Первая задача
 Скачать 21.91 Kb.
|
|
Первая задача Предварительный диагноз: Злокачественное новообразование яичника. Диагноз поставлен на основании данных жалоб (жалобы на тянущую боль в нижней части живота), анамнеза (данные трансвагинального УЗИ), отягощенного гинекологического анамнеза (аборты - 2), данных КТ (большое новообразование в полости малого таза 10.7 x 15.9 x 8.5 см), данных лабораторных методов исследования (HE4 = 470.8 пмоль). 2. Повышение указанных онкомаркеров отмечается при: HE4: рак яичника; рак эндометрия; рак лёгкого; почечная недостаточность; почечный фиброз. Небольшое повышение уровня HE-4 может быть связано с опухолями других локализаций (рак груди, лёгких, эндометрия, ЖКТ), при беременности (панель онкомаркёров сдаётся до наступления беременности). Исследование уровня СА 125 позволяет провести диагностику следующих патологий: рак яичников; новообразования плевры и брюшины; серозный выпот в полости (плеврит, перитонит); эндометриоз. Тест на СА 125 назначается при подозрении на наличие рака в яичниках, матке, маточных трубах, эндометрии, молочных железах, печени, желудке, прямой кишке, поджелудочной железе, легких. Сочетанное определение двух маркёров НЕ-4 и СА-125 обладает более точным диагностическим значением для выявления эпителиального рака яичников, чем любой из маркёров в отдельности или другие комбинации. 3. Обследование: 1) Рекомендуется выполнять общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический с оценкой показателей функции печени, почек, общий (клинический) анализ мочи, исследование свертывающей системы крови всем пациенткам с РЯ в целях оценки состояния пациента, определения тактики и алгоритма лечения пациента, оценки прогноза заболевания. 2) определение индекса ROMA в целях оценки вероятности РЯ. 3) При подозрении на муцинозную карциному рекомендуется, помимо исследования уровня антигена аденогенных раков CA 125 в крови, исследование уровня антигена аденогенных раков CA 19-9 в крови и исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови (РЭА) в сыворотке крови в целях дифференциальной диагностики. 4) Всем пациентам с РЯ или подозрением на РЯ рекомендуется выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) в целях исключения первичной опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и оценки наличия сопутствующих заболеваний ЖКТ. 5) Всем пациентам с РЯ или подозрением на РЯ рекомендуется выполнить колоноскопию в целях дифференциальной диагностики с ЗНО ЖКТ и оценки наличия сопутствующих заболеваний ЖКТ. 6) Всем пациентам с РЯ или подозрением на РЯ на диагностическом этапе рекомендуется выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, почек, с внутривенным контрастированием или без него в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения. 7) Всем пациентам с РЯ или подозрением на РЯ на диагностическом этапе рекомендуется выполнить магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза с внутривенным контрастированием или без него в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения. 8) Всем пациентам с РЯ или подозрением на РЯ на диагностическом этапе при отсутсвии возможности выполнения КТ органов грудной клетки рекомендуется выполнить рентгенографию органов грудной клетки. 9) Всем пациентам с РЯ или подозрением на РЯ на диагностическом этапе рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфоузлов шейнонадключичной области, подмышечных, паховых лимфоузлов, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза при невозможности выполнить КТ/МРТ/ПЭТ-КТ в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения. 10) Всем пациенткам с РЯ или подозрением на РЯ на диагностическом этапе рекомендовано обследование молочных желез) с целью исключения вторичного (метастатического) поражения яичников или первично-множественных ЗНО. 11) Настоятельно рекомендуется морфологическая верификация диагноза у всех пациенток с подозрением на РЯ до начала лечения. Забор материала для иссследования может быть осуществлен в ходе диагностической лапароскопии или вовремя лапаротомии со срочным интраоперационным паталого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала. 12) Рекомендуется проводить патолого-анатомическое исследование операционного (биопийного) материала. 13) Рекомендуется всем пациенткам с РЯ цитологическое исследование аспиратов/пунктатов/смывов с брюшины, экссудата плевральных или брюшной полостей с целью уточнения стадии заболевания. 4. Возможные варианты лечения: 1) хирургический (При I–II стадиях заболевания при ревизии органов брюшной полости настоятельно рекомендуется выполнить все процедуры хирургического стадирования. При распространенности опухоли и состоянии пациентки, позволяющих выполнить оптимальную циторедуктивную операцию на первом этапе, рекомендуется проведение хирургического вмешательства в объеме полной или оптимальной циторедукции, т.е. удаление всех видимых проявлений болезни. При невозможности выполнения оптимальной циторедуктивной операции на первом этапе рекомендуется начинать лечение с химиотерапии. Выполнение лимфаденэктомии при III–IV стадии РЯ рекомендуется при полной циторедукции при увеличенных, подозрительных на метастатическое поражение лимфоузлах по данным предоперационного обследования или интраоперационной ревизии). 2) Адъювантная химиотерапия. 3я и 5я тема 3. В данном клиническом случае диагноз, поставленный лечащим врачом, неверный, так как для острого лимфаденита характерна гипертермия, болезненность при пальпации л/у, гиперемия кожи над ними и др. Соответственно, неверная и дальнейшая тактика ведения пациента. Учитывая полученное содержимое при ЧХО, можно предполагать наличие у пациента метастазов меланомы в подмышечные лимфоузлы. В дальнейшем необходимо провести дополнительные исследования для постановки окончательного диагноза: ОАК, биохимический анализ крови. УЗИ регионарных лимфатических узлов. Лучевая диагностика в полном объеме. Рекомендуется выполнять оптимальный объем лучевой диагностики: для оценки состояния органов грудной, брюшной полости и малого таза - компьютерную томографию органов грудной, брюшной полости и малого таза. Внутривенное контрастирование следует проводить во всех случаях, если не выявлены противопоказания к введению йодосодержащих контрастирующих препаратов. В этом случае КТ с внутривенным контрастированием допускается заменить на МРТ с внутривенным контрастированием. Альтернативной может быть ПЭТ-КТ с ФДГ в режиме «все тело». МРТ головного мозга с в/в контрастом. Для исключения метастатического поражения головного мозга рекомендуется использовать МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, за исключением случаев, когда проведение МРТ противопоказано. В таком случае исследование может быть заменено на КТ головного мозга с внутривенным контрастированием. Рекомендуется выполнить МРТ головного мозга в течение 2 месяцев после гистологического подтверждения диагноза «меланома кожи» стадия IIB и выше. Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета. Биопсия лимфоузлов под контролем УЗИ. При меланоме кожи и метастазах меланомы без выявленного первичного очага рекомендуется выполнить анализ биоптата опухоли (или ранее удаленных л/у или первичной опухоли [если материал удовлетворяет требованиям лаборатории для достоверного определения наличия или отсутствия молекулярно-генетических изменений]) на мутацию в гене BRAF (15 экзон), если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы меланомы, это может повлиять на выбор таргетного агента в лечении метастатического процесса. При отсутствии мутации в гене BRAF рекомендуется выполнить анализ биоптата опухоли на мутацию в гене c-Kit (экзоны 8,9,11,13,15,18), если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы меланомы, это может повлиять на выбор таргетного агента в лечении метастатического процесса. План обследования: Рекомендуется всем пациентам с ЛАП выполнятьобщий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы для выявления лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоза, ускорения СОЭ. Рекомендуется всем пациентам с ЛАП выполнять общий анализ мочи для выявления протеинурии, лейкоцитурии, эритроцитурии, бактериемии. Рекомендуется всем пациентам с ЛАП выполнять биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, билирубин общий и его фракции, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, γ–глютамилтранспептидаза, мочевина, креатинин, холестерин, глюкоза) для выявления гипербилирубинемии, повышения концентрации трансаминаз, щелочной фосфатазы, γ–глютамилтранспептидазы, гипер- или гипоальбуминемии). Рекомендуется всем пациентам с ЛАП выполнять анализ крови на ВИЧ, сифилис, маркеры вирусных гепатитов В и С для диагностики сопутствующей патологии. Рекомендуется выполнять факультативные исследования для дифференциальной диагностики: - пациентам с генерализованной ЛАП , - серологическая и молекулярная диагностика герпесвирусной инфекции (антитела и ДНК цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, вируса простого герпеса 1,2 типов) для исключения острой или реактивации хронической вирусной инфекции; - пациентам, имеющим контакт с домашними животными - серологическая диагностика токсоплазмоза, бартонеллеза (болезнь кошачьей царапины); - пациентам, имеющим отягощенный эпидемиологический анамнез – серологическая диагностика бруцеллеза, риккетсиозов, боррелиоза и др. инфекционных заболеваний; - пациентам, имеющим контакт с пациентом с туберкулезом и/или из эпидемиологически неблагоприятных районов - проба Манту/диаскин-тест, количественный ИФА на противотуберкулезные антитела. Рекомендуется всем пациентам с ЛАП выполнять: УЗИ периферических лимфатических узлов с допплерометрией кровотока при локальной ЛАП для выбора точки для аспирационной биопсии и/или зоны для cor-биопсии пациентам с подозрением на опухолевое поражение лимфатических узлов и выявления патологических образований. Рекомендуется всем пациентам с генерализованной ЛАП выполнять КТ с контрастированием или МРТ органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза для определения распространенности процесса. Рекомендуются пациентам по показаниям консультации специалистов для верификации диагноза: - инфекциониста/фтизиатра при подозрении на инфекционное заболевание, включая туберкулез, - онколога при подозрении на онкологическое заболевание, - отоларинголога при подозрении на заболевание лор-органов, - пульмонолога при подозрении на заболевание дыхательной системы, - ревматолога при подозрении на системное заболевание соединительной ткани, - дерматовенеролога при наличии поражения кожных покров и слизистых оболочек, - гинеколога (для женщин) при подозрении на заболевание женской половой системы, - уролога/нефролога при подозрении на заболевание мочевыделительной системы, - гематолога при подозрении на наличие лимфопролиферативного заболевания. Рекомендуется для диагностики патологических образований в качестве первой диагностической манипуляции проводить аспирационную биопсию лимфатического узла с цитологическим исследованием всем пациентам с локальной ЛАП надключичных или подмышечных лимфатических узлов, у которых по данным УЗИ с допплерометрией определяются увеличенные гиперэхогенные круглые лимфоузлы, без визуализации ворот с усиленным кровотоком. Рекомендуется пациентам проводить в качестве первой диагностической манипуляции эксцизионную биопсию лимфатического узла для установления причины ЛАП в следующих случаях. Рекомендуется всем пациентам проводить морфологическое исследование биопсированного лимфатического узла с выделением дифференциальнодиагностической группы для установления причины ЛАП. У пациентки можно заподозрить: Ангина и хронический тонзиллит. ОРВИ. Стоматологическая патология. Инфекционный мононуклеоз. Герпетические инфекции. Цитомегаловирусная инфекция. Лейкозы. Туберкулез и др. 4я 1. Узловая мастопатия на фоне аденоматоза. В пользу такого диагноза свидетельствует отрицательный симптом Кенига, но с уверенностью исключить рак на фоне аденоматоза невозможно. Отсутствие кожных симптомов, увеличенных лимфатических узлов и изменений со стороны соска диагностического значения не имеют из-за малых размеров уплотнения. 2. Больной необходима маммография, УЗИ молочных желез, пункционная биопсия уплотнения в молочной железе. 3. При подтверждении диагноза мастопатии должна быть проведена секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием. При обнаружении рака - радикальная мастэктомия или радикальная секторальная резекция с последующей лучевой терапией |