Реферат Переломы костей стопы. Переломы нижних конечностей
 Скачать 1.11 Mb.
|
|
В случае закрытых несвежих и застарелых поперечных, косых, винтообразных и некоторых оскольчатых переломах диафиза большеберцовой кости, когда одномоментно или методом постоянного скелетного вытяжения вправить фрагменты не представляется возможным, применяют методику открытого сопоставления фрагментов большеберцовой кости с помощью двух фигурных погружных аутотрансплантатов. Смысл оперативного пособия в данной ситуации заключается в необходимости выкраивания в проксимальном фрагменте большеберцовой кости двух фигурных трансплантатов прямоугольной и клиновидной формы. Первый проводят по костно-мозговой полости к области перелома, а после сопоставления фрагментов перелома трансплантат проводят дальше и фиксируют им фрагменты. После этого клиновидный трансплантат через отверстие, оставшееся после взятия трансплантатов, плотно заколачивают в костно-мозговые полости фрагментов между прямоугольным трансплантатом и стенкой костно-мозговой полости. В этом случае создается прочная фиксация фрагментов. По окончании операции конечность в обязательном порядке фиксируется гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети бедра на срок 2,5—3 месяца. По истечении намеченного срока гипсовую повязку снимают, производят контрольный рентгеновский снимок и в зависимости от выраженности регенеративных процессов гипсовую повязку могут накладывать еще на 1,5—2 месяца. Трудоспособность восстанавливается полностью через 5—5,5 месяца. Следует отметить, что многолетний опыт применения данного вида операций показывает очень хорошие результаты этого метода лечения. Специальные лечебные мероприятия При диафизарных переломах малоберцовой кости, как правило, специальных лечебных мероприятий не проводят, так как они не сопровождаются значительными функциональными растройствами. Исключение может составить только перелом головки и шейки малоберцовой кости, при котором может быть поврежден малоберцовый нерв. В этой ситуации, если не отмечается динамика восстановления функции нерва, целесообразно провести оперативное вмешательство и ревизию нерва. При диафизарных переломах малоберцовой кости в свою очередь (даже со смещением фрагментов) нужно наложить U-образную гипсовую повязку или повязку типа Дельбе (лонгетно–кольцевую без стремени и без фиксации стопы) на срок 4 недели, предварительно выполнив обезболивание области перелома. Нужно, однако, отметить, что такие переломы обычно хорошо срастаются и без сопоставления фрагментов. Поэтому возможно лечение таких переломов и хорошо наложенным тугим бинтованием широким марлевым бинтом без кромки. Трудоспособность при изолированных диафизарных переломах малоберцовой кости обычно восстанавливается через 1—1,5 месяца. В свою очередь в случае изолированного перелома большеберцовой кости в нижней и средней трети без смещения или с незначительным смещением, не требующим репозиции, осуществляют обезболивание и фиксацию голени U-образной гипсовой повязкой, а при переломах в верхней трети — циркулярной гипсовой повязкой со стопой до верхней трети бедра. Можно отметить, что значительные трудности в лечении вызывают изолированные переломы большеберцовой кости со значительным смещением фрагментов, особенно поперечные, косопоперечные и винтообразные переломы. Связано это с тем, что малоберцовая кость ограничивает свободу действия врача, из-за этого фрагменты сопоставляются плохо и нередко в связи с этим развивается ложный сустав. В этих случаях после удачного сопоставления фрагментов и наложения гипсовой фиксирующей повязки в обязательном порядке выполняется контрольное рентгенологическое исследование в двух проекциях. Неотложная помощь. Иммобилизация конечности с захватом двух смежных суставов (коленного и голеностопного) шиной Крамера. Шины накладываются с наружной и внутренней сторон конечности; реже одной шиной Крамера, которая накладывается по задней поверхности конечности. При значительных смещениях костей голени рекомендуется накладывать шины Дитерихса, т. к. имеется возможность произвести транспортное втяжение. Транспортировка лежа на носилках. Переломы лодыжек, переломо-вывихи в голеностопном суставе Переломы лодыжек являются одними из самых часто встречающихся травматических повреждений голени. По отношению ко всем переломам голени данные переломы составляют 40—60%. Механизм возникновения перелома лодыжек различен. Чаще всего это непрямой механизм травмы: подворачивание стопы кнаружи или кнутри, избыточная подошвенная или тыльная флексия стопы, ротация ее и различные сочетания упомянутых механизмов травмы. При изолированных переломах лодыжек различают пронационный (подворачивание стопы кнаружи) и супинационный (подворачивание стопы внутрь) механизм травмы. Медиальная лодыжка, к примеру, чаще ломается при резкой супинации стопы, а латеральная — при ее пронации. В свою очередь резкая тыльная флексия стопы приводит к отколу переднего отдела суставной поверхности большеберцовой кости, а подошвенная — к отколу заднего края. Сочетание перечисленных механизмов травмы приводит к сложным переломам дистальных концов большеберцовой и малоберцовой костей, а также к переломовывиху голеностопного сустава. Различают: изолированные переломы латеральной или медиальной лодыжки, обеих лодыжек в сочетании с краевым переломом заднего или переднего края большеберцовой кости (перелом Десто) и перелом медиальной лодыжки с переломом малоберцовой кости на 6—7 см выше верхушки латеральной лодыжки (перелом Дюпюитрена). Нужно сказать, что изолированный перелом латеральной лодыжки в клинической практике можно наблюдать чаще, чем перелом медиальной лодыжки. Происходят эти переломы в большинстве случаев в результате непрямой травмы — подвертывания стопы внутрь или наружу. Нередко данные переломы сочетаются с разрывом связок межберцового синдесмоза, вследствие чего наступает смещение стопы кнаружи и расширение вилки голеностопного сустава. Облегчает диагностику дополнительных повреждений связочного аппарата при переломе лодыжек характерная клиническая симптоматика: припухлость, кровоизлияние, локальная болезненность по линии перелома лодыжки и в области дельтовидной связки, которая, как правило, также повреждается, ограничение подвижности в голеностопном суставе. Наличие смещения фрагментов перелома лодыжек и подвывиха стопы определяют клинически и после анализа рентгеновских снимков. Как уже отмечалось, изолированные переломы медиальной лодыжки встречаются намного реже и возникают они в результате подворачивания стопы внутрь с одновременной тыльной флексией. Переломы одной лодыжки, особенно со смещением, достаточно трудно диагностируются и иногда принимаются за разрывы связочного аппарата. Переломы двух лодыжек одновременно — более частое явление. Они, как и однолодыжечные переломы, делятся на супинационные (аддукционные) и пронационные (абдукционные). Супинационные переломы лодыжек возникают в результате внезапного подвертывания стопы внутрь при продолжающейся нагрузке всей тяжестью тела, в результате чего резко напрягаются наружные связки, которые и отламывают латеральную лодыжку. Таранная же кость, упираясь во внутреннюю лодыжку, ломает ее на уровне щели голеностопного сустава. Следует отметить, что при этом виде перелома значительных смещений и деформаций не отмечается. Тем не менее нередко эти супинационные (аддукционные) переломы сопровождаются подвывихом таранной кости и, следовательно, всей стопы внутрь (перелом Мальгеня). При этом несильно выражена деформация области перелома и всей конечности. Пронационные переломы возникают в результате резкого поворачивания стопы наружу. Пронационный механизм травмы приводит к резкому напряжению дельтовидной связки и задней большеберцово-таранной части медиальной связки и перелому внутренней лодыжки. В результате такого рода изменений происходит увеличение пронации стопы, таранная кость еще больше отклоняется кнаружи, оттесняет кнаружи латеральную лодыжку, вследствие чего рвутся связки межберцового синдесмоза, а затем ломается малая берцовая кость. При этом линия перелома проходится на 6—7 см выше конца латеральной лодыжки (перелом Дюпюитрена). Пронационные (абдукционные) переломы голеностопного сустава иногда сопровождаются не только переломами лодыжек и разрывом межберцового синдесмоза, но и ротационным смещением таранной кости (перелом Мезоннева). Морфологию данного вида перелома необходимо учитывать при устранении подвывиха таранной кости и сопоставлении фрагментов лодыжек. В ситуации, когда к пронационному механизму травмы присоединяется тыльное сгибание стопы, под действием возникающего давления таранной кости на большую берцовую кость ломается ее передний дистальный край. Если же присоединяется подошвенное сгибание стопы, то по тем же причинам ломается задний дистальный край большеберцовой кости (перелом Десто). Стопа при этом соответственно смещается кпереди и в краниальном направлении или кзади и в краниальном направлении, чему способствует разрыв связок и капсулы сустава. В результате развивается подвывих или вывих стопы. По клинической картине пронационные переломы лодыжек имеют ряд характерных признаков. Вследствие смещения таранной кости кнаружи развивается подвывих стопы и вальгусная ее деформация (pes valgus). В результате разрыва вилки голеностопного сустава (разрыва межберцового синдесмоза, встречающегося и в изолированном виде) происходит расширение надлодыжечной области. Клиническая симптоматика. Клиническими признаками перелома лодыжек является появление в месте перелома гематомы, отека голеностопного сустава. Также отмечается резкая локальная болезненность при пальпации соответственно линии перелома. Уточнить морфологию перелома, характер смещения фрагментов и местоположение таранной кости помогает рентгенологическое исследование. Лечебные мероприятия. При изолированных и двулодыжечных переломах без смещения проводят местное обезболивание перелома введением в гематому анестетика (10—15 мл 1%-ного раствора новокаина), в дальнейшем обеспечивается фиксация стопы и голени U-образной повязкой Волковича с кольцами в течение 4—6 недель. При двулодыжечном супинационном переломе проводят точечную репозицию, предварительно выполнив местное обезболивание. Стопе при подтягивании по оси голени и осуществлении противотяги придают варусное положение, которое способствует натяжению мощного сумочно-связочного аппарата (lig. talofibulare anterior et posterior, lig. calcaneo fibulare) и притяжению латеральной лодыжки к большеберцовой кости. Медиальная лодыжка при этом под давлением таранной кости смещается кнутри и становится на свое место. В дальнейшем стопу и голень фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев стопы до колена. Основной целью фиксации в этом случае служит необходимость удержания стопы во вправленном положении как в момент наложения гипсовой повязки, так и на протяжении всего периода фиксации этой повязкой стопы и голени. Определяют, насколько качественно выполнены фиксация перелома и сопоставление фрагментов перелома лодыжек, контрольным рентгеновским исследованием, выполненным в двух проекциях. Через 2,5—3 недели гипсовую повязку необходимо сменить. В дальнейшем стопе придают уже обычное положение и накладывают гипсовую повязку еще на 1—1,5 месяца. При наличии пронационных переломов лодыжек с подвывихом стопы кнаружи, повреждением дистального заднего края большеберцовой кости (задний перелом Десто) и подвывихом стопы кзади (так называемые трехлодыжечные переломы) необходимо произвести вправление фрагментов перелома противотягой и тягой по оси голени, после чего накладывается фиксация нижнего отдела голени и смещение стопы кнутри и кпереди. Такого положения достигают равномерным надавливанием рукой на пяточную область в направлении сзади наперед. При сопоставлении фрагментов при трехлодыжечных переломах голеностопного сустава вначале проводят вправление отколовшегося переднего или заднего фрагмента дистального конца большеберцовой кости. Затем, манипулируя стопой и не ослабляя приданного стопе положения тыльной или подошвенной флексии, сопоставляют лодыжки, т.е. придают соответствующие положения пронации или супинации. В дальнейшем осуществляется фиксация места перелома циркулярной гипсовой повязкой. В том случае, если имеется расхождение межберцового синдесмоза при наложении гипсовой повязки, сдавливают вилку голеностопного сустава. Для этого применяют бимануальное сдавление межберцового синдесмоза, аппараты Свердлова, Беллера или пневматическое приспособление для устранения межберцового диастаза Каплана. Нужно отметить, что вручную коррекцию упомянутой деформации проводить достаточно трудно, так как стопу и вилку голеностопного сустава необходимо прочно удерживать во вправленном положении вплоть до затвердения гипсовой повязки. Снимать циркулярную гипсовую повязку можно через 2—2,5 месяца с момента наложения. После этого выполняются комплекс лечебной физкультуры, массаж и физиотерапия (теплые ванны). Больному нужно рекомендовать приобрести ортопедические вкладки-супинаторы для предотвращения развития посттравматического плоскостопия и вальгусной деформации стопы, что особенно часто бывает при пронационных переломах. Восстановление трудоспособности при переломе наружной лодыжки происходит через 2 месяца, при повреждении внутренней лодыжки — через 2,5 месяца, а при повреждении обеих лодыжек голени — через 3—3,5 месяца. Наиболее длительно восстанавливается трудоспособность при трехлодыжечных переломах — в течение 3,5—4 месяцев. Переломы костей стопы (fracture ossis pedis) К переломам костей стопы относятся переломы таранной, пяточной, ладьевидной, кубовидной, клиновидных, плюсневых костей и фаланг пальцев. Переломы таранной кости (fracturae ossis tali) Нужно отметить, что переломы таранной кости встречаются относительно редко и относятся к группе тяжелых переломов. Наиболее часто ломается шейка таранной кости, затем идут переломы тела (блока) таранной кости и наиболее редко встречаются переломы заднего отростка таранной кости. Возникают данные переломы таранной кости от воздействия непрямого механизма травмы — при падении с высоты и опоре на пятки или в результате чрезмерного сгибания стопы в тыльном или подошвенном направлении. В первом случае имеет место возникновение компрессионного перелома тела таранной кости, во втором — перелом шейки, который может осложниться вывихом тела таранной кости кзади. Перелом заднего отростка таранной кости чаще всего происходит в результате подошвенной флексии стопы. Если таранная кость под воздействием вышеописанных сил все же не ломается, давление тяжести тела через кости голени и таранную кость передаются на соседние кости стопы — ладьевидную, пяточную, клиновидные и первые три плюсневые кости, тогда может повреждаться каждая из упомянутых костей. Диагностировать перелом таранной кости достаточно трудно, так как симптомы этого повреждения (гемартроз, местная болезненность, ограничение функции стопы и голеностопного сустава, сглаженность контуров голеностопного сустава, невозможность нагружать стопу и т.д.) имеют много общего с признаками других повреждений голеностопного сустава — с переломами лодыжек, дистальнего переднего или дистального заднего края большеберцовой кости и т.д. Поэтому эти повреждения нередко не диагностируются врачами, трактуются как ушибы, растяжения (разрывы) связок голеностопного сустава, переломы лодыжек и др. Диагностически важным в этой ситуации является тщательное клиническое обследование. Благодаря этому в ряде случаев удается выявить симптомы, свойственные повреждению именно таранной кости: кровоизлияние и отечность больше выражены с внутренней стороны голеностопного сустава, нередко они распространяются и на нижнюю треть голени. При переломах шейки таранной кости стопа располагается в положении подошвенного сгибания и незначительного вальгуса. Также при данном виде перелома (при переломе шейки таранной кости) болезненность при пальпации локализуется в переднем отделе голеностопного сустава, а при наличии перелома заднего отростка таранной кости — сзади по обе стороны от пяточного сухожилия. Можно отметить также при переломе шейки или блока таранной кости наличие болезненности в области щели голеностопного сустава при поколачивании по пятке, прощупывании тела таранной кости спереди или сбоку (кнаружи или кнутри) от пяточного сухожилия при вывихе его кзади. В результате вывиха тела таранной кости кзади стопа находится в положении подошвенного сгибания вследствие натяжения пяточного сухожилия над сместившимся фрагментом. При этом кожа над пяточным сухожилием натянутая и бледная вследствие недостаточного ее кровоснабжения. Это объясняется натяжением длинного сгибателя большого пальца сместившимся фрагментом блока таранной кости кзади и кнутри, благодаря чему сухожилие сгибателя первого пальца относительно укорачивается. Болевое ощущение вызывается давлением сухожилия через опору таранной части на поврежденную таранную кость. Нужно сказать, что этот симптом считается патогномоничным для повреждения таранной кости. Окончательный диагноз перелома таранной кости ставится после тщательного рентгенологического обследования больного. При этом нельзя забывать о том, что за перелом заднего отростка таранной кости на профильных рентгеновских снимках легко можно принять часто встречающуюся в этом месте добавочную сесамовидную косточку треугольной формы — os trigonum (s. talus accessorium). Сесамовидная косточка располагается позади таранной кости и представляет собой задний отросток таранной кости (processus posterior tali), не слившийся в свое время с остальной частью таранной кости. Края таранной кости при этом на боковых снимках всегда выглядят ровными, с плавным переходом от одной грани к другой. В тех же случаях, когда есть фрагмент заднего отростка таранной кости, при переломе один из краев кости является зазубренным. В сомнительных случаях целесообразно анализировать сравнительные снимки обеих конечностей (поврежденной и здоровой) в боковой проекции. |