Токсикоинфекции. Пищевые токсикоинфекции
 Скачать 281.79 Kb.
|
|
Пищевые токсикоинфекции (лекция) 1 Пищевые токсикоинфекции Пищевые токсикоинфекции (ПТИ) – острые инфекционные заболевания, вызываемые условно-патогенными бактериями, продуцирующими экзотоксины. При попадании микроорганизмов в пищевые продукты в них накапливаются токсины, которые могут вызывать отравления человека. Краткие исторические сведения На протяжении многих веков человечеству было известно, что употребление в пищу недоброкачественных продуктов, прежде всего мясных, может приводить к развитию рвоты и поноса. После описания П.Н. Лащенковым (1901) клинической картины стафилококковой пищевой интоксикации было установлено, что заболевания с синдромами диареи и интоксикации могут вызывать условно-патогенные бактерии. В результате работ отечественных исследователей эти заболевания отнесены к группе ПТИ. Несмотря на отсутствие единого мнения среди инфекционистов нашей страны о классификации ПТИ, следует поддержать мнение К.В. Бунина о том, что в эту группу должны быть внесены заболевания, вызываемые как патогенными, так и условно-патогенными микроорганизмами. Этиология Пищевая токсикоинфекция (ПТИ) вызывает большая группа бактерий; основные возбудители – Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, представители родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Enterococcus и др. Условно-патогенные возбудители острых диарейных заболеваний (ПТИ): Семейство Род Представители видов Enterobacteriaceae (Гр-, аэробные палочки) Echerichia Klebsiella Proteus Enterobacter Citrobacter Providentia Serratia Hafnia Arizona Plesiomonas E. coli Kl. aerogenes, Kl. pneumoniae P. vulgaris, P. rettgeri, P. mirabilis, P. morganii E. cloaceae, E. aerogenes C. freundii P. alcalifaciens S. marcesens H. alvei A. hinahavii Pl. shigelloides Vibrionaceae (Гр-, подвижные палочки) Vibrio V. parahaemoliticus, V. alginoliticus Pseudomonaсеae (Гр-, палочки) Pseudomonas Ps. aeruginosa Micrococсаcеae (Гр+, кокки) Staphylococсus St.aureus, St.epidermidis Streptococcaсеае [Lactobacteriaceae] (Гр+, кокки) Streptococcus Str.faecalis (enterococcus) Пищевые токсикоинфекции (лекция) 2 Для развития заболевания необходимо наличие ряда факторов, к ним относятся достаточная инфицирующая доза (чаще не менее 10 5 –10 6 КОЕ/г инфицирующего субстрата), относительная вирулентность и токсигенность микробных штаммов, фоновое состояние макроорганизма (например, снижение колонизационной резистентности). Возбудители широко распространены в природе, обладают выраженной устойчивостью и способны размножаться в объектах внешней среды. Все они являются постоянными представителями нормальной микрофлоры кишечника человека и животных. Нередко у заболевших не удается выделить возбудитель, так как клиническую картину ПТИ в основном определяет действие микробных токсических субстанций. Под действием различных факторов внешней среды условно-патогенные микроорганизмы изменяют такие биологические свойства, как вирулентность и устойчивость к антибактериальным препаратам. Эпидемиология Возбудители ПТИ широко распространены в природе и встречаются всюду: в испражнениях животных и людей, в почве, воде, воздухе, на различных предметах. Источник инфекции – различные животные и люди. Наиболее часто это лица, страдающие гнойными заболеваниями (панарициями, ангинами, фурункулезом и др.); среди животных – коровы и овцы, болеющие маститами. Все они выделяют возбудитель (обычно стафилококки), попадающие в пищевые продукты в процессе их обработки, где и происходит размножение и накопление бактерий. Механизм передачи – фекально-оральный, путь передачи – только пищевой. Для возникновения ПТИ, вызываемых условно-патогенными бактериями, необходима массивная доза возбудителей либо определенное время для его размножения в пищевых продуктах. Чаще всего ПТИ связаны с контаминацией молока, молочных продуктов, рыбных консервов в масле, мясных, рыбных и овощных блюд, а также кондитерских изделиях, содержащих крем. Естественная восприимчивость людей высокая. Нередко заболевает 90 – 100% людей, употреблявших инфицированный продукт. Характерным для ПТИ является не только групповой, но и взрывной (за несколько часов заболевают все участники вспышки) характер. Более восприимчивы индивидуумы из группы риска: новорожденные, ослабленные лица, пациенты после хирургических вмешательств либо длительно получавшие антибиотики и др. Основные эпидемиологические признаки. Заболевания, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, распространены повсеместно. Вспышки носят семейный характер или при контаминации пищи на предприятиях общественного питания, заболевания могут быть рассеяны среди населения. Число заболевших определяет количество лиц, употреблявших контаминированный пищевой продукт, и может существенно варьировать. Вспышки обычно носят взрывной характер. Каких-либо особенностей по социально-возрастному и половому составу не выявлено. Заболеваемость ПТИ регистрируется на протяжении всего года, но чаще в тёплое время. В Пищевые токсикоинфекции (лекция) 3 зависимости от вида пищевого продукта среди заболевших преобладают дети или взрослые. Патогенез Общее свойство для всех возбудителей ПТИ – способность вырабатывать различные типы экзотоксинов (энтеротоксинов) и эндотоксинов (ЛПС- комплексов). Именно благодаря действию этих токсинов отмечают определенное своеобразие в клинических проявлениях ПТИ, обусловленных различными возбудителями. На исключительно важную роль бактериальных токсинов в развитии ПТИ указывает и относительно короткий инкубационный период заболевания. В зависимости от типов токсинов они могут вызывать гиперсекрецию жидкости в просвет кишечника, клинические проявления гастроэнтерита и системные проявления заболевания в виде синдрома интоксикации. Токсины бактерий реализуют свое действие через выработку эндогенных медиаторов (цАМФ, ПГ, интерлейкинов, гистамина и др.), непостредственно регулирующих структурно-функциональные изменения органов и систем, выявляемые у больных ПТИ. Свойства патогенетических механизмов ПТИ различной этиологии обуславливает общность в основных принципах в подходах к лечебным мероприятиям при этих заболеваниях, а также при сальмонеллезе и кампилобактериозе. Классификация. 1. Клинические формы: *гастритическая, *энтеритическая, *гастроэнтеритическая, *гастроэнтероколитическая. 2. Формы по степени тяжести: -лёгкая, -средней тяжести, -тяжёлая. 3. По этиологии: *бактериальная кишечная инфекция, *бактериальное пищевое отравление (стафилококковое и др.). 4. По осложнениям: неосложнённая и осложнённая формы. Клиническая картина Инкубационный период. Составляет, как правило, несколько часов, однако в отдельных случаях он может укорачиваться до 30 мин или, наоборот, удлиняться до 24 часов и более. Несмотря на полиэтиологичность ПТИ, основные клинические проявления синдрома интоксикации и водно-электролитных расстройств при этих заболеваниях сходны меду собой и мало отличимы от таковых при сальмонеллезе. Для заболеваний характерно острое начало с тошноты, повторной рвоты, жидкого стула энтеритного характера от нескольких до 10 раз в сутки и более. Боли в животе и температурная реакция могут быть незначительными, однако в части случаев наблюдают сильные схваткообразные боли в животе, кратковременное (до суток) повышение температуры тела до 38—39°С, озноб, общую слабость, недомогание, головную боль. При осмотре больных отмечают бледность кожных покровов, иногда периферический цианоз, похолодание конечностей, болезненность при пальпации в эпигастральной и пупочной областях, изменения частоты пульса и снижение Ад. Степень выраженности клинических проявлений дегидратации и Пищевые токсикоинфекции (лекция) 4 деминерализации зависит от объёма жидкости, теряемой больными при рвоте. Течение заболевания короткое и в большинстве случаев составляет 1—З дня. Вместе с тем, клинические проявления ПТИ имеют некоторые различия в зависимости от вида возбудителя. Стафилококковой инфекции свойственны короткий инкубационный период и бурное развитие симптомов заболевания. В клинической картине доминируют признаки гастрита: многократная рвота, резкие боли в эпигастральной области, напоминающие желудочные колики. Характер стула может не меняться. Температура тела в большинстве случаев остаётся нормальной или кратковременно повышается. Выраженное снижение Ад, цианоз и судороги можно наблюдать уже в первые часы заболевания, но в целом течение болезни кратковременное и благоприятное, поскольку изменения кардиогемодинамики не соответствуют степени водно- электролитных расстройств. В случаях ПТИ, вызванных С1оstridium реrfringens, клиническая картина, сходная с таковой пристафилококковой инфекции, дополняется развитием диареи с характерным жидким кровянистым стулом, температура тела остаётся нормальной. При ПТИ, выхзванных вульгарным протеем, стул приобретает зловонный характер. Дифференциальная диагностика ПТИ следует отличать от сальмонеллёза и других острых кишечных инфекций — вирусных гастроэнтеритов, шигеллёзов, кампилобактериоза, холеры и др., а также от хронических заболеваний ЖКТ, хирургической и гинекологической патологий, инфаркта миокарда. Поскольку основные патогенетические механизмы и клинические проявления ПТИ мало отличимы от таковых при сальмонеллёзе, в клинической практике часто ставят обобщённый диагноз ПТИ, а выделение сальмонеллёза из этой общей группы проводят в случае его бактериологического или серологического подтверждения. ПРОГНОЗ. Прогноз обычно благоприятный. Смертельные исходы наблюдаются редко и обусловлены такими осложнениями, как гиповолемический шок, острая сердечная недостаточность, некротический энтерит, анаэробный сепсис. Диагностика Наибольшее значение в диагностике ПТИ имеют указанные ниже клинико-эпидемиологические данные: 1) острое начало и доминирование в клинической картине симптомов гастрита (или гастроэнтерита); 2) отсутствие гипертермии или её кратковременность; 3) короткий инкубационный период и непродолжительность заболевания; 4) групповой характер заболеваемости и связь болезни с употреблением одного и того же пищевого продукта; 5) взрывной характер заболеваемости. Лабораторная диагностика Основу составляет выделение возбудителя из рвотных масс, промывных вод и испражнений. При высеве возбудителя необходимо изучение его токсигенных свойств. Однако в большинстве случаев выделяемость Пищевые токсикоинфекции (лекция) 5 незначительна, а обнаружение конкретного микроорганизма у больного ещё не позволяет считать его виновником заболевания. При этом необходимо доказать его этиологическую роль либо с помощью серологических реакций с аутоштаммом, либо установление идентичности возбудителей, выделенных из заражённого продукта и от лиц, употреблявших его. Серологический метод в диагностике ПТИ самостоятельного значения не имеет, доказательным является лишь нарастание титра антител к аутоштамму выделенного микроорганизма. Осложнения Наблюдают крайне редко; наиболее часто — гиповолемический шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, сепсис и др. Лечение Аналогично таковому при сальмонеллёзе; показаны промывание желудка, сифонные клизмы, раннее назначение энтеросорбентов (активированный уголь и др.), витаминов. При необходимости проводят регидратационную терапию. Этиотропное лечение при неосложнённом течении ПТИ не показано. Госпитализация больных ПТИ проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Обязательной госпитализации подлежат больные тяжёлыми и среднетяжелыми формами, резко ослабленные лица и пациенты отягощённые сопутствующей патологией. Эпидемиологические показания: принадлежность больных к закрытым организованным коллективам, к декретированным группам (работники пищевых предприятий и приравненные к ним лица), невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства, дети, психически больные. В очаге ПТИ важно выявить больных с критическими состояниями или угрозой их развития и оказать неотложную помощь (дегидратационный синдром, ОПН и т.п.). Такие лица нуждаются в госпитализации в первую очередь. Лечение больных в домашних условиях организуется и проводится участковым (семейным) врачом совместно с врачом кабинета инфекционных заболеваний поликлиники. О лечении больных на дому ставится в известность территориальное учреждение госсанэпиднадзора. Проводится инструктаж больных и членов семьи по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима, а также по текущей и заключительной дезинфекции. При установлении клинико-эпидемиологического диагноза ПТИ необходимо провести тщательное и многократное промывание желудка (до получения чистых промывных вод). Промывание проводят 2–4% раствором натрия гидрокарбоната или 0,1% раствором калия перманганата. При выраженной диарее назначается активированный уголь или другие адсорбенты (полифепан, карбонат кальция). При отсутствии стула делают встречную высокую клизму (типа сифонной). Ускоряют купирование диареи препараты кальция (глюконат, лактат, глицерофосфат) по 5,0 г на приём. Дальнейшее лечение проводится с учётом степени дегидратации у больного. При обезвоживании I – II степени (потеря массы тела до 3 – 6 %) и Пищевые токсикоинфекции (лекция) 6 отсутствии неукротимой рвоты проводится оральная регидратация растворами оральных регидратационных солей (ОРС). В тяжёлых случаях (при дегидратации III – IV степени), когда потеря массы тела достигает 7 % и больше, показано внутривенное введение полиионных растворов: “трисоль”, “квартасоль”, “лактасоль”, “ацесоль” и др. Назначение антибиотиков, сульфаниламидов и других химиопрепаратов при не осложненном течении ПТИ нецелесообразно. Во время болезни и в период реконвалесценции показаны лечебное питание, ферментные препараты (фестал, панзинорм и др.), витамины. Назначение бактериальных препаратов уменьшает продолжительность периода сохранения симптомов поражения ЖКТ и, частично, синдрома общей интоксикации. Предпочтение следует отдавать современным поликомпонентным бактериопрепаратам (линекс, ламинолакт, полибактерин, бифиформ и др.), курс лечения – 10-14 дней. ПРАВИЛА ВЫПИСКИ. Лица, перенесшие ПТИ без бактериологического подтверждения и пищевые отравления стафилококковым токсином, выписываются не ранее чем через 3 дня после клинического выздоровления без повторного бактериологического контроля. “Пищевиков” и приравненных к ним лиц, а также реконвалесцентов из закрытых организованных коллективов перед выпиской подвергают однократному контрольному бактериологическому обследованию. ПРОФИЛАКТИКА И МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ. Профилактические мероприятия при ПТИ направлены на предупреждение заражения пищевых полуфабрикатов (продуктов) или готовой пищи микробами, а также на предупреждение их размножения и продуцирования токсинов. Если люди относятся к представителям декретированных профессий, при необходимости проводятся бактериологические и серологические исследования. Профилактика пищевого отравления стафилококковым токсином заключается в устранении носителей стафилококков, исключении условий, позволяющих обсеменять ими пищевые продукты и готовую пищу. Инактивация стафилококкового токсина требует кипячения не менее 2-х часов, поэтому хранение и реализация пищевых продуктов должны проводиться в условиях, препятствующих токсинообразованию. |