Методическое пособие для фтизиатров, пульмонологов, рентгенологов Подготовлено

• Название: Методическое пособие для фтизиатров, пульмонологов, рентгенологов Подготовлено
• Дата: 18.03.2018
• Размер: 1.62 Mb.
• Имя файла: RENTGEN_METODIChKA.doc
• Тип: Методическое пособие; #38774
• страница: 1 из 3

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ТУБЕРКУЛЁЗА ФПК и ППВ


МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ ОБЗОРНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Учебно - методическое пособие

для фтизиатров, пульмонологов, рентгенологов
Подготовлено

доцентом кафедры,

доктором мед.наук

Колпаковой Т.А.
НОВОСИБИРСК 2004.

Современная рентгенология располагает целым рядом методов исследования для распознавания патологических процессов в паренхиме лёгких, интерстициальной ткани, плевре, сосудах и бронхах. Однако следует подчеркнуть, что несмотря на очевидные достижения рентгенодианостики заболеваний бронхо-лёгочной системы рентгенологический метод , являясь важнейшим методом исследования, остаётся только составной частью общеклинического обследования. Основными методами рентгенологического обследования являются рентгенография и крупнокадровая флюорография. Дополнительными - рентгеноскопия; томография, компъютерная томография, бронхография, ангиопульмонография, рентгенокимография, электрорентгенография, сцинтиграфия. В комплексном рентгенологическом обследовании больных с подозрением на туберкулёз лёгких и другие заболевания органов дыхания большое значение имеют рентгеновские снимки. На - рентгенограмме имеется отображение огромного числа элементов, деталей. Только на основании методически последовательного их изучения, анализа можно построить рентгенологическое заключение. Чтобы анализ был наиболее исчерпывающим, необходимо придерживаться определённой схемы (порядка) изучения рентгеновских снимков.
ПОРЯДОК ИЗУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОГРАММ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
I. Определение качества рентгенограммы.

Критериями определения качества изучаемой рентгенограммы органов грудной клетки являются:

1 полнота охвата - на рентгенограмме органов дыхания в прямой проекции должна получить отображение вся грудная клетка - от верхушек до рёберно- и кардио - диафрагмальных синусов, включая боковые отделы;
2 правильность установки больного определяется по:

• 
  ключицам - ключицы должны быть расположены на одном уровне, медиальные контуры ключиц должны быть на одинаковом расстоянии от края позвоночного столба (остистых отростков); если обследуемый во время рентгенографии стоял правым плечом ближе к кассете с плёнкой, то расстояние между правой ключицей и остистым отростком уменьшается, а слева - увеличивается. При этом срединная тень смещается влево, обнажая правый и прикрывая левый, ширина правого лёгочного поля увеличивается, а левого - уменьшается. При незначительном повороте рентгенограмма может быть признана годной для чтения, но с учётом соответствующей поправки.
  
• 
  лопаткам - лопатки должны быть выведены кнаружи от легочных полей, при наслоении на лёгочные поля тени лопаток имитируют тени утолщенной костальной плевры, . Выведение лопаток достигается правильным положением рук исследуемого: руки должны быть на талии, ладонями кнаружи, локти повёрнуты кпереди. Плечи не должны быть подняты кверху, так как при этом верхушки перекрываются ключицами.
  

• 
  положению срединной тени - при отсутствии патологии сердечно-сосудистой системы, выраженной деформации грудной клетки 1/3 срединной тени должна определяться справа, 2/3 - слева от центральной оси.
  

3 наличие или отсутствие артефактов - к артефактам относятся дефекты плёнки, дефекты её обработки, тени инородных предметов- украшения, пуговицы и т. д.
4 «жёсткость» рентгенограммы -различают рентгенограммы, выполненные в лучах оптимальной жёсткости, при этом отчётливо определяются 3 - 4 межпозвонковых щелей, повышенной жёсткости (жёсткая, суперэкспонированная рентгенограмма) - при этом определяется большее число щелей или они определяются на всём протяжении грудного отдела позвоночного столба сквозь срединную тень, пониженной жёсткости (мягкая ) - при этом видны 1 - 2 межпозвонковые щели или они не определяются.
5. контрастность - «жёсткость» непосредственно связана с контрастностью: на контрастной рентгенограмме органов грудной клетки различимы три цвета - белый - изображение срединной тени, печени, кортикальных отделов рёбер, серый тень тела ребра, ключицы, чёрный (насыщенно серый) - лёгочная ткань. При оптимальной жёсткости контрастность рентгенограммы также оптимальна. «Жёсткая» рентгенограмма не контрастна - преобладает насыщенно серый, чёрный цвет. При этом плохо видны или вообще не определяются элементы лёгочного рисунка, велика вероятность пропуска патологических теней малых размеров.»Мягкая» - также не контрастна - однако преобладающим является белый цвет. При этом определяется перенасыщенность тенями, возможна гипердиагностика.
6 чёткость изображения - предполагает хорошо определяемую очерченность каждой детали рентгенограммы и зависит от длительности экспозиции, степени задержки дыхания, отсутствия малейших движений обследуемого. Наиболее объективным тестом является чёткость очертания верхних контуров передних отрезков нижних рёбер.
II. Мягкие ткани (рис. 1).

1. Наслоения грудино-ключично-сосцевидных мышц на внутренние отделы верхушек делает их менее прозрачными чем латеральные. Нередко хорошо определяется латеральный контур грудино-ключично-сосцевидных мышц.

2. Определение кожной надключичной складки, внутри сливается с тенью грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У полных может отсутствовать.

3. Темные полоски, идущие параллельно нижнему краю задних отрезков 1- 2-3 рёбер образованы межрёберными мышцами и сосудами, расположенными у нижнего края ребра. Эти тени однородны, имеют ровные контуры, что отличает их от плевральных шварт.

4. Наслоения больших грудных мышц, особенно хорошо контурируются их нижние границы. У людей Физического труда эти наслоения создают картину меньшей прозрачности среднего пояса.

5. Наслоения молочных желез определяется как снижение прозрачности в средне - нижних отделах легочных полей с четкими нижними контурами. Возможно определение сосков.
III. Состояние костного остова (рис. 1).

1 Общий обзор костного остова грудной клетки - наличие или отсутствие деформации; симметричность расположения верхушечных, боковых отделов рёберных дуг; ширина лёгочных полей.

2 Рёбра - симметричность расположения рёбер; форма; целостность; наличие костных мозолей, сращений, перемычек, раздвоений - бифуркация (вилка Люшки), трифуркация; обызвествления костно - хрящевых сочленений, особенно первых рёбер; добавочные шейные и поясничные рёбра; .ширина межреберий.

3 Ключицы - симметричность; форма; целостность; наличие костных мозолей.

4 Грудина - контуры грудины чаще не видны, но может определяться правый контур рукоятки

5 Позвоночный столб - наличие или отсутствие деформации, контурированность поперечных отростков позвонков.

IV. Изучение лёгочных полей.

А. Общий обзор

• 
  Ширина лёгочных полей
  
• 
  Прозрачность (с учетом возможных наслоений мягких тканей).
  

Б. Описание патологических образований

1 Локализация:

• 
  указывается сторона поражения - слева, справа, с обеих сторон, при этом указывается симметричность или ассиметричность поражения, преимущественная локализация в верхних, средних, средне - верхних, нижних отделах, задних, передних и т. д.;
  
• 
  при отсутствии боковой рентгенограммы целесообразно локализовать патологические тени по
  
• 
  передним отрезкам рёбер,
  
• 
  межреберьям ,
  
• 
  по полям (рис.2)- верхнее - от верхушки до 2 ребра, среднее - от 2 ребра до 4 - ого,нижнее - от 4 - до диафрагмы;
  
• 
  по зонам (рис.2.) - латеральная (Л) - пространство от боковых отделов грудной клетки до линии, параллельной центральной оси, идущей из точки пересечения ключицы с рёберной дугой до диафрагмы; медиальная (М), прикорневая - пространство между границей периферической зоны и среднеключичной линией ( ключицу в пределах лёгочного поля разделить пополам и провести из этой точки линию, параллельную центральной оси), срединная (Ср.) - между латеральной и медиальной зонами.
  
• 
  при наличии боковой рентгенограммы патологическую тень локализуют по долям и сегментам. В том случае, если на боковой рентгенограмме главная междолевая борозда не контурируется, то рекомендуется мысленно провести линию, ей соответствующей. Для этого находят наиболее выступающую точку диафрагмы или разделив контур диафрагмы на 3 равные части, определяют заднюю границу передней трети диафрагмы - это исходная точка главной междолевой борозды. Затем находят средину корня лёгкого и соединяют прямой эти 2 точки, продолжая её до позвоночного столба. На правой боковой рентгенограмме при отсутствии контура добавочной (горизонтальной) борозды, от средины корня лёгкого мысленно опускают перпендикуляр на грудину, тем самым отделяют верхнюю долю от средней. На левой боковой рентгенограмме главная междолевая борозда разделяет верхнюю долю от нижней. Таким образом, определены доли правого и левого лёгкого (рис.3).
  

Сегменты правого лёгкого

Сегменты верхней доли правого лёгкого. От верхне-переднего и верхне-заднего контура трахеи откладывают по 1,5 см, а на уровне средины корня лёгкого - по 1 см кпереди и кзади. Соединив верхние точки с нижними, получают участок, соответствующий верхушечному сегменту -S 1. Границами верхне-заднего сегмента - S 2 являются -

задняя граница первого сегмента и верхняя часть главной междолевой борозды, границами переднего сегмента - S 3 являются передняя граница S-1, тень грудины и добавочная междолевая борозда (рис. 3).

Сегменты средней доли правого лёгкого. Поскольку анатомические структуры, позволяющие выделить сегменты этой доли, отсутствуют, то рекомендуется от средины добавочной междолевой борозды на диафрагму опустить перпендикуляр, который позволяет выделить наружный - S 4 и внутренний сегменты -S 5 средней доли (рис.3).

Сегменты нижней доли правого лёгкого. Границами верхушечного сегмента - S 6 являются - линия продолжения добавочной междолевой борозды до позвоночного столба и верхняя часть главной междолевой борозды - задняя граница S 2. Под S 6- , в проекции позвоночного столба - заднебазальный сегмент нижней доли - S 10. Разделение пополам верхнего угла тени треугольника, образованного задней границей S - 10 и нижней частью главной междолевой борозды, позволяет выделить наружнобазальный - S 9 и переднебазальный - S 8 сегменты нижней доли правого лёгкого. Внутренний или кардиальный, или медиально-базальный - S 7 проецируется на внутреннюю поверхность 8 - 9 и частично 10 сегментов (рис.3).
Сегменты левого лёгкого

Сегменты верхней доли левого лёгкого. В верхней доли левого лёгкого выделяют общий верхушечно-задний сегмент -S1 - 2. Границами этого сегмента являются передняя граница S 1 и верхняя часть главной междолевой борозды. Границами переднего- S 3 - сегмента, также как и в правом лёгком, являются - передняя граница S1, добавочная междолевая борозда и грудина. В состав верхней доли правого лёгкого входят язычковые сегменты - S 4 и S 5. Для определения границ этих сегментов предлагается нижнюю часть главной междолевой борозды - от средины корня до диафрагмы - разделить пополам. Часть, прилежащая к S 3 есть верхнеязычковый сегмент - S 4, часть, прилежащая к диафрагме - нижнеязычковый сегмент - S 5 (рис 3).

Сегменты нижней доли левого лёгкого. Отличительной особенностью является отсутствие S 7. В остальном сегменты нижней доли левого лёгкого соответствуют сегментам правого лёгкого (рис. 3).

2. Определение патологической тени

• 
  очаговая тень - образование размерами до 1,2 см
  
• 
  фокус - тень более 1, 2 см до 3 - 4 см в диаметре;
  
• 
  кольцевидная тень - образование в виде кольца с замкнутыми контурами;
  
• 
  участок ограниченного затемнения - затемнение в пределах 2/3 гемиторакса;
  
• 
  участок обширного затемнения - затемнение, выходящее за пределы 2/3 гемиторакса
  
• 
  тотальное затемнение - затемнение от верхушки до диафрагмы
  

3. Количественная характеристика патологических теней: даётся очаговым теням, фокусам и кольцевидным теням

• 
  количество очаговых теней до 5 определяется как единичные;
  
• 
  более 5 - множественные;
  
• 
  одна (1) -кольцевидная тень и фокус определяются как - единичные,
  
• 
  2 и 3 обозначаются цифрами;
  
• 
  более 3-х трактуются как множественные.
  

4. Размеры указываются при описании очаговых, фокусных, кольцевидных теней:

• 
  очаговые тени: малыхразмеров-до 4 мм, средних-до 8 мм, крупных - до 1,2 см;
  
• 
  при описании фокуса, кольцевидной тени определяется диаметр;
  
• 
  кольцевидная тень малыхразмеров при максимальном диаметре 2 см; средних - 4 см; крупных - 6 см; гигантских - свыше 6 см
  

5. 
   Форма:
   

• 
  правильная : округлая;
  
• 
  неправильная: овальная, щелевидная, треугольная, грушевидная, листовидная и т.д.
  

5. 
   Контуры:
   

• 
  чёткие, нечёткие, размытые;
  
• 
  ровные, неровные, бугристые, лучистые.
  
• 
  Изучая контуры кольцевидной тени необходимо изучить её внутренние и наружные контуры, определить толщину стенок - до 0,5 см - тонкостенная, более 0,5 см - толстостенная, при наличии указать горизонтальный уровень.
  

7. Изолированность или склонность к слиянию -, слияние очаговых теней, фокусов.

8. Структура тени: однородная; неоднородная:- за счет просветлений или включений.

9. Интенсивность теней:

• 
  малая- равная густоте тени продольной проекции сосудов или густоте тени переднего отрезка ребра;
  
• 
  средняя- интенсивность тени больше продольной проекции сосуда, но меньше интенсивности поперечного среза тени сосуда; или равна густоте тени заднего отрезка ребра;
  
• 
  высокая- равна или выше интенсивности кортикального слоя ребра, ключиц, срединной тени, поперечного сечения тени сосуда.
  

10. 
    Окружающая лёгочная ткань оценивается в пределах 1 межреберья кверху и книзу от патологической тени характеризуется по
    

• 
  состоянию лёгочного рисунка;
  

• 
  наличию или отсутствию очаговых теней.
  

10. 
    Связь патологического образования с корнем лёгкого может
    

• 
  отсутствовать;
  
• 
  быть в виде "дорожки";
  
• 
  прилежать, сливаться с тенью корня лёгкого в целом или с какой - либо его частью..
  

10. 
    Наличие очагов отсева. Очаги отсева в зависимости от генеза определяются в разных отделах лёгких :
    

• 
  бронхогенные - на стороне патологической тени или в противоположном лёгком в средних, нижних отделах;
  
• 
  гематогенные - над ключицами, в верхних отделах с обеих сторон;
  
• 
  лимфогенные - в средних отделах;
  
• 
  лимфо-гематогенные - в верхне - средних отделах.
  

В. Лёгочный рисунок. В норме лёгочный (в основном сосудистый) рисунок выражен более отчётливо в медиальной (прикорневой) зоне, за счёт крупных сосудов К периферии калибр сосудов уменьшается, и в латеральной (наружной) зоне определяются лишь отдельные мелкие сосудистые веточки. Наиболее частыми вариантами изменения лёгочного рисунка являются:

• 
  усиление тотальное - лёгочный рисунок определяется также хорошо в латеральной зоне, как в срединной и прикорневой.
  
• 
  усиление локальное - тени лёгочного рисунка утолщены, контуры размыты, нечёткие, интенсивность - средняя (сопоставление с предыдущими флюоро - рентгенологическими данными)
  

• 
  обогащение характеризуется увеличением числа делений ветвей лёгочного рисунка на единице площади;
  
• 
  обеднение характеризуется уменьшением числа делений или даже их отсутствием на единице площади
  
• 
  деформация лёгочного рисунка, варианты:
  

сетчатая - крупно или мелкосетчатая; ячеистая - крупно или мелкоячеистая; тяжистая; смешанная

• 
  изменения смешанного характера
  

V. Описание корней легких В норме отчётливо видны 2 компонента корня лёгкого - сосудистый и бронхиальный, бронхопульмональные лимфатические узлы не определяются. Изменения корня лёгкого могут быть обусловлены как его составляющими, так и патологией лёгкого. Описание корня лёгкого проводится по следующей схеме:

• 
  высота стояния головки корня
  

справа - в норме второе межреберье или уровень переднего отрезка 3 ребра, слева - в норме второе межреберье или уровень 2 ребра.