подушку, или на шину Беллера, или на функциональные шины Чаклина, Богданова, Шулутко, с помощью которых можно менять угол сгибания в коленном и тазобедренном суставах. Для предотвращения сползания больного под действием грузов скелетного вытяжения ножной конец кровати приподнимают, а под здоровую стопу для опоры помещают фанерный ящик размером 35 х 25 х 15 см. В первые 3 дня по оси бедра постепенно наращиваемым грузом 8—12 кг (величину груза варьируют в зависимости от возраста больного, степени развитости мускулатуры, характера смещения фрагментов, вида перелома и т.д.) устраняют смещение отломков по длине. Следует отметить, что правильная укладка ноги и система дополнительных вправляющих петель, а иногда и дополнительная ручная репозиция позволяют ликвидировать и другие имеющиеся смещения отломков кости в области перелома. В свою очередь во избежание провисания бедра и вторичного смещения фрагментов при укладывании ноги пострадавшего на ортопедическую подушку применяют широкую фланелевую подвешивающую петлю на бедро грузом 2 кг. Дальше, уже после сопоставления фрагментов, что уставливается по клиническим данным (по сравнительному измерению длины обоих бедер, пальпации места перелома и т.д.) и рентгенологическому исследованию, груз на скелетной тяге, чтобы предотвратить перерастяжение, уменьшают до 6—7 кг. А также с первых дней лечения назначают функциональную терапию: движения стопой, пальцами, сокращение четырехглавой мышцы бедра (игру надколенником) и т.д. Через 1—1,5 месяца после консолидации фрагментов, что определяется клинически (по отсутствию их подвижности, возможности больным поднять ногу и т.д.) и рентгенологически (видна формирующаяся мозоль), скелетное вытяжение на бедре заменяют клеевым с грузом 2 кг. Ходить больному с костылями разрешают через 2,5—3 месяца, назначают массаж, лечебную физкультуру и физиотерапию. Восстановление трудоспособности отмечается через 5—7 месяцев. Правильное применение метода постоянного скелетного вытяжения при соответствующих показаниях, как правило, дает хорошие результаты. В случае, когда методом постоянного скелетного вытяжения фрагменты вправить и удержать не удалось, прибегают к открытому их сопоставлению. Лечение поперечных, двойных переломов бедренной кости Поперечные, двойные переломы бедренной кости, фрагменты которых трудно репонируются как одномоментно, так и методом постоянного скелетного вытяжения, переломы с интерпозицией мягких тканей, открытые переломы и переломы с повреждением сосудисто-нервного пучка подлежат оперативному лечению. В настоящее время широкое распространение получил метод интрамедуллярного (внутрикостно–мозгового) остеосинтеза фрагментов бедренной кости металлическими гвоздями ЦИТО, Дуброва, Богданова, Кюнчера, металлическими фиксаторами Новикова, Климова, Крупко, различными конструкциями системы АО и т.д. В то же время широкое применение при диафизарных переломах бедренной кости находит метод открытого сопоставления фрагментов диафиза бедренной кости. Через разрез по наружной поверхности бедра фрагменты фиксируют металлическим стержнем, который вводят из области большого вертела или ретроградно — из области перелома. Стержень подбирают по рентгенограммам поврежденного и здорового бедра в соответствии с шириной костно-мозговой полости в средней части диафиза и длиной всей бедренной кости. Нужно сказать, что слишком толстый стержень достаточно трудно вводить в костно-мозговые полости фрагментов, что может привести к раскалыванию последних, а очень узкий в свою очередь не обеспечивает их прочной фиксации. Весь процесс остеосинтеза выполняется под наркозом. При косых и винтообразных переломах диафиза бедренной кости следует отметить, что дополнительно часто применяют круговые проволочные швы, которые улучшают адаптацию плоскостей излома. При низких и высоких метафизарных переломах, где костно-мозговая полость сильно расширена, для остеосинтеза используются другие виды металлических конструкций (фиксаторы, балки и т.д.). В ситуации диафизарного перелома бедренной кости врачу важно правильно определить хирургическую тактику и последовательность оперативных вмешательств — остеосинтеза и наложения в показанных случаях сосудистого шва на поврежденные магистральные сосуды. Сосудистый шов при этом лучше накладывать после сопоставления и фиксации фрагментов, а на сосуд временно накладывают сосудистые зажимы. Новые тенденции в лечении переломов бедренной кости Можно отметить некоторые достаточно новые тенденции в лечении переломов бедренной кости в верхней трети и подвертельных переломов, при которых обычные стержни не обеспечивают достаточной прочной фиксации фрагментов из-за расширения в этой части костно-мозговой полости. Поэтому применяют с достаточно хорошим эффектом более новые разработки, такие как гвоздь-штопор Сиваша, компрессирующий гвоздь — винт Крупко, гвоздь с анкерным устройством Фишкина, гвоздь с чекой Моськина и т.д. В свою очередь в ситуации, когда имеет место надмыщелковый перелом бедренной кости, с упехом применяются и эластические стержни Богданова. Изгибая, их вводят по одному с боковых отделов каждого мыщелка, выводят концы в области перелома, в результате сопоставляют фрагменты открытым способом и продвигают оба стержня в костно-мозговую полость проксимального фрагмента. В костно-мозговой полости эти изогнутые стержни занимают поперечное положение, что создает необходимую фиксацию фрагментов бедренной кости. В случае же применения металлосинтеза необходимо помнить, что с целью скрепления фрагментов кости обязательно накладывают кокситную гипсовую повязку. При лечении диафизарных переломов бедра также достаточно широко распространен метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза с помощью внешних аппаратов Илизарова, Гудушаури, Ткаченко, Калнберза, Демьянова, Волкова—Оганесяна и др. Что же касается открытых огнестрельных переломов диафиза бедренной кости, то в этой ситуации перед остеосинтезом фрагментов обязательно производят раннюю хирургическую обработку раны с тщательным иссечением всех загрязненных и нежизнеспособных тканей. При этом рану и концы фрагментов обильно промывают раствором фурацилина (1:500, 1:1000) и экономно скусывают последние. Мелкие, свободно лежащие костные осколки подлежат удалению. Крупные же отломки, соединенные с надкостницей и жизнеспособными мышечными пучками, тщательно промывают растворами антисептиков и оставляют в ране на своих местах. Следует отметить, что именно квалифицированно проведенная ранняя хирургическая обработка открытой костно-мышечной раны бедра является наилучшим способом профилактики раневой инфекции и дальнейших очень серьезных осложнений. Применение этой обработки в сочетании с антибактериальной терапией позволяет в большинстве случаев перевести открытый перелом бедренной кости в закрытый. В дальнейшем уже проводится остеосинтез фрагментов одним из упомянутых выше фиксаторов (чаще в этой ситуации применяют металлические стержни). Затем на конечность накладывается гипсовая повязка, ходьба с помощью костылей разрешается не раньше чем через 3 месяца с момента начала лечения. Восстановление трудоспособности отмечается спустя 4—6 месяцев. Удаляют металлические фиксаторы только после консолидации перелома. В ситуации, когда имеется замедленная консолидация или образование ложного сустава, применяют компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова или проводят оперативное лечение — внутрикостно-мозговой остеосинтез с применением аутопластики. Были отмечены достаточно хорошие результаты при помещении костных аутотрансплантатов длинной 4—5 см и толщиной 3—4 мм, взятых в виде стружки во всю толщу крыла подвздошной кости. Помещают же эти трансплантаты вокруг фрагментов на уровне переломов, ориентируя их вдоль длинной оси бедра. Концы костных фрагментов для лучшего проявления процессов регенерации костной ткани обрабатывают долотом, делая на них насечки по типу еловой шишки. Оперативному лечению также подвергаются неправильно сросшиеся диафизарные переломы бедренной кости с нарушением функции нижней конечности. Операция в этом случае заключается в разъединении фрагментов, вскрытии костно-мозговой полости фрагментов, после чего проводится остеосинтез металлическим стержнем. В случае необходимости остеосинтез проводят с аутопластикой. После операции накладывают кокситную гипсовую повязку на 2,5—3 месяца или аппарат Илизарова для чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. В дальнейшем в обязательном порядке применяются лечебная физкультура, массаж и физиотерапевтические процедуры (в первую очередь тепловые). Переломы дистального конца бедренной кости (fracture ossis femoris regi distalis) Переломы дистального конца бедренной кости встречаются относительно редко. Они относятся к внутрисуставным переломам и возникают вследствие прямого (удара, падения на согнутое колено) и непрямого (падения с высоты на выпрямленную ногу и т.д.) механизма травмы. Действующая сила, вызывающая эти переломы, обычно направлена вдоль длинной оси бедренной кости при отклонении голени кнаружи или внутри. Различают переломы одного из мыщелков или переломы обоих мыщелков бедренной кости (межмыщелковые переломы). В последнем случае линия перелома может иметь Y-, У- или Т-образную форму. Изолированные переломы мыщелков возникают обычно при резком отклонении голени кнутри (перелом внутреннего мыщелка). Переломы сразу обоих мыщелков могут возникнуть вследствие падения с большой высоты на выпрямленную ногу. |