РЕФЕРАТ Атипичные пневмонии.. План реферата тяжелый острый респираторный синдром (торс)

• Название: План реферата тяжелый острый респираторный синдром (торс)
• Анкор: РЕФЕРАТ Атипичные пневмонии..doc
• Дата: 18.09.2017
• Размер: 4.37 Mb.
• Имя файла: РЕФЕРАТ Атипичные пневмонии..doc
• Тип: Документы; #8636
• Категория: Медицина
• страница: 2 из 4

Клиника
Клиническая картина ТОРС неспецифична. Действительно, современные исследования свиде­тельствуют, что клинические проявления пневмонии опре­деляются не только биологией возбудителя, но и такими факторами, как возраст больного, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний и т.д. В этой связи «атипич­ная» пневмония нередко имеет проявления типичной и, напротив, пневмококковая пневмония может в части случаев характеризоваться ати­пичной симптоматикой. Сравнение различных проявлений типичной и «атипичной» пневмоний зачастую свидетель­ствует об отсутствии достоверных различий в частоте

Симптомы, характерные для клинической картины SARS
симптом	Частота, %
Температура выше 38 гр. С.	94,0
Гриппоподобный синдром	72,3
Озноб	65,4
Недомогание	64,3
Отсутствие аппетита	54,6
Миалгии	50,8
Кашель	50,4
Головная боль	50,1
Головокружение	30,7
Одышка	30,6
Отделение мокроты	27,8
Ночная потливость	27,8
Диарея	27,0
Тошнота	22,2
Рвота	14,0
Боль в животе	12,6

от­дельных симптомов и признаков заболеваний, и, напротив, о значительных клинических «пересечениях».

Прояв­ления заболевания сходны с хорошо известной атипичной пневмонией, возбудителями которой являются легионеллы, микоплазма, хламидии. характеризуется появ­лением признаков, которые напоминают начало гриппа. Инкубационный период длится несколько дней. Если че­ловек заболел, контактируя с больным человеком, то ин­кубационный период не превышает пяти дней. Более про­должительные сроки инкубационного периода характерны для передачи коронавируса от животных. В ноябре и дека­бре, когда только еще формировалась пандемия, выска­зывалось мнение о том, что инфекционное заболевание не передается от человека к человеку. При анализе эпиде­миологических кластеров очень скоро была продемонст­рирована высокая контагиозность ТОРС именно при кон­такте с больным человеком. Медицинские работники ста­ли группой высокого риска.

Клиническая картина болезни зависит также от воз­раста. Острое начало, тяжелые осложнения и высокая ле­тальность были характерны для пожилых людей. В воз­расте после 65 лет летальность достигала 40%, в то же са­мое время она была существенно ниже среди детской по­пуляции.

Все авторы привлекли внимание к тому, что у боль­ных ТОРС болезнь начиналась с высокой температу­ры ( выше 38°С ) и она не спадала в течение нескольких дней, иногда температура тела может быть нормальной даже на фо­не прогрессирования заболевания. Наряду с этим быстро ухудшается об­щее состояние — появляются головная боль, головокружение, недомогание. Затем присоединяется тошнота, рво­та, воспаление гортани, кашель с отделением мокроты, со­провождающийся нарастающей одышкой; иногда может при­соединяться диарейный синдром. Темпе­ратурная реакция сопровождалась появлением мышеч­ных и головных болей. Выраженные признаки пораже­ния нейромышечной системы (особенно подчеркивается головная боль) наводили на мысль о том, что вероятным возбудителем являются вирусы Hendra или Nipah, кото­рые относятся к группе нейроинфекционных заболева­ний. Температурная реакция наблюдалась, как уже от­мечалось, у всех наблюдаемых больных. На следующем месте по частоте встречаемости симптомов был кашель. Он характеризовался, как сухой, непродуктивный; кашель беспокоил особенно в ночные часы, нарушая сон заболевшего человека. Среди других признаков перио­да виремии следует обратить внимание на боли в горле, диарею. Однако эти симптомы не доминировали в кли­нической картине и встречались гораздо реже, чем тем­пература и кашель. Физикальное обследование выявля­ло появление влажных хрипов в базальных отделах лег­ких с обеих сторон. Интенсивность хрипов возрастала к завершению инспираторного цикла, они не зависели от положения больного и не исчезали после возникновения кашля. Характеристика аускультативной картины напо­минала ту, которая встречается при бронхиолитах.

Непродолжительный по срокам инкубационный пе­риод заканчивался с появлением признаков вирусемии: высокая температура, нейромышечные боли, диарея, боль в горле. Продолжительность этого периода соста­вила 3-5 дней. Грозным признаком, который свидетель­ствовал о начале периода осложнений болезни, была одышка. Одышка носила смешанный характер и нарас­тала во время разговора больного, туалета, носила осо­бенно выраженный характер в ночные часы. С появле­нием одышки снижалась сатурация кислорода. Так, при проведении пульс-оксиметрии сатурация была ниже 90%, у тяжелых больных показатели снижались до 70%. В этот период все больные, у которых выявлялись при­знаки гипоксемии, нуждались в респираторной под­держке. Ингаляции кислорода, как правило, не приноси­ли облегчения, что являлось показанием к проведению неинвазивной вентиляция легких или у крайне тяжелых больных - искусственной вентиляции.

Таким образом, в клинической картине ТОРС можно выделить несколько этапов. Начало болезни, которое знаменовало завершение инкубационного периода, ха­рактеризовалось гриппоподобными проявлениями. Од­нако следует обратить внимание на появление сухого, непродуктивного кашля, который нарушал сон и причи­нял большое беспокойство больному. Этот период вире­мии у тяжелых больных трансформировался в стадию острой дыхательной недостаточности, как проявление респираторного дистресс-синдрома. Среди этой катего­рии больных возрастала летальность, они нуждались в проведении методов интенсивной терапии, включая рес­пираторную поддержку. Наконец, необходимо выделить этап таких осложнений, как пневмония, сепсис, вызван­ный колонизацией грибами, преимущественно Aspergilla fumigates. Необходимо подчеркнуть особенности ау­скультативной картины у больных ТОРС. Влажные хри­пы на высоте вдоха характерны для бронхиолита, изме­нения в аускультативной картине носили двухсторонний характер. Возникновению пневмонии предшествовало развитие клинической картины дыхательной недоста­точности (респираторный дистресс-синдром).

Из лабораторных методов диагностики ТОРС внимание привлекает лейкопения и лимфоцитопения; последняя, возможно, обусловлена назначением тера­пии глюкокортикостероидами (N.S. Panesar).

В результате проведенной работы по тестированию биологического материала на на­личие SARS-CoV референс-лабораториями нескольких стран мира ВОЗ разработаны рекомендации по лабора­торной диагностике SARS.

Предложено несколько методов диагностики, но не один из них не является абсолютным и не исключает параллель­ного использования других методов.

Молекулярный тест — выявляет специфическую РНК SARS-CoV в различных биологических пробах — кровь, фекалии, от­деляемое респираторного тракта или ткани организма, Дос­тупна только для высокоспециализированных лабораторий.

Выделение вируса — присутствие вируса подтверждает­ся заражением чувствительной к нему культуры клеток при внесении в нее проб от пациента (кровь, фекалии, респираторный секрет) и последующим культивированием виру­са. Эта методика очень дорогостоящая, длительная и дос­тупна только вирусологическим лабораториям.

Выявление антител — существуют различные методы для выявления антител, которые продуцируются в организме больного в ответ на инфицирование SARS-CoV. Коммерческих тест-систем в настоящее время нет. В основном используют­ся 2 метода для выявления антител: энзимсвязанный иммуно-сорбентный (ELISA) и иммунофлюоресцентный.

ELISA-тест выявляет смесь антител IgM и IgG в сыворотке крови пациентов с SARS, но дает положительные результаты не ранее 21-го дня от начала заболевания, т.е. носит ретро­спективный характер. Метод непрямой иммунофлюорес-ценции дает положительный результат на 10-й день от нача­ла заболевания и выявляет lgM-антитела, но может быть оценен только в парных сыворотках, т.е. необходимы по­вторное исследование в динамике инфекционного процес­са и нарастание титра антител не менее чем в 4 раза.

Следовательно, результаты лабораторного исследования носят вспомогательный характер при подозрении на SARS и мо­гут рассматриваться как подтверждающие только при наличии соответствующих эпидемиологических и клинических данных.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, диагноз SARS мо­жет быть заподозрен у пациентов, прибывших из регионов, где документально подтверждена эпидемия данного забо­левания или есть сообщение о контакте пациента с больны­ми SARS, а также имеется соответствующая клиническая картина заболевания: острое начало с температуры выше 38°С, кашель, затруднение дыхания и изменения в легких (рентгенографически подтвержденная атипичная пневмо­ния, острый респираторный дистресс-синдром).

ВОЗ коор­динировала работу клиницистов и провела несколько Интернет-конференций. В частности, обсуждались воп­росы изменений на рентгенограммах органов грудной клетки и при проведении компьютерной томографии. Рентгенографическое обследование грудной клетки в начальный период заболевания может не выявить каких-либо нарушений, однако с момента стабилизации температурной реакции на высоких цифрах у большинства пациентов обнару­живают множественные, маленькие, неправильной формы, не­симметричные очаги просветления, которые в течение 1—2 дней приобретают характер множественных двусторонних интерстициальных или сливающихся инфильтратов. Следовательно, на начальных этапах заболевания поражения легких носят разнообразный характер — от несимметричных единичных фокальных образований до множественных двусторонних оча­гов. При развитии SARS имеются очаги затемнения в легочной ткани у всех пациентов, но разной степени выраженности. Пер­вичные данные рентгенологического исследования легких мо­гут отличаться от признаков, характерных для атипичной брон­хопневмонии, вызванной другими возбудителями. При SARS это может быть поражение только периферической зоны легочных полей. Вовлечение в процесс плевры, каверны, выраженная лимфоаденопатия, как правило, не выявляются. Первоначаль­но выраженность респираторных симптомов и аускультатив-ные данные не соответствуют незначительным, выявляемым рентгенографически, изменениям. При клиническом ухудше­нии очаги поражения быстро увеличиваются, к 7—10-му дню заболевания процесс принимает тяжелое течение.

На рисунке 6 рентгенограмма органов грудной клет­ки женщины 34 лет, которая наблюдалась в универси­тетской клинике Гонгконга. На первой рентгенограмме представлены начальные проявления морфологических изменений при ТОРС, которые приобрели билатераль­ный характер и стремительно наросли в течение одних суток, несмотря на проводимую антибактериальную те­рапию. Данное клиническое наблюдение подчеркивает стремительный характер изменений, которые могут про­исходить у больных ТОРС, т.е. в течение одного - двух дней их состояние может стать критически тяжелым. EMBED Photoshop.Image.7 \s

На рисунке 7 представлены рентгенограммы женщи­ны 29 лет, у которой 20 марта 2003 года появились тем­пература и кашель. Через неделю от начала заболевания она поступает в клинику в тяжелом состоянии, при рент­генографии выявляется диффузная консолидация в ниж­них и средних зонах обоих легких. Состояние ее прогрес­сивно ухудшается, и на второй день после госпитализа­ции, в связи с развитием респираторного дистресс-син­дрома, она поступает в блок интенсивной терапии.

На рисунке 8 представлена серия компьютерных то­мограмм, на которых видны динамические изменения инфильтратов, расположенных в базальных отделах легких, с исходом в начинающийся фиброз.

При сканировании установлено поражение задней по­верхности нижних долей легких, характерное для пневмо­нии, в основе которой лежит бронхолитическая облитера­ция, причем бронходилатация не выявляется. Следователь­но, SARS может быть рентгенографически неотличим от других тяжелых форм пневмонии — таких, как облитерирую-щий бронхиолит и острая интерстициальная пневмония. Группа исследователей, работающих в Гонконге, считает, что рентгенографическое исследование грудной клетки иг­рает важную роль в прогнозировании течения заболевания, особенно если в конце 1-й недели незначительные асим­метричные первичные единичные очаги поражения легких приобретают характер двусторонних, сливаются между со­бой и коррелируют с нарастающей легочной дисфункцией.

Следовательно, тяжесть течения SARS варьирует от незначи­тельных симптомов поражения респираторного тракта до разви­тия тяжелых состояний, осложняющихся легочным дистресс-син­дромом, приводящим к смерти пациентов (см. таблицу). Леталь­ность в различных возрастных группах значительно колеблется: у пациентов до 24 лет она составляет 1%, от 25 до 44 лет — 6%, от 45 до 65 лет —15% и у лиц старше 65 лет превышает 50%.

В первых публикациях, позд­нее подтвержденных, сообщалось о возможной 2-й волне лихо­радки (у 85,3% больных) в сроки от 4-го до 18 дня (в среднем — на 8,9±3,1-й день), выраженной диарее (у 73,3%) от 3 до 15-го дней (на 7,5±2,3-й день), ухудшении рентгенографической картины (у 80%) от 3-го до 13-го дня (на 7,4±2,2-й день), нарастании симпто­мов поражения дыхательного тракта (у 45,3%) от 5-го до 19-го дня (на 8,6±3-й день). У 45,5% пациентов важным предвестником ухудшения состояния служит появление на рентгенограмме но­вых очагов в легочной ткани. С помощью ПЦР удалось выявить, что максимальное выделение вируса возбудителя SARS с мок­ротой отмечается на 10-й день заболевания, снижение его — к 15-му дню. Факторами риска быстрого прогрессирования за­болевания и ухудшения прогноза являются возраст старше 65 лет, хронический гепатит В, нейтрофилез на фоне лимфопении, высокий уровень лактатдегидрогеназы, повышение уровня аланинаминотрансферазы после начала курса терапии рибавирином и глюкокортикостероидами.

На клинических конференциях, организованных ВОЗ и CDC, а в последующем Европейским респиратор­ным и Американским торакальным обществами, в кото­рых, в частности, приняли участие российские пульмо­нологи, особое внимание было уделено исходам тяже­лого острого респираторного синдрома. Наибольший опыт по этим вопросам накопился у врачей из Гонгкон­га. Они выделили три варианта разрешения пневмонии: наиболее часто происходило полное обратное развитие воспалительных изменений в органах дыхания; у другой части больных в ближайшие два-три месяца происходил рецидив пневмонии; третью часть составили больные, у которых наметились признаки фиброза легких.

J.M. Nicolas et al. опубликовали данные о морфоло­гических изменениях легочной ткани, полученной при аутопсии умерших больных. Необходимо сразу сказать, что установить специфические изменения в легких, ко­торые были бы патогномоничны для ТОРС, не удалось.

Для ранней стадии патологических изменений у умерших больных было характерно диффузное повреж­дение альвеол, но эти изменения не отмечались у всех умерших больных. Выражены изменения со стороны эпи­телиальных клеток, в цитоплазме которых обнаруживал­ся коронавирус. Они теряли реснички, и происходила их гибель, в ряде случаев выявлялась выраженная метапла­зия. Особое внимание было обращено на появление ги­гантских клеток в интерстиции. Вторичные изменения ка­сались развития пневмонических инфильтратов. В боль­шом проценте случаев у умерших выявлялись грибковые поражения - как морфологических структур легких, так и других органов и систем человеческого организма.

На рисунке 9 представлены гистологические иссле­дования легочной ткани, которые относятся к ранним проявлениям ТОРС. Они характеризуются диффузным повреждением альвеол и их отеком. На рисунке 10 представлены гистологические ис­следования легочной ткани умершего больного. Внима­ние было привлечено к появлению мультинуклеарных клеток с выраженной клеточной атипией.

У большинства умерших больных выявлялись изме­нения, характерные для бактериального инфекционного процесса. Эта проблема дискутировалась, так как оста­валось непонятным: связаны ли бактериальные воспа­лительные процессы в легких с естественным течением болезни или же они носят ятрогенный характер и появ­ляются вследствие назначенной терапии антибиотиками и стероидными гормональными препаратами?

На рисунке 11 представлены данные гистологиче­ского исследования больного, умершего от ТОРС. Хара­ктер изменений свидетельствует о диффузном повреж­дении альвеол и развитии бронхопневмонии, о чем гово­рит нейтрофильная инфильтрация.

Выше уже обсуждалась проблема грибкового пора­жения дыхательных путей. Профессор N. Zhong наблю­дал больного, умершего от ТОРС, который длительное время находился в реанимационном отделении, ему проводилась искусственная вентиляция легких и он по­лучал массивную терапию антибиотиками. На рисунке 12 приводится гистограмма легочных альвеол, заполнен­ных грибами рода Aspergilla fumigates.

Таким образом, морфологические изменения в опре­деленной степени зависят от стадии развития тяжелого острого респираторного синдрома. Если больной человек умирал в ранние сроки развития ТОРС, то морфологиче­ские изменения были более характерными для проявлений острой дыхательной недостаточности. К ним следует отне­сти морфологические проявления диффузного поврежде­ния альвеол, появление гиалиновых мембран, мультинук­леарных клеток, отек интерстициальной ткани. В более поздние сроки от начала заболевания, когда наступала смерть, присоединялись морфологические признаки пневмонической инфильтрации. Грубые изменения в ле­гочной паренхиме наблюдались с присоединением гриб­ковых поражений дыхательных путей. Однако, как уже об­суждалось выше, специфических морфологических изме­нений в бронхолегочной системе не установленокая картина SARS неспецифична. Прояв­ления заболевания сходны с хорошо известной атипичной пневмонией, возбудителями которой являются легионеллы, ми-коплазма, хламидии. После инкубационного периода (от 2 до 10 дней) у пациента внезапно после потрясающего озноба отмечается температура выше 38°С и быстро ухудшается об­щее состояние — появляются головная боль, головокружение, недомогание, миалгии. Затем присоединяется тошнота, рво­та, воспаление гортани, кашель с отделением мокроты, со­провождающийся нарастающей одышкой; иногда может при­соединяться диарейный синдром. При осмотре у больного вы­являются гипертермия, нарастающая одышка как ведущий симптом поражения легких, причем, как правило, выслушать хрипы на ранних стадиях заболевания не удается. Наиболее распространенными лабораторными изменениями являются лимфопения (менее 1,0«10⁹/л), лейкопения (менее 3,5«10⁹/л), тромбоцитопения, высокий уровень лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы, креатинина киназы, падение про-тромбинового индекса. Лейкопения в первые дни заболева­ния обусловлена резким падением числа лимфоцитов.

Предварительные данные о течении SARS свидетельствуют о крайнем разнообразии его клинических проявлений в рам­ках указанных клинико-лабораторных симптомов. Пока остает­ся неясным, может ли эта инфекция протекать в бессимптом­ной, легкой форме. В будущем широкое применение диагно­стических лабораторных тестов поможет ответить на этот вопрос. Рентгенографическое обследование грудной клетки в начальный период заболевания может не выявить каких-либо нарушений, однако с момента стабилизации температурной реакции на высоких цифрах у большинства пациентов обнару­живают множественные, маленькие, неправильной формы, не­симметричные очаги просветления, которые в течение 1—2 дней приобретают характер множественных двусторонних интер-стициальных или сливающихся инфильтратов. Следовательно, на начальных этапах заболевания поражения легких носят разнообразный характер — от несимметричных единичных фокальных образований до множественных двусторонних оча­гов. При развитии SARS имеются очаги затемнения в легочной ткани у всех пациентов, но разной степени выраженности. Пер­вичные данные рентгенологического исследования легких мо­гут отличаться от признаков, характерных для атипичной брон­хопневмонии, вызванной другими возбудителями. При SARS это может быть поражение только периферической зоны легочных полей. Вовлечение в процесс плевры, каверны, выраженная лимфоаденопатия, как правило, не выявляются. Первоначаль­но выраженность респираторных симптомов и аускультатив-ные данные не соответствуют незначительным, выявляемым рентгенографически, изменениям. При клиническом ухудше­нии очаги поражения быстро увеличиваются, к 7—10-му дню заболевания процесс принимает тяжелое течение.

Выздоровление может сопровождаться развитием легоч­ного фиброза различной степени выраженности, что требу­ет дальнейшего мониторинга.