Лекции зщдоровый ребенок. ЗДОРОВЫЙ РЕБЁНОК ЛЕКЦИИ. Периоды детского возраста
 Скачать 234.5 Kb.
|
|
Тема: «Недоношенный ребенок и уход за ним» Недоношенным называют ребенка, родившегося ранее окончания срока внутриутробного развития с весом менее 2500 гр. и ростом менее 45 см. Причины преждевременных родов: Со стороны матери: Острые хронические заболевания Заболевания половой сферы Гестозы беременности Курение Заболевания эндокринной системы, почек Отягощенный акушерский анамнез: предшествующие аборты, выкидыши Физические и химические травмы Со стороны плода: Аномалии плода Аномалии расположения плаценты Различают 4 степени недоношенности: Вес 2500-2001 гр. Вес 2000-1501 гр. Вес 1500-1001 гр. Вес менее 1000 гр. Степень недоношенности определяется сроком гестации (беременности) и степенью зрелости плода. Признаки недоношенного ребенка: Кожная складка дряблая, морщинистая, плохо расправляется. П/к жировой слой развит слабо. Обильный пушок на теле. Эритема и желтуха держатся дольше, выражены сильнее. Кости черепа мягкие, заходят друг на друга. Хрящи носа и ушей мягкие. Уши ассиметричные, расположены низко. Малый и боковой роднички открыты. Окружность головы намного больше окружности груди, шея тонкая. Голос тонкий, писклявый. Ногти мягкие, не доходят до края ногтевого ложе. Пупочное кольцо расположено низко. Молочные железы развиты плохо, набухания не наблюдается. Яички у мальчиков не опущены в мошонку, у девочек большие половые губы не прикрывают малые. Функциональные особенности недоношенных детей: Дыхание поверхностное, аритмичное, вплоть до апноэ. Особенно во время и после приема пищи. Терморегуляция крайне не совершенна. Колебания температуры от 2-4 до 5-60С. ЦНС не зрелая, слабо выражены или отсутствуют рефлексы сосания, глотания. ССС недоразвита, увеличивается проницаемость сосудов=кровоизлияния. Вскармливание недоношенных: Vс высчитывается по формуле Роммеля Vс=(n+10)*m/100; где m – масса тела; n – количество дней жизни. Частота кормлений зависит от степени недоношенности: 1 степень 7-8 раз в сутки 2-4 степень 8-10 раз в сутки Степень кормления зависит от выраженности сосательного глотательного рефлексов: грудь матери через соску через пипетку через зонд Кормление желательно материнским молоком. Уход за недоношенным: Согревание (проводится в кювезе), температура в кювезе подбирается индивидуально: 36-33-600С. Бережное выполнение всех манипуляций, начиная с первичного туалета, заканчивая ежедневным. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики. ЛЕКЦИЯ № 9. Тема: «АФО ЦНС и органов чувств» Закладка нервной системы происходит на 1-й неделе беременности. На 5-6 недели формируется мозговой пузырь. Критический период формирования ЦНС приходится на 10-18 неделе беременности: Недостаточное завершение миенелизации. Недостаточная дефиренцировка коры головного мозга. Состояние увеличения возбудимости подкорковых структур. Преобладание симпатической вегетативной НС над парасимпатической. Головной мозг н/р развит недостаточно. Вес 1/8-1/10 массы тела (у взрослых 1/32-1/40), т.е. относ велик. Крупные борозды и извилины развиты хорошо, но имеют малую высоту и глубину. Серое вещество плохо дифференцированно от белого. Практически отсутствует миелиновая оболочка. Дифференцировка нервных клеток к 3-м годам, а к 8-и годам кора головного мозга ребенка похожа на кору взрослого. Миелинизация завершается к 3-5 годам. У некоторых может происходить очень долго до 14-15 лет. Есть и такие, у которых до 30-40 лет. Низкая миелинизация=низкая скорость проведения возбуждения. Мозговая ткань ребенка богата водой. Кровоснабжение мозга у детей лучше, чем у взрослых, что обеспечивает увеличение его потребность в кислороде. Отток крови из головного мозга хуже. Гематоэнфефалический барьер более проницаем. Вещество очень чувствительно к повышению давления. Спинной мозг к рождению более развит, чем головной. Его действия превалируют над действием головного мозга. Спинной мозг считается готовым к функционированию с рождения. Шейное и поясничное утолщение не определяется до 3-х лет. Спинной мозг относительно длиннее, чем у взрослых, поэтому спинно-мозговая пункция проводится между 3 и 4 поясничными позвонками, а с 4-х лет между 1 и 2 поясничными позвонками. У н/р и грудных детей все жизнедеятельные функции регулируются в характерных для н/р бессознательных, непроизвольных движениях. В дальнейшем по мере роста жизненные функции начинают постепенно регулироваться корой головного мозга. Н/р имеют ряд врожденных рефлексов (безусловные). Осуществляются спинным мозгом и подкоркой, сохраняются в течение всей жизни (сосание, глотание, моргание, дефикация и т.д.). На базе этих рефлексов происходит выработка условных рефлексов. Их приобретение идет быстрыми темпами, однако, вновь образованные рефлексы легко угасают при воздействии неблагоприятных факторов и сильных раздражителей. Одним из 1-х развивается условно-пищевой рефлекс. На 3 недели жизни на перемену положения тела. На 3-4 мес. зрительно-пищевой (на бутылочку) и позже слуховой-пищевой. Эмоции. Ребенок рождается при отсутствии эмоций, это очень важно, т.к. спасает ребенка от возможных стрессов. Первые признаки эмоциональной деятельности появляются на 1-ом месяце жизни. Они проявляются спонтанным появлением гримасы (прообразом улыбки). Она наблюдается только во время сна. После 3-4 мес. у ребенка появляется улыбка, но эта реакция еще не адекватная, т.е. на любой раздражитель. С 8 мес. улыбка адекватна. При поражении ЦНС задерживается процесс появления улыбки, а в более старшем возрасте, наоборот, беспричинная радость (улыбка – признак поражения ЦНС). Глухонемые дети эмоционально заторможены. Органы чувств. (слух, зрение, вкус, обоняние, осязание и т.д.). Все они функционируют с рождения, но слаборазвиты, не совершенны. Орган зрения. Ребенок рождается с элементами светоощщущения. Цветов не различает. Цветовые ощущения появляются с конца 2-3 мес. жизни: сначала красно-оранжевая часть спектра и только к концу года начинают различать желто-зеленую часть спектра. У н/р может быть светобоязнь, нистагм (прыгают глазные яблоки), у н/р может быть физиологическое косоглазие до 2-4 нед. Ребенок может видеть предметы на расстоянии не более 30 см, т.к.он явл. миоратом (в результате очень выпуклой формы хрусталика), постепенно начинают видеть более отдаленные предметы. С 3-х месс. Фиксируют взгляд на игрушках. С 4-х месс. Узнает мать. У н/р и грудных детей мигания редкие и слезы появляются только после 3-х месс. Правильно называть цвета начинают с с 3-х лет. Орган слуха. С рождения имеются элементы слуховой реакции. Ребенок может реагировать на сильные раздражители (вздрагивает, зажмуривается). С 2-х недель поворачивают голову на звук (громкий). После 3-4 мес. начинает реагировать на более мягкие звуковые проявления. Вкус. Н/р и грудные дети различают сладкое (и охотно принимают сладкое) и негативно реагируют на горькое. Обоняние. Развито слабо. Грудной ребенок может различать только резкие запахи. Осязание. На болевые раздражители реагирует с рождения. На 1-ом году жизни главными тактильными окончаниями явл.сосочки языка, поэтому ребенок все берет в рот. Если эта реакция сохраняется у детей старшего возраста, то это признак задержки нервно-психического развития (НПР). Вторая сигнальная система. Первые элементы становления возникают с 4-х мес., ребенок начинает гулить за счет своеобразного дрожания голосовых связок. Первые слоги появляются с 8 мес. К 1 году ребенок может произносить около 10 односложных слов. К 2-м годам односложные слова имеющие направленную смысловую окраску. К 3 годам формируется фразовая речь. К 7 годам ребенок не может произносить причастных оборотов, сложных предложений с различными союзами. Они начинают формироваться только после 7 лет. Мышление. Развивается к концу 3 года жизни. У детей этой возрастной группы оно предметное. После 6-7 лет постепенно заменяется абстрактным. Развитие нервной психической деятельности. Н/р почти все время спит. Вне сна движения его беспорядочные, хаотичные. К началу 2 мес. жизни улыбается, пытается следить за яркими предметами. С 5-6 недели начинает держать голову вертикально. В 2 мес. хорошо держит голову, поднимает ее лежа на животе, поворачивает в сторону. На 3 мес. появляются произвольные движения рук и ног. На 4 мес. поворачивается со спины на живот, приподнимает туловище, захватывает игрушки. На 5 мес. сидит с поддержкой, гулит, тянет игрушки в рот, узнает близких. На 6 мес. размахивает игрушкой, переворачивается с живота на спину. С 6 мес. сидит, с 7 мес. становится на колени, тянет в рот бутылочку. С 8 мес. хорошо ползает, встает, находит глазами предмет, который ему называют. С 9 мес. ходит с поддержкой за руки, повторяет слоги, выполняет движения по просьбе. С 10 мес. самостоятельно стоит, иногда ходит, произносит первые слова. С 11-12 мес. самостоятельно ходит. К 1,5 годам движения становятся уверенными, ловкими. Ребенок бегает, взбирается на ступеньки, говорит фразами в 2 слова, любит общество детей. В 2-3 года запоминает небольшие стихотворения, узнают предметы на картинках. К 5-7 годам кора головного мозга заканчивает свое развитие. Окончательно формируются зрительный и слуховой анализаторы. Все это благоприятствует формированию навыков чтения и письма. ЛЕКЦИЯ № 10. Тема: «Физическое развитие» Закономерности роста ребенка. Физическое развитие оценивается по антропометрическим показателям (масса тела, рост, окр. груди и головы) ФР определяется рядом факторов: Наследственность Особенности вскармливания Особенностью ухода Состояние здоровья ребенка Существует определенная закономерность нарастания массы тела ребенка: 1 мес. – 600 гр. 2 мес. – 800 гр. 3 мес. – 800 гр. 4 мес. – 750 гр. 5 мес. – 700 гр. 6 мес. – 650 гр. 7 мес. – 600 гр. 8 мес. – 550 гр. 9 мес. – 500 гр. 10 мес. – 450 гр. 11 мес. – 400 гр. 12 мес. – 350 гр. Закономерности роста ребенка: 1  мес. 4 мес. 7 мес. 10 мес.2 мес. по 3 см. 5 мес. по 2,5 см. 8 мес. 1,5 см. 11 мес. по 1 см. 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес. Окружность головы прибавляется по 1 см ежемесячно. Окр. груди увеличивается на 1,2-1,3 см ежемесячно. Оценка Ф.Р. может быть произведена по формулам: Вес долженствующий = вес при рождении + 800*n(, где n количество месяцев до 6 мес.) Вд = Вр + 800 * 6 +400* (n-6), - от 7 до 12 мес. 800 – это среднемесячная прибавка массы тела первое полугодие. 400 – это среднемесячная прибавка массы тела во второе полугодие. Вд = 10,5 + 2n (n – количество лет; > 1 года). 10,5 – это средний вес ребенка в 1 год. Рост долженствующий = 75 + 6n, n – количество лет. 75 – средний рост ребенка в 1 год. 6 – среднегодовая прибавка роста. Ф.Р. оценивается по центильным таблицам. Это способ позволяет оценить Ф.Р. для каждого ребенка индивидуально, и оценить соотношение антропометрических показателей. 1. Саматотип – для оценки суммируем вес, рост, окр. груди. Если < 10 баллов, Ф.Р. ниже среднего, гипосамотический тип; 11-15 баллов – Ф.Р. среднее, нормасоматический тип; > 16 баллов – гиперсамотический тип. 2. Гармоничность – оценивается по разности тех же показателей: – гармоничное 2– дисгармоничное 3 и > - резко дисгармоничное 3.Окр. головы – оценивается отдельно: 1-2 коридор – микроцефалия 3-5 коридор – нормацефалия 6 коридор – макроцефалия 4.Заключение: Ф.Р. среднее, нормасамотический тип, гармоничное развитие, нормацефалия. ЛЕКЦИЯ № 11. Тема: «Вскармливание» Естественное вскармливание. Оптимальной пищей для младенца является грудное молоко. Естественное вскармливание – это вид вскармливания, когда грудное молоко составляет не менее 80% суточного объема питания (не менее 4/5 суточного объема). Преимущества естественного вскармливания. Грудное молоко имеет родственную связь с тканями ребенка. Грудное молоко содержит биологически активные вещества, гормоны, ферменты, которые обеспечивают правильное развитие ребенка и нормальное формирование органов и систем. Грудное молоко обеспечивает ребенку естественную иммунизацию, так как в его составе содержится иммуноглобулины (в частности IgA, который предохраняет ребенка от заболеваний). Грудное молоко защищает ребенка от ранней сенсебилизации, уменьшает риск аллергических заболеваний. При сосании груди адекватно развивается челюстной аппарат, мышцы рта и языка, формируется правильный прикус. Грудное молоко содержит вещества благоприятно влияющие на развитие ЦНС, уравновешенность психических функций ребенка, а в дальнейшем на социальное поведение ребенка. В своем составе грудное молоко содержит белки легко усваиваемые организмом ребенка (лактоальбумин, не дает большой нагрузки на почки). В коровьем молоке – белок назеин (80%) = увеличивает нагрузки на почки, увеличивает сенсебилизации (частые аллергии на белок коровьего молока) + развитие феномена биологического старения. Грудное молоко содержит легко – плавкие жиры (легко усваиваемые). Грудное молоко содержит в оптимальном составе соли кальция и фосфора (в коровьем много солей, но они плохо усваиваемые). Грудное молоко содержит микроэлементы хорошо всасываемые в ЖКТ ребенка, большое количество витаминов. Недостатки грудного молока: Алкоголь, никотин, токсические вещества – все это накапливается в тех же концентрациях, что и в крови матери. В молоко легко проникают эфирные масла, что придает молоку горьковатый вкус. Благоприятное влияние оказывает кормление грудью на мать. Частое сосание груди способствует большему накоплению молока. Кормление грудью способствует рассасыванию излишков п/к жирового слоя, является профилактикой мастопатии, рака груди. Кормление грудью удобно и безопасно, т.к. молоко всегда стерильно, свежее и нужной температуры. Расчет объема питания: С рождения до 10-14 дней – формула Финкельштейна. С 10-14 дней до 2 мес.: Vсут.=1/5m тела С 2 мес. до 5 мес.: Vсут.=1/6m тела С 5 мес. до 1 года: Vсут.=1000 мл. Режим питания у н/р детей – свободный. До 5 мес. – 6 раз в сутки (если ребенок маловесный, то можно чаще). С 5 до 12 мес. – 5 раз в сутки. Часы кормления разные при разной частоте кормлений: 7  -и разовое – через 3 часа6-и разовое – через 3,5 часа с обязательным ночным перерывом 5-и разовое – через 4 часа Первое кормление ребенка устанавливается с индивидуальными особенностями ребенка. Установленные часы приема пищи должны строго соблюдаться. Отклонения в ту или иную сторону могут быть 15-20 минут. Суточная потребность детей в основных пищевых ингридиентах:
Введение пищевых добавок. При естественном вскармливании ребенок нуждается в пищевых добавках, содержащих: соли, микроэлементы, органические кислоты, пектин и др. введение пищевых добавок обязательно: Пищ.добавка – соки (содержит витамины, мин.соли, кислоты) вводятся с 4 мес. особенности введения соков: Первым вводят яблочный сок, приготовленный из отечественных сортов яблок. Сок нужно вводить постепенно, начиная с нескольких капель и доводя до нескольких мл., затем увеличивая V сока каждый мес. на 10 мл, но не < 100 мл к 1году. Сок до введения прикорма не входит в Vсут. Питания и дается в промежутках между кормлениями, после введения прикорма входит в состав суточного рациона. Не следует смешивать соки. Каждый новый сок следует вводить отдельно, наблюдая за реакцией ребенка. Для детей нашего региона наиболее оптимальным является следующие соки: яблочный, слива, светлая черешня, лесная черника, брусника, клюква, светлые сорта крыжовника. С 6 мес. детям можно давать: абрикосовый, персиковый, черносмородиновый. До 1 года не давать: виноградный и цитрусовые, сок хурмы, спелый банан. Пищевая добавка – фруктовое пюре, вводится с 4,5 мес. содержит органические кислоты, минеральные соли, пектин: Первым дают яблочное пюре, начиная с ½ чайной ложки, увеличивая до 40 гр. к концу месяца. Не < 100 гр. до года. Объем сока и пюре высчитывается по формуле: 10n (где n - возраст) С 6 мес. можно использовать консервированные фруктовые пюре. Пищевая добавка – желток яйца. Вводится с 6 мес., содержит высококачественный белок, жир, витамин А, Д, В2, РР, минеральные соли. Используют желток в крутую сваренного яйца, которое следует варить хорошо. Желток можно растирать с грудным молоком. Начинают вводить с 1/8 части желтка, за 10-14 дней увеличивают до ½ в сутки и до конца 1 года жизни. Пищевая добавка – творог, начинают давать с 6 мес., не является обязательной пищевой добавкой. Можно давать если родничок закрывается плохо или позже, если закрывается быстро. Творог содержит незаменимые аминокислоты, соли кальция, фосфора. Творог начинают давать с ½ ч.ложки, постепенно доводя до 40 гр. к концу года. Расчет творога 5 гр. на кг (в сутки). Введение прикорма является необходимой составной частью естественного вскармливания. Дается независимо от грудного молока матери. Цель введения прикорма – перевести ребенка на обычное питание, постепенно замещая грудное молоко. Правила введения: Каждый вид прикорма вводится постепенно, начиная с 5-10 гр. увеличивая за 10-14 дней до нужного количества. Не вводить одновременно два вида новых прикорма. Переходить к другому виду прикорма только после того, как ребенок привыкнет к первому. Прикорм следует давать в начале кормления. За 10-14 дней прикорм должен заменить грудное молоко (полностью). Соотношение густой и жидкой пищи в объеме 1 кормления должно составлять 70% к 30%. Прикорм нужно давать только с ложки. прикорм. Выбор первого блюда прикорма зависит от физического развития ребенка. Дети с нормасоматическим гармоничным развитием, а также детям с избытком массы тела в количестве 1 прикорма дают овощное пюре. Начинают давать с 5 мес. Предпочтение лучше отдавать: кабачку, капусте, фасоли, зеленому горошку, паттисонам, картофелю (замоченному на 12 – 15 часов). Тыква и баклажаны не рекомендуются детям с аллергиями. Свеклу и морковь нежелательно давать в виду повышенного содержания в них нитратов. Овощное пюре готовят с добавлением 3 – 5 мл растительного масла. Введение овощного пюре необходимо начинать с монопродукта. прикорм. Молочная каша из круп или крупяной муки. Начиная с 6 мес. для приготовления каши можно использовать: гречневую, овсяную, рисовую, пшенную, можно использовать смесь из круп, что повышает пищевую ценность белка. В течении 7 – 10 дней каша дается 8%, а затем 10%. Детям с проявлениями аллергии рекомендуются каши приготовленные на овощном, фруктовых отварах, на сыворотке из – под творога. Детям с низкой массой тела кашу рекомендуется давать в течении одного прикорма. прикорм. Кефир дают с 7 мес. можно сочетать кефир с творогом, можно добавлять печенье, с 7 мес. в виде добавки к овощному пюре начинают добавлять мясной марш из: свинины, говядины, мяса кролика, оленины, куриное белое мясо; не рекомендуется: телятина, импортные бролерные куры. Детям с аллергиями лучше давать с ½ ч.л. и за 7 – 10 дней доводим до 20-30 гр. детям с 8 мес. рекомендуют давать мясной бульон (желательно вторично) до 30 мл в сутки. Детям с нормальной массой лучше давать суп-пюре. Детям с 9 мес. можно вводить рыбу, лучше морскую. Детям с аллергиями до 1 года не давать. С 4-5 мес. можно вводить масло. Кроме того детям до 1 года ввиде питья: компот из сухофруктов. Кисель можно давать 1 раз в неделю. Критериями правильного проведения естественного вскармливания является хорошая физическая, нервно-психическое развитие, а также показатели состояния здоровья ребенка. Смешанное вскармливание – это такой вид вскармливания, когда грудное молоко составляет от 1/5 до 4/5 или от 20% до 80% суточного рациона ребенка. Дополнительное питание ребенка проводят молочными смесями – докорм. Основное показание к смешанному вскармливанию – недостаток молока у матери. Гипогалактия – недостаток молока у матери. Для определения недостатка грудного молока необходимо взвесить натощак, потом прикладываю к груди и снова взвешивают (к груди на 20-30 минут). Правила смешанного вскармливания: В качестве докорма преимущества имеют адаптированные смеси. Докорм вводится постепенно за 3-4 дня, общее количество питания может довести до нормы. В каждое кормление, ребенок должен получать и грудное молоко и смесь. Докорм необходимо давать после прикладывания ребенка к груди. Докорм ребенок должен получать из соски, соска должна быть маленькая, повторять форму ротовой полости, жесткой, иметь несколько отверстий. Жидкость из бутылочки должна капать редкими каплями. Режим и объем питания как при естественном вскармливании. Пищевые добавки как при естественном вскармливании, если в качестве докорма используют адаптированную смесь. Докорм вводится на 2 недели раньше, чем при естественном вскармливании. Искусственное вскармливание (ИВ) – это когда грудное молоко отсутствует или составляет менее 1/5 или 20% суточного объема пищи. В настоящее время для искусственного вскармливания применяют адаптированные смеси (приближенные к составу женского молока). Молочная смесь отличается от коровьего молока по ряду параметров: Снижена концентрация живого белка, повышенная концентрация сывороточных белков. Содержится аминокислота ТАУРИН, необходимая для миелинизации нервных волокон. Жиры имеют оптимальное соотношение 75% молочных, 25% растительных. Содержание углеводов приближено к женскому молоку составляет 7 – 7,5 гр. По составу углеводы представлены лактозой (молочным сахаром, необходимым для роста бифидумбактерий). При непереносимости лактозы – безлактозные смеси на соевой основе. Минеральные соли в оптимальном соотношении. Все смеси делятся на:    А     даптированные Частично адаптированные Неадаптированные  Сладкие кисло-молочные Сладкие адаптированные: НАН, БОНО, НУТРИЛОН, СИМИЛАК. Частично-адаптированные: МАЛЫШ, МАЛЮТКА,НОГОЛАК,АЛКТЕЛОК. Неадаптированные: коровьем молоко, сухое молоко и т.д. Кисло-молочные смеси: БИФИЛАК, НАРИНС (неадаптированный-цельный кефир). Соотношение сладких и кисло-молочных должны быть 2:1. Частота кормлений, как при естественном. Пищевые добавки на 2 недели раньше, прикорм на 1 месяц раньше. ЛЕКЦИЯ № 12. Тема: «Динамическое наблюдение за детьми первого года жизни» Наблюдение начинается с дородовых патронажей. 1 дородовый патронаж – не позднее 10 дней после постановки на учет в женской консультации. Цель: Сбор генеалогического анамнеза Сбор социального анамнеза Контроль за выполнением рекомендаций врача Выявление факторов риска беременной 2 дородовый патронаж – 28 -30 недель. Цель: Определить готовность семьи к приему ребенка Контроль за выполнением рекомендаций врача (по итогам патронажа заполняется лист дородовых патронажей, который подклеивается в форму 112 «История развития ребенка»). Первичный патронаж н/р проводится совместно участковым врачом (или фельдшером) и м/с. На следующий день после выписки из роддома и 3 дня подряд. Цель: Сбор биологического анамнеза (лечение беременности, родов, раннего неонатального периода) Осмотр н/р Делаются рекомендации по режиму, питанию. М/с обрабатывает пупочную ранку, обучает мать элементам ухода за ребенком. Результаты заносятся в форму 112. Второй активный патронаж н/р в возрасте 21 день. Цель: оценка течения периода н/рсти. В возрасте 1 мес., а в последующем до года ежемесячно ребенка осматривает участковый врач или фельдшер в детской поликлинике или на ФАПе. М/с посещает ребенка на дому в I полугодии 2 раза в месс., во II полугодии 1 раз в мес. Патронаж проводится накануне посещения поликлиники. Недоношенные дети до 2 мес. осматриваются только на дому. На 1 мес. 1 раз в неделю, на 2 мес. – 1 раз в 2 недели, в дальнейшем – ежемесячно. |