Период новорождённости (неонатальный период)
 Скачать 32.16 Kb.
|
|
1. Определение периода новорожденности Период новорождённости (неонатальный период) – это период адаптации к внеутробной жизни, который начинается с момента рождения ребёнка и оканчивается исчезновением пограничных (транзиторных, адаптивных) состояний (28 полных суток после рождения). Это самый важный период для приспособления ребёнка к условиям внешней среды. Выделяют ранний неонатальный период (период времени от момента рождения ребёнка до окончания 7 суток жизни), в котором происходят наиболее напряженные реакции адаптации и поздний неонатальный период (с 8-го по 28-й день жизни новорождённого), когда происходит дальнейшая адаптация к условиям внешней среды, критериями которой служат динамика массы тела и роста, нервно-психического развития, состояние сна. Новорождённый – это живорождённый ребёнок, который родился или извлечён из организма матери после полной 22-й недели беременности (с 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла). Доношенный новорождённый – живорождённый ребёнок, который родился в термин беременности от 37 полных недель беременности до окончания 42-й недели беременности (260-294 суток). Масса тела новорождённых в среднем составляет: у девочек - 3200-3350 гр.; у мальчиков - 3400-3500 гр. Длина тела – 50-51 см. 2. Особенности адаптации и транзиторные состояния периода новорожденности: определениеРеакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными, физиологическими) состояниями новорожденных. Наиболее изученные переходные состояния новорождённых: - физиологическая убыль массы тела; - транзиторное нарушение теплового баланса; - транзиторные изменения кожных покровов; - транзиторная гипербилирубинемия; - транзиторная гипервентиляция и особенности акта дыхания; - транзиторное кровообращение; - транзиторная гиперфункция желёз внутренней секреции, половой криз; - транзиторный катар кишечника и дисбактериоз; - транзиторные особенности метаболизма; - пограничные состояния новорождённых, связанные с функцией почек - транзиторные особенности раннего неонатального гемопоэза 3. Особенности адаптации и транзиторные состояния периода новорожденности: клиническая картина ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ (ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ) УБЫЛЬ МАССЫ ТЕЛА: она отражает метаболическую адаптацию новорождённого и наблюдается почти у всех младенцев к 3–5-му дню жизни. Потеря массы тела составляет 6 % (до 10 %), восстановление до показателей массы при рождении наступает к 6-7дню жизни. ТРАНЗИТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ТЕПЛОВОГО БАЛАНСА: у новорождённого холодовых рецепторов в 10 раз больше, чем тепловых, в связи с чем чувствительность ребёнка к переохлаждению выше, чем к перегреванию. Нормальным считается колебание температуры тела у ребёнка в неонатальном периоде в пределах 36,5–37,5°С. Транзиторное нарушение теплового баланса возникает из-за несовершенства процессов терморегуляции и неадекватной адаптации (у недоношенных, при асфиксии и т.д.), а также при неадекватном уходе (высокая температура окружающей среды и т.д.). Транзиторная гипертермия – повышение температуры тела до 38,5-39,5°С. Причины: перегревание, недополучение необходимого количества жидкости. Транзиторная гипотермия. У недоношенных, незрелых новорожденных может быть снижение температуры тела при снижении температуры окружающей среды. ТРАНЗИТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ: Простая эритема (физиологический катар кожи). Реактивная краснота кожи, возникающая после удаления первородной смазки, в первые часы жизни может быть с цианотическим оттенком. Интенсивность и длительность простой эритемы зависит от степени зрелости ребёнка. Обычно на вторые сутки она становится более яркой, а к середине – концу первой недели угасает. У недоношенных детей эритема ярче и держится до двух – трёх недель. Физиологическое шелушение кожных покровов крупнопластинчатое или мелкое, отрубевидное, возникающее на 3–5-й день жизни у детей с выраженной простой эритемой после её угасания. Чаще на животе, груди. Особенно обильное шелушение у переношенных детей. Токсическая эритема. Мелкие, белого цвета, везикулёзные высыпания или папулы на эритематозном основании, появляющиеся на 2-3-й день жизни. Обычно локализуются на лице, туловище, конечностях и исчезают, как правило, через неделю. Элементов токсической эритемы никогда не бывает на ладонях, стопах, слизистых. Милиа. Беловато-жёлтые узелки размером 1-2 мм, возвышаются над уровнем кожи. Локализуются чаще на крыльях носа, переносице, в области лба, очень редко по всему телу. Это сальные железы с обильным секретом и закупоренными выводными протоками. Родовая опухоль. Отёк предлежащей части иногда петехиями вследствие венозной гиперемии. Самостоятельно проходит через 2 дня. Физиологическая желтуха новорождённых (транзиторная гипербилирубинемия). Это появление видимого жёлтого окрашивания склер и/или слизистых оболочек ребёнка вследствие повышения уровня билирубина в крови новорождённого. Желтуха появляется чаще к 3-му дню жизни, исчезает у доношенных за 14 дней, у недоношенных – за 21. Развивается вследствие низкой активности фермента печени глюкуронилтрансферазы.. Видимая иктеричность кожных покровов появляется у доношенных при уровне билирубина в крови 105 мкмоль/л, у недоношенных – 85 мкмоль/л. Нормальными являются следующие показатели уровня билирубина: при рождении: до 50 мкмоль/л за счёт непрямого; ежедневное повышение на 20-25 мкмоль/л до 4 дня, но не более 205 мкмоль/л, затем снижение; ТРАНЗИТОРНЫЕ СОСТОЯНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ НОВОРОЖДЕННОГО: гормональный (половой) криз обусловлен влиянием гормонов матери (эстрогенов). Физиологическая мастопатия – увеличением молочных желез с 3-4-го дня жизни, максимально – на 8-10-й день, у мальчиков и девочек. Кожные покровы над припухшими молочными железами не изменены, общее состояние ребёнка не изменяется, из увеличенных молочных желез может появляться выделение секрета, подобного молоку. Обратное развитие наступает спустя 1-2 недели. Десквамативный вульвовагинит –обильные выделения серовато-белого цвета из влагалища у девочек в первые 3 дня жизни, исчезают самостоятельно. Метроррагии – кровянистые выделения у девочек на 5-8 день жизни (длятся 1-3 дня). Потемнение кожи вокруг сосков и кожи мошонки у мальчиков. Отёк наружных половых органов держится 1-2 недели и дольше, проходит самостоятельно. ТРАНЗИТОРНЫЕ СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ НОВОРОЖДЕННОГО: после рождения в связи с активизацией подкорковых структур головного мозга и повышения уровня адаптивных гормонов и симпатикотонией со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия (180-200/мин.). При благоприятной адаптации здоровых новорождённых в течение первого часа отмечается нормализация ритма сердца: число сердечных сокращений - в пределах 100-160/мин., в дальнейшем - 140-160/мин. ТРАНЗИТОРНЫЕ СОСТОЯНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ НОВОРОЖДЁННОГО: повышенная частота дыханий типа «гасп». Первое дыхательное движение после рождения осуществляется по типу «гасп» - с глубоким вдохом и затрудненным выдохом, отмечается в первые 3 часа жизни. число дыхательных движений - 30-60 в 1 минуту (в 1-й час), в дальнейшем – 40-60 в 1 мин. ТРАНЗИТОРНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ НОВОРОЖДЕННОГО: Транзиторный дисбиоз. Кишечник при рождении ребенка при не осложненном течении беременности стерилен. Затем через ротовую полость, верхние дыхательные пути и прямую кишку в пищеварительный тракт поступает различная флора матери и окружающей среды. При этом первичная бактериальная флора кишечника представлена не только бифидо- и лактобектериями, но и условно-патогенной микрофлорой. С середины периода новорожденности в составе флоры кишечника доминируют бифидобактерии. Физиологическая диспепсия новорожденных (транзиторный или переходный катар кишечника) – это нарушение стула у новорождённого с 3-4-го дня жизни. Стул в этот период жизни называется переходным (участки разного цвета: белого, желтого, зелёного; жидкий, водянистый, с комочками, слизью; более частый – до 4-6 раз в сутки и более. Длится это состояние 2-4 дня. В генезе имеют значение лактотрофный характер питания, раздражение кишечника ранее не попадавшими в него жирами, белками. Со 2-й недели жизни испражнения приобретают обычный вид (золотисто-жёлтый; кашицеобразный; кислый), 2-3 (до 4-6) раз в сутки. ТРАНЗИТОРНЫЕ СОСТОЯНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК НОВОРОЖДЕННОГО: Транзиторная олигурия. У здоровых новорождённых первых 3-х дней жизни мочи выделяется очень мало (менее чем 15 мл/кг в сутки). Это обусловлено малым поступлением жидкости в организм, низкой клубочковой фильтрацией. Мочекислый инфаркт почек. На первой недели жизни отмечается отложение кристаллов мочевой кислоты в просвете собирательных трубочек и канальцев. Это связано с катаболической направленностью обмена веществ и распадом большого количества клеток, в основном лейкоцитов, из нуклеиновых кислот ядер образуется много пуриновых и пиримидиновых оснований, конечным продуктом катаболизма является мочевая кислота. Моча новорожденного мутноватая, красно-коричневого цвета, оставляющая на подгузниках пятна соответствующей окраски. ТРАНЗИТОРНЫЕ СОСТОЯНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ: Неонатальная гипогликемия. Это снижение уровня глюкозы крови до 2,2 ммоль/л и ниже в первые сутки жизни, но возможно появление симптомов и на 4-5 сутки после рождения. К группе риска развития гипогликемии относят недоношенных и/или незрелых детей, гемолитическую болезнь новорожденных, рожденных матерями с сахарным диабетом. Причинами гипогликемии так же могут быть недокорм или переохлаждение. Клиначески плавающие круговые движения глазных яблок, нистагм, затем неэмоциональный крик, слабость, срыгивание, отказ от еды, мышечная гипотония, судороги, бледность, потливость, артериальная гипотензия, тахикардия, тремор. Первое определение уровня гликемии необходимо сделать у детей из группы риска не позднее 60 минут после рождения, а далее – каждые 4-6 часов (первые 2-х суток) и каждые 6 часов (в следующие 2 дня ). Если при отсутствии симптомов гипогликемии регистрируется уровень глюкозы ниже 2,6 ммоль/л, необходимо начать кормление ребенка и определять уровень глюкозы каждые 30-60 минут. Если ребенок имеет симптомы гипогликемии или не получает энтеральное питание, или уровень глюкозы крови 2,2 ммоль/л и менее – необходимо начать парентеральное введение растворов глюкозы. ОСОБЕННОСТИ АНАЛИЗА КРОВИ НОВОРОЖДЕННОГО: Лабораторные показатели крови у новорождённого: эритроциты – 5-7 Т/л. Снижаются ежедневно на 0,25-0,3 Т/л в первую неделю, в 1 месяц – 4-5 Т/л. гемоглобин – 180-210 г/л. Снижается ежедневно на 10-15 г/л в первую неделю. В 1 месяц – 145 г/л. лейкоциты – 11-33 Г/л. Снижаются ежедневно на 1 Г/л в первую неделю. В 1 месяц – 7-12 г/л. СОЭ – 2-3 мм/час. В 1 месяц – 3-7 мм/час. 4. УХОД ЗА ЗДОРОВЫМ НОВОРОЖДЁННЫМ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ. Температура окружающей среды 25-28°С. Сразу после рождения акушерка должна обсушить тело и голову ребёнка стерильными, сухими, предварительно подогретыми пелёнками, после чего выкладывает ребёнка на живот матери и заканчивает обсушивание. Педиатр-неонатолог осуществляет первичную оценку состояния новорождённого. Акушерка пережимает и пересекает пуповину в течение 1-й минуты после рождения. Ребёнка укладывают на грудь матери (контакт «кожа к коже»). На груди матери ребёнок накрывается чистой, предварительно подогретой пелёнкой, совместным с матерью одеялом и находится там не менее 2 часов до перевода в палату совместного пребывания. Первое прикладывание к груди в течение 1-го часа после рождения (при наличии поискового и сосательного рефлексов). Не позже окончания первого часа жизни акушерка проводит новорождённому профилактику офтальмии с применением 0,5 % эритромициновой или 1 % тетрациклиновой мази однократно. Через 2 часа на пеленальном столе: · измеряют массу, рост, объём головы и грудной клетки; · иакладывают клемму на пуповинный остаток на 0,5 см от пупочного кольца. Акушерка одевает ребёнку чистые ползуны, рубашечку, шапочку, носочки, рукавички. Ребёнок совместно с матерью накрывается одеялом и переводится в палату совместного пребывания. В палате новорождённых рекомендуется совместное пребывание матери и новорожденного до момента выписки из роддома на 3-и сутки. Уход за пуповинным остатком: не накрывать повязками или подгузниками; обрабатывать тёплой кипячёной водой с мылом и просушить после загрязнения. Уход за кожей и слизистыми оболочками: подмывать тёплой проточной водой (девочек по направлению от лобка к ягодицам); уши и носовые ходы чистят ватными турундами ежедневно; глаза промывают кипячёной водой ежедневно; без медицинских показаний пупочную ранку и кожу лекарственными средствами не обрабатывают; первую ванну осуществляют дома, до заживления пупочной ранки купают в кипячёной воде (36-37°С). В роддоме проводится скрининговое обследование на врождённый гипотиреоз, фенилкетонурию, муковисцидоз. 5. ВСКАРМЛИВАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ Для проведения вскармливания новорожденных ВОЗ разработала ряд принципов (распространяются только на здоровых новорожденных), в том числе: начать вскармливание в первые 60 минут после рождения; не давать новорождённому никакой другой пищи или питья до первого прикладывания к груди, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями; практиковать круглосуточное совместное пребывание матери и ребёнка; поощрять кормление новорождённого по требованию; не давать новорождённому никаких средств, имитирующих материнскую грудь. Формулы для определения объема молока. До 10 дней (формула Финкельштейна) суточный объем = 70 (80)*n, где n – число дней; 70 – если масса при рождении меньше 3200 гр. 80 – если масса при рождении больше 3200 гр. разовый объем = 10*n, где n – число дней; разовый объем = 3*m*n, где m– масса ребенка, n – число дней; С 11 дня – объемный метод Суточный объем = 1/5 долженствующей массы. Число кормлений. У здорового новорожденного – кормление «по требованию». 1. Недоношенные. Определение, эпидемиологияНедоношенный новорождённый ребёнок - ребёнок, который родился в срок с 22-ой полной до 37-ой полной недели беременности, независимо от массы тела и роста ребёнка при рождении. Новорождённый с малой массой тела при рождении -ребёнок с массой тела при рождении менее чем 2500 гр.: ·малая масса тела при рождении <2500 гр.; ·очень малая масса тела при рождении <1500 гр. Новорождённый с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) - ребёнок, который имеет показатели физического развития ниже долженствующих для данного гестационного возраста (<10-го центиля). Около 10-12 % новорожденных в Украине имеют массу тела при рождении менее 2500 г, при этом частота преждевременных родов составляет 5 %. Морфологические особенности недоношенных детей: üотносительно большой вертикальный размер головы, üпреобладание размеров мозгового черепа над лицевым, üотносительно большое туловище и короткие ноги, üистончение подкожно-жировой клетчатки, üобильное лануго, üоткрытые малый, боковые роднички и швы черепа, üушные раковины мягкие, üу мальчиков в мошонке отсутствуют яички, üу девочек зияет половая щель. 2. Причины преждевременных родовПричины преждевременных родов 1.Социально-экономические факторы: ·профессиональные вредности; ·уровень образованности родителей; ·отношение женщины к беременности; ·курение, алкоголизм, наркомания родителей. 2.Социально-биологические факторы: ·возраст матери (менее 17 лет и старше 35 лет); ·предшествующие аборты; ·«дефицитное» питание беременной. 3.Клинические факторы: ·экстрагенитальные заболевания матери; ·хронические заболевания мочеполовой системы женщины; ·гестоз; ·психологические и физические травмы. 4.Экстрагенитальное оплодотворение. 3. Недоношенные. Классификация.
N.B.! Основным критерием недоношенности является срок гестации! 4. Недоношенные. Клиническая картина.Основные расстройства адаптации и патологические состояния у детей с малой массой тела при рождении
5. Недоношенные: организация выхаживания и вскармливания.Уход за недоношенными новорождёнными в роддоме (Приказ МЗ Украины № 584 от 2006 г.) 1.Сразу после рождения контакт «кожа к коже» осуществляется только при сроке гестации 34-36 недель. 2.Температура тела ребёнка в родильном зале измеряется каждые 30 минут, в дальнейшем - не менее 4-х раз в сутки. 3.Для профилактики респираторного дистресс-синдрома недоношенный оценивается по шкале Downes или Сильвермана. 4.Температура в помещении, где находится новорожденный с низкой массой тела, должна поддерживаться в пределах следующих цифр (в зависимости от массы тела):
5.Для поддержания оптимальной температуры тела (36,8-37,2˚С) используют: кувезы, лампы-обогреватели, матрацы-грелки, метод «мамы-кенгуру». Кувезы используют для глубоко недоношенных или больных недоношенных детей (температура воздуха в кувезе в первые дни - 35˚С; О2 - 30 %; влажность в 1-е сутки - 90-95 %, затем - 50-60 %). 6.Профилактика гипогликемии (глюкоза крови менее 2,6 ммоль/л): ·кормление ребёнка необходимо начать как можно раньше после рождения и проводить его часто (не менее 8 раз в сутки, как днём, так и ночью); ·определение уровня глюкозы обязательно проводится новорождённым с массой тела при рождении 1500 гр. и менее в первые 4-6 часов однократно, а также детям с клиническими признаками гипогликемии; ·контроль уровня глюкозы ребёнку, который находится на грудном вскармливании и имеет удовлетворительное состояние, рутинно не проводится. Вскармливание недоношенных новорождённых 1.Грудное вскармливание -«золотой стандарт». Кормление необходимо начинать как можно раньше. Способ и начало кормления зависят от срока гестации.
Кормлением через зонд осуществляется «минимальное трофическое питание», которое направлено на развитие моторики кишечника и предотвращение атрофии слизистой. «Минимальное трофическое питание» начинается с 3-8 часов жизни. Через зонд вводится грудное молоко, при его отсутствии - адаптированная смесь: ·постепенно - три часа вводят, один час перерыв; ·порционно - вводят каждые два-три часа (разовый объём грудного молока или смеси - начиная с 5 мл.). 2.Парентеральное питание: 5-10 % раствор глюкозы, смесь аминокислот (Аминовен), жировые эмульсии, электролиты, витамины. Парентеральное питание может быть: ·полное (весь суточный объём жидкости вводится внутривенно); ·частичное (часть суточного объема жидкости вводится внутривенно, часть - внутрь). Суточный объём жидкости: ·возрастная суточная потребность (в первые сутки 60 мл/кг, ежедневно увеличивается на 20 мл/кг до 120-180 мл/кг в 5-7 сутки); ·увеличение суточного объема жидкости с учетом патологических потерь: Øна 1 градус повышения температуры выше 37˚С - на 10 мл/кг, Øпри рвоте - 10 мл/кг, Øпри диарее - 10 мл/кг, Øпри одышке - 10 мл/кг на каждые 15 дыханий, если их больше 50 в 1 минуту. 6. Профилактика преждевременных родов.Профилактика преждевременного рождения детей предусматривает охрану здоровья будущей матери, предупреждение прерывания беременности, создание благоприятных условий для беременных в семье и на производстве, своевременное выявление групп риска и активное наблюдение за течением беременности у этих женщин. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||