Реферат Переломы костей стопы. Переломы нижних конечностей
 Скачать 1.11 Mb.
|
|
В ситуации, когда имеется изолированный перелом одного из мыщелков большеберцовой кости со смещением ее в дистальном направлении, проводят пункцию сустава, как обычно, производят удаление имеющейся в нем крови и вводят в его полость новокаин, после чего производят одномоментную репозицию смещенного мыщелка большеберцовой кости. Выполняют данную манипуляцию следующим образом: поврежденную ногу врач выпрямляет в коленном суставе, при этом ассистент обхватывает коленный сустав обеими руками, прочно фиксируя его, а врач захватывает голень на уровне голеностопного сустава и отклоняет ее в сторону, противоположную сломанному мыщелку. Этими действиями врач корригирует деформацию (genu valgum или genu varum), благодаря чему поврежденный мыщелок большеберцовой кости подтягивается коллатеральной связкой коленного сустава и становится на место. Данная методика вправления, отличающаяся энергичными действиями со стороны врача и его ассистента, наиболее часто применяется при вколоченных (просевших) переломах одного из мыщелков большеберцовой кости, когда необходимо приложить усилия, направленные на расколачивание области перелома (разъединение фрагментов) и подтягивание на коллатеральной связке поврежденного мыщелка до уровня нормального ее положения. В дальнейшем конечность обязательно фиксируется циркулярной гипсовой повязкой со стопой до паховой складки в течение 5 недель. Если поврежденный и сместившийся мыщелок находится в положении как бы отклонившегося клина и относительно мобилен (не сколочена с большеберцовой костью), применяют постоянное скелетное вытяжение за лодыжку или пяточную кость грузом от 3 до 5 кг. На бедро в свою очередь накладывают клеевые тяги с грузом 2 кг. В результате конечности придают положение разгибания в коленном суставе. Обязательными компонентами при этом методе лечения являются боковые вправляющие петли. При переломе внутреннего мыщелка одну петлю (фиксирующую) накладывают на коленный сустав или мыщелок бедренной кости непосредственно над суставной щелью с боковой тягой 2 кг в направлении снаружи кнутри. Вторую петлю (вправляющую) накладывают над лодыжкой с боковой тягой в направлении изнутри кнаружи также с грузом 2 кг. Такая система вытяжения в результате постепенно исправляет деформацию genu valgum. Применением такого метода обеспечивается более плотное подведение к мыщелку плоскостей излома большеберцовой кости. Контроль качества сопоставления отломков кости В случае, когда есть необходимость контроля качества сопоставления отломков кости, можно выполнить рентгенологическое исследование, при этом поверхности излома сближают путем надавливания на отколовшийся мыщелок. После выполнения местной анестезии врач сжимает верхний отдел большеберцовой кости руками и достигает нужной коррекции. Аналогичную систему вытяжения накладывают и при переломе наружного мыщелка со смещением, с той лишь разницей, что тягам вправляющей и фиксирующей петель придают противоположное направление. Применение функциональной терапии возможно уже после исчезновения боли на 2—3-й день. Движения в коленном суставе больной производит активно и пассивно, используя мышечную силу своих рук. Для этого также применяют подвешивающую петлю на бедро и тягу через блок к рукам пострадавшего. Движения в сочетании с вытяжением и системой вправляющих петель улучшают сопоставление фрагментов и способствуют восстановлению конгруэнтности суставных поверхностей. Вытяжение скелетное можно снимать через 5 недель. После этого больному разрешают ходить с помощью костылей, слегка нагружая больную ногу, также назначаются массаж, лечебная физкультура и физиотерапия (тепловые процедуры). Полная нагрузка допускается через 4 месяца. В ситуации, когда имеют место переломы одного или обоих мыщелков со значительным смещением, прибегают к скелетному вытяжению за лодыжку или пяточную кость с грузами 5—8 кг. После устранения смещения по длине необходимо устранить смещение по ширине путем сжатия мыщелка большеберцовой кости руками или аппаратом Новаченко. А уже через 4 недели после этого скелетное вытяжение можно заменить клеевым, которое снимают через 2 недели. После снятия вытяжения больным разрешают ходить с помощью костылей, назначается курс массажа, лечебной физкультуры и физиотерапии (тепловые процедуры). Полная ранняя нагрузка поврежденной конечности в это время еще недопустима. Восстановление трудоспособности происходит не раньше чем через 5—6 месяцев от начала лечения. Применение закрытого компрессионного остеосинтеза переломов мыщелков Следует отметить, что в последние годы достаточно широко начали применять закрытый компрессионный остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости. Как правило, данный метод применяют при изолированных нераздробленных переломах одного из мыщелков большеберцовой кости или при Т-образных переломах обоих мыщелков без значительного смещения фрагментов. Благодаря данному методу: мыщелок или мыщелки плотно сближаются при помощи двух тонких встречных спиц, имеющих упорные площадки — петлеобразное или булавовидное расширение на расстоянии 5—10 см от тупого конца спицы. С помощью электрической дрели спицы вводят во взаимно противоположных направлениях во фронтальной плоскости, на расстоянии 2 см друг от друга. Одну спицу при этом вводят дистально, вторую — над ней, проксимально. Обе спицы должны располагаться перпендикулярно по отношению к продольной оси большеберцовой кости и находиться строго во фронтальной плоскости. Заостренные концы спиц закрепляют и натягивают гаечным ключом в дуге Киршнера, имеющей растягивающее винтовое приспособление. С помощью этого приспособления (вращения его) спицы можно натянуть еще больше. При этом упорные площадки обеих спиц упираются в костную ткань мыщелков, предварительно минуя небольшие кожные разрезы, произведенные заблаговременно скальпелем. Таким образом, натягивая спицы во взаимно противоположном направлении, сближают плоскости перелома и прочно их фиксируют. В дальнейшем места входа и выхода спиц в свою очередь заклеивают стерильными салфетками, а конечность фиксируют задней гипсовой шиной. Удалять спицы можно спустя 5—6 недель, после чего начинают разработку движений в коленном суставе. В тех случаях, когда фрагменты вправить не удалось, прибегают к оперативному их вправлению — открытому сопоставлению мыщелков и их дальнейшей фиксации костными аллоштифтами или металлическими болтами и винтами, а также экстракортикальными пластинками с винтами. Весь процесс оперативного лечения проводится под внутрикостным или общим обезболиванием (что предпочтительнее). В случае сильной компрессии мыщелка и невозможности вправления и конгруэнтности суставных поверхностей прибегают к оперативному лечению — пластическому приподнятию мыщелка по методу Ситенко. Для выполнения операции необходимо изучить рентгенограммы (определить точное расположение сместившегося мыщелка и степень наклона ее суставной поверхности).Во время операции производят неполную остеотомию мыщелка, а мыщелок вместе с суставной поверхностью приподнимают до уровня суставной поверхности неповрежденного мыщелка противоположной большеберцовой кости, а образовавшийся костный дефект заполняют костным клином из ауто- или аллокости, предварительно заготовленным и рассчитанным по рентгенограмме. После операции накладывают циркулярную гипсовую повязку со стопой до верхней трети бедра сроком на месяц. Все дальнейшее лечение в свою очередь такое же, как при использовании других вышеописанных методов лечения. Переломы головки малоберцовой кости (fracturae capitis fibulae) Происходят изолированные переломы головки (и шейки) малоберцовой кости, как правило, в результате прямой травмы и могут осложняться повреждением малоберцового нерва. Клиническая симптоматика. В области перелома головки малоберцовой кости отмечается припухлость, а также выражена болезненность при пальпации. В случае повреждения малоберцового нерва больной отмечает нарушение чувствительности по наружной поверхности голени и стопы. При полном же перерыве малоберцового нерва стопа полностью отвисает, тыльное сгибание ее невозможно. При ходьбе больной также отмечает болезненность в области головки малоберцовой кости. Окончательно диагноз устанавливается по результатам анализа рентгенограмм. Лечебные мероприятия. При неосложненных переломах головки и шейки малоберцовой кости ногу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра на срок 2—3 недели. В случае повреждения малоберцового нерва необходимо дополнительно проводить лечение прозерином, дибазолом, тиамином бромида, цианакобламином (витамины группы В), что значительно улучшает репаративные процессы в поврежденном нерве. После снятия фиксации больному назначается комплекс лечебной физкультуры, массаж и физиотерапия. При полном разрыве малоберцового нерва производят неврорафию (сшивание нерва), после чего голень и бедро фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра на 5—6 недель, а затем уже выполняется весь комплекс восстановительного консервативного лечения. В ситуации, когда имеет место стойкое отвисание стопы, указывающее на повреждение малоберцового нерва, проводят оперативное лечение — пересадку мышц, фиксирующую стопу в функционально выгодном положении, подтаранный артродез голеностопного сустава. Важным моментом в послеоперационном восстановлении является то, что после операции по восстановлению целости малоберцого нерва и устранения его повреждения во время перелома желательно носить в дальнейшем ортопедическую обувь с высокими берцами и высокой шнуровкой, удерживающей стопу в правильном положении. Диафизарные переломы костей голени (fracturae ossis cruralis diaphysis) Переломы диафизов костей голени в среднем составляют около 30,5% всех переломов костей. По отношению ко всем возможным переломам костей скелета они занимают от 10 до 17% случаев. Данного вида переломы могут быть как закрытыми, так и открытыми. Различают переломы обеих костей голени и изолированные переломы большеберцовой или малоберцовой кости. Возникают они в большинстве случаев в результате прямого (удара, давления колесом) механизма травмы, однако в некоторых случаях могут быть связаны и с непрямым механизмом травмирования голени (с падением при катании на лыжах и коньках и т.д.). При непрямом механизме травмы, нужно отметить, важным моментом в возникновении перелома обеих костей является фиксация стопы (например, попадание конька в трещину льда) и сгибающий или скручивающий механизм травматического повреждения. При этом, как правило, образуются косые или винтообразные переломы на границе нижней и средней трети большеберцовой кости. Малоберцовая кость ломается значительно выше в проксимальном отделе. В ситуации, когда имеет место сочетание сгибающего и скручивающего механизма травмы, может возникнуть оскольчатый перелом большеберцовой кости с образованием крупного осколка треугольной формы. В свою очередь поперечные переломы в большинстве случаев связаны с прямым механизмом травмирующего действия (резким ударом), при этом обе кости ломаются обычно на одном уровне. При одновременном воздействии двух травмирующих агентов или при сильной травме, действующей двумоментно (вначале на одном, а вслед за этим и на другом уровне), может возникнуть двойной перелом большеберцовой кости и перелом малоберцовой кости или двойные диафизарные переломы обеих костей. Изолированные переломы большеберцовой или малоберцовой кости встречаются и возникают чаще вследствие прямой травмы. Клиническая симптоматика. Перелом костей голени с наличием смещения фрагментов характеризуется пассивным положением конечности, наружной ротацией дистального отдела голени и стопы, искривлением оси голени и ее укорочением на 1—3 см. Также отмечается контурирование под кожей по передней поверхности голени конца одного из фрагментов большеберцовой кости, что нередко вызывает прокол или некроз (пролежни от длительного давления) кожи в этой области. При быстронарастающих гематоме и отеке голени образуются эпидермальные пузыри с серозным или серозно-кровянистым содержимым. В момент исследования неглубокая пальпация одним или двумя пальцами области перелома вызывает резкую болезненность. При этом исследовании нередко удается прощупать оба или один из фрагментов большеберцовой кости, который может сопровождаться симптомом крепитации. В момент обследования малоберцовую кость тщательно ощупывают, так как ее перелом, располагаясь выше уровня перелома большеберцовой кости, нередко просматривается. Подвижность на протяжении голени, невозможность поднять выпрямленную в коленном суставе ногу и резкое ограничение из-за боли активных движений в смежных суставах дополняют клиническую картину перелома обеих костей голени со смещением фрагментов. С помощью рентгеновских снимков, выполненных в двух проекциях, уточняют характер перелома и степень смещения фрагментов, что имеет важное значение при определении лечебной тактики. Лечебные мероприятия. В первую очередь при переломе костей голени, как и других сегментов опорно-двигательного аппарата, лечебная тактика направлена на устранение смещения фрагментов перелома костей, восстановление оси голени и функции конечности в целом. При переломах обеих костей голени без смещения фрагментов или с незначительным смещением, не требующим репозиции, в том числе и субпериостальных переломах у детей, лечение сводится к обезболиванию (введению в гематому 25—30 мл 1%-ного раствора новокаина). В последующем выполняют фиксацию голени циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до середины бедра или верхней его трети. В случае перелома обеих костей голени со смещением отломков необходимо под местным обезболиванием произвести их сопоставление и фиксировать конечность в дальнейшем циркулярной гипсовой повязкой. Если фрагменты перелома после одномоментной репозиции сопоставлены по ширине хорошо, но остается смещение под углом, открытым кпереди, кзади, кнаружи или кнутри, эти виды смещений не устраняют, а после формирования первичной мозоли, удерживающей фрагменты от возможного их смещения, производят исправление оси голени. С этой целью в гипсовой повязке на уровне перелома вырезают клиноподобный (серповидный) сегмент, наибольшая ширина которого направлена в сторону, противоположную открытому (в одну или две стороны) углу между фрагментами. На остальном протяжении по окружности гипсовую повязку разрезают, на основании рентгеновских снимков, произведенных накануне, отклоняют периферический отдел нижней конечности со стопой в нужную сторону до соприкосновения краев гипсовой повязки в месте удаленного сегмента и корригируют угловую (угловые) деформацию. В свою очередь саму гипсовую повязку скрепляют циркулярными турами гипсового бинта, предварительно подложив вату в образовавшийся дефект на месте ее рассечения. По окончании этой процедуры выполняются контрольные рентгеновские снимки. В дальнейшем производится обычное физиофункциональное лечение (лечебная физкультура, массаж и физиотерапия). Для стимуляции процесса регенерации костной ткани также используют поколачивание по пятке поврежденной ноги. Это позволяет ускорить сращение перелома и избежать развития нейротрофических изменений в периферических отделах конечности и, в частности, в костях стопы (атрофии Зудека). Снять гипсовую фиксацию можно через 2,5—3 месяца после клинического и рентгенологического обследования больного. В ситуации, когда костная мозоль полностью сформировалась, изготавливают заднюю гипсовую шину и приступают к осторожной разработке движений в коленном и голеностопном суставах. Если же сращения костей не наступило, гипсовую повязку накладывают еще на 1,5—2 месяца и назначают дозированную нагрузку в гипсовой повязке. Для того чтобы можно было давать на конечность нагрузку, в гипсовую повязку для равномерной нагрузки вгипсовывают деревянный каблук. Трудоспособность при лечении диафизарных переломов костей голени фиксированным методом восстанавливается обычно через 5—6 месяцев. В тех случаях, когда одномоментная репозиция не удается (при поперечных переломах с большим смещением, несвежих переломах и т.д.) или заведомо известно, что после вправления наступит вторичное смещение фрагментов (при косых и винтообразных переломах), прибегают к постоянному скелетному вытяжению за лодыжку или за пяточную кость с помощью спицы. Ногу при этом сгибают в коленном суставе до угла в 150° и укладывают на жесткую ортопедическую подушку или шину. Первоначальный груз на скелетной тяге равен 3 кг. В течение первых 2—3 дней его увеличивают до 6—9 кг, чем ликвидируют смещение по длине. Смещение фрагментов под углом и по ширине устраняют с помощью боковых вправляющих петель. Если фрагменты большеберцовой кости методом постоянного скелетного вытяжения оказываются недовправленными по ширине или под углом, но растянутыми по длине, производят местную анестезию области перелома и, не снимая скелетной тяги, осуществляют репозицию фрагментов руками. При нормальном сопоставлении фрагментов, что определяется клиническим сравнительным измерением обеих голеней и рентгенологическими данными, груз на клемме постепенно уменьшают до первоначального. Формирование первичной мозоли в области перелома можно наблюдать через 4 недели с начала лечения. В дальнейшем применяется обычное лечение фиксированием циркулярной гипсовой повязкой. В гипсовой повязке больному можно ходить с использованием костылей и давать на ногу дозированную физическую нагрузку. Снимают гипсовую повязку по истечении 3 месяцев и, если перелом сросся, назначают энергичный физиофункциональный комплекс лечения (лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию). Постепенно переходят на ходьбу с одним костылем и палочкой. Полную нагрузку разрешают через 4—4,5 месяца. Восстановление трудоспособности отмечается не ранее чем через 5,5—6 месяцев. Применение оперативного метода лечения Когда одномоментно или методом скелетного вытяжения вправить фрагменты не удалось, целесообразно применить оперативный метод лечения, которое производят под внутрикостным или общим обезболиванием (что предпочтительнее). Во время операции обнажают фрагменты большеберцовой кости, сопоставляют их с помощью однозубых крючков и в зависимости от плоскости излома фиксируют стержнями ЦИТО, Кюнчера, вводимыми внутрикостно из области бугристости большеберцовой кости, фиксатором Новикова, компенсирующими пластинками Демьянова, Каплана—Антонова, Дани, балками Полякова, Воронцова, Климова, винтами, круговыми проволочными швами. Нужно отметить, что в некоторых случаях необходима фиксация двумя способами. Нужный фиксатор подбирают на основании рентгеновских снимков, однако, готовясь к операции, отбирают 2—3 вида фиксаторов и инструментарий к ним. После операции накладывают циркулярную гипсовую повязку на срок 3 месяца. После сращения перелома фиксаторы удалятся. Полное восстановление трудоспособности возможно не ранее чем через 4—5 месяцев. |