РЕФЕРАТ Атипичные пневмонии.. План реферата тяжелый острый респираторный синдром (торс)
 Скачать 4.37 Mb.
|
|
Лечение В проведенных Интернет-конференциях было обращено особое внимание на эффективные методылечения, многие из которых были подвергнуты критическому анализу. Так, особое внимание было обращено на применение кортикостероидов и рибавирина у больных ТОРС. Дискуссия была основана на том, что при применении кортикостероидов наблюдалась лимфоцитопения, которая, как полагают, возникала не вследствие вирусного заболевания, а вследствие их назначения. В отношении оценки эффективности рибавирина также были высказаны противоречивые мнения. Большинство больных с ТОРС получали рибавирин, который не проявил своей биологической активности против коронавируса при исследовании in vitro. В этой связи обсуждается оценка эффективности по данным in vitro и in vivo. Дискуссию не вызвали мероприятия, которые были направлены на организацию лечения больных ТОРС. За стандарт был принят опыт клиник университета г. Гонгконг. Больные, которые поступали в университетскую клинику, госпитализировались в отдельную палату. Они подвергались тщательному клиническому осмотру, и им проводилось рентгенографическое исследование органов грудной клетки. Больным, которым был поставлен диагноз пневмонии, назначались цефалоспорины третьей генерации и макролиды. Действовало «правило второго дня» от назначения комбинированной терапии антибиотиков. Если терапия была эффективной, что оценивалось по температурной реакции и общим клиническим проявлениям, то больной с пневмонией продолжал лечение в обычной палате. Однако у тех больных, у которых терапия была не эффективна, вновь собирался эпидемиологический анамнез, производилось повторное тщательное клиническое обследование и если возникало подозрение на ТОРС, то больные помещались в блоки для инфекционных больных. В тех клинических наблюдениях, когда диагноз тяжелого острого респираторного синдрома подтверждался, больные переводились для продолжения лечения в специализированные блоки для лечения больных ТОРС. Эти блоки должны быть оборудованы по техническим принципам палат для больных с особо опасными инфекционными заболеваниями (чума, холера, сибирская язва и другие). Придерживаясь этих условий организации лечебного процесса для больных с ТОРС и строго выполняя протоколы ведения больных с атипичной пневмонией, удалось приостановить распространение ТОРС в начале во Вьетнаме, а в дальнейшем и в других странах Юго-Восточной Азии. К единому мнению в вопросах лечения SARS ученым и практическим врачам прийти до сих пор не удалось. Приводим эмпирическую схему лечения больных с SARS, давшую наилучший эффект в госпиталях Гонконга:
При комбинированном лечении рибавирином и глюкокортикостероидами пациенты обязательно должны получать противоязвенную терапию, у них необходимо постоянно контролировать уровень НЬ, ретикулоцитов, глюкозы и К в крови. Применяемый для лечения гриппа противовирусный препарат озелтамивир (ингибитор нейраминидазы) не подтвердил своей эффективности при лечении больных SARS. Необходимой терапевтической процедурой при развитии у больных SARS атипичной пневмонии является применение бронходилататоров с помощью небулайзера (альбутерол — 0,5 мг через небулайзер совместно с кислородом в объеме 6 л в минуту, 4 раза в день на протяжении 7 дней). Диагностическими и лечебными процедурами в этом случае считаются также бронхоскопия, эндотрахеальная интубация для проведения исскуственной вентиляции легких в случае гипоксеми без признаков левожелудочковой недостаточности. Критическому анализу были подвергнуты схемы назначения рибавирина, глюкокортикостероидов, а также антибиотиков. Исследования, которые были проведены в вирусологических лабораториях, показали, что рибавирин не обладает выраженной активностью, направленной на снижение репликации коронавируса. Дискуссия по этому вопросу отложена до проведения рандомизированных клинических испытаний рибавирина, что осуществить достаточно сложно. Назначение глюкокортикостероидов вызвало острую дискуссию, так как сама болезнь вызывает выраженную иммуносупрессию, которая гипотетически может усугубляться назначением стероидных гормональных препаратов. Наконец, антибактериальная терапия включала режимы, когда назначались цефалоспорины третьей генерации и макролиды или же фторхи-нолоны. Необходимо подчеркнуть, что назначение антибиотиков не оказывало противовоспалительного эффекта у больных ТОРС. Высокий процент грибковых осложнений при комбинированном назначении глюкокортикостероидов и антибиотиков, диктует необходимость их назначения только по самым строгим показаниям -это пневмония, гнойные деструктивные легочные осложнения. Координирующая роль ВОЗ и Американского института по контролю распространения инфекционных заболеваний позволила в предельно короткий срок провести сравнительный анализ лечебных программ, которые осуществлялись в различных странах у больных ТОРС. Высокая летальность больных ТОРС отмечена в китайских больницах и госпиталях г. Торонто. В старших возрастных группах летальность превысила 40%, в то время как в общей популяции она составила 5-8%, т.е. те же показатели, с какими врачи встречаются при ведении больных с приобретенной пневмонией. В Западной Европе и в США не умерло ни одного больного с ТОРС. Возникает вопрос о методах лечения, которые были применены, позволивших добиться такого высокого качества лечебных мероприятий. Необходимо сказать, что большую роль играет строгое выполнение клинических рекомендаций по ведению больных с ТОРС. Это положение необходимо поставить не первое место. Решающую роль сыграли реанимационные мероприятия, потребовавшие проведения искусственной вентиляции легких и проведение профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития вентиляционной пневмонии. Следует ограничить назначение лекарственных препаратов. Внимание было привлечено к назначению комбинированной терапии двумя антивирусными препаратами: рибавирин и озелтами-вир (ozeltamivir - ингибитор нейраминидазы). Доктор Е.В. Wu, который в марте 2003 года работал в университетской клинике Гонгконга с больными ТОРС, сам заболел 10 марта. Особенностью течения его болезни было развитие синдрома диссеминированной внутрисосу-дистой коагулопатии, который предшествовал развитию пневмонического инфильтрата и совпал с периодом виремии. Доктор получал рибавирин 1-2 г per os, озелтамивир 75 мг ежедневно, вводился в/в метилпреднизолон, с присоединением пневмонии был назначен левофлоксацин. Тяжелое течение ТОРС удалось успешно контролировать. Критический анализ проводимых лечебных программ носил конструктивный характер, в определенной степени стимулируя активный поиск антикоронавирусных препаратов. В этой связи внимание привлекли ингибиторы аминопептидазы и протеиназ (D.P. Kontoyiannis, R. Pasqualini). Однако эти гипотетические предположения не получили клинического подтверждения. Большое внимание привлекли вирусологические исследования группы J. Cinatl. Они провели сравнительный анализ нескольких соединений с известной антивирусной активностью: рибавирин, 6-ацауридин, пирацофурин, микофеноливая кислота и глицирхицин (glycyrrhizin). На изолятах коронавирусов FFM-1 и FFM-2 была продемонстрирована высокая антивирусная активность глицирхицина. Он влиял на процесс абсорбции вируса к мембране клеток, предотвращал пенетрацию вируса в цитоплазму клетки хозяина и вызывал депрессивный эффект на репликацию вируса. Подобный универсальный антивирусный эффект, возможно, связан со способностью глицирхицина стимулировать синтез нитратных соединений. В клинической практике глицирхицин уже применялся. Так, проводились клинические исследования при гепатите С, и он применялся у больных, инфицированных вирусом СПИД. SARS в педиатрической практике. Имеются единичные сообщения о течении SARS у детей. Стойкая лихорадка, кашель, прогрессирующие рентгенографические изменения в легких, лимфопения не характерны для детей до 12 лет. У подростков могут наблюдаться те же симптомы, что у взрослых: слабость, миалгии, озноб, лихорадка; а у детей, как правило, клинические проявления ограничиваются кашлем и насморком и никогда не выявляются головная боль и миалгии . В целом клиническое течение у детей до 12 лет легкое и непродолжительное, в то время как у подростков оно подобно таковому у взрослых. Приводим схему лечения детей с SARS :
В случае тяжелого течения заболевания назначают рибавирин внутривенно в дозе 20 мг/кг ежедневно на 3 приема; гидрокортизон — 2 мг/кг каждые 6 ч или пульс-терапию метилпреднизолоном — 10—20 мг/кг. Таким образом, бурная история с пандемией, вызванной SARS-CoV, имела целый ряд драматических событий, в первую очередь связанных со смертью большого количества людей ( в том числе и медицинских сотрудников). Координирующая роль ВОЗ была продемонстрирована на всех этапах борьбы с новым инфекционным заболеванием у человека. Важным этапом оказалось эпидемиологическое исследование, выработка эффективных мер карантина, установление источников возникновения пандемии. ВОЗ сыграла большую роль в разработке клинических рекомендаций, позволивших в предельно короткий срок установить эффективные программы лечения больных с ТОРС и наметить перспективные пути создания вакцины против нового вида коронавируса. Захватывающей по своему научному содержанию оказалась работа молекулярных биологов, молекулярных генетиков, вирусологов, которые секвенировали нуклеотидные последовательности и смогли показать, с одной стороны, принадлежность нового вируса к коронавирусам, и с другой - найти особенности геномной организации SARS-CoV. Говоря о проблеме атипичной пневмонии, было бы не совсем корректно упоминание только лишь о ТОРС, который является составной частью большого симтомокомплекса. В этой связи возникает необходимость в рассмотрении и других, не менее весомых, составляющих последнего. Микоплазменная пневмония Воспаление легких, вызываемое M.pneumoniae, наиболее часто диагностируется у детей и лиц молодого возраста, достигая среди указанных контингентов 20-30% от числа всех этиологически верифицированных внебольничных пневмоний. Напротив, в старших возрастных группах микоплазменная пневмония диагностируется, как исключение (1-3%). Наряду со спорадическими случаями наблюдаются и групповые (эпидемические) вспышки заболевания - в основном в организованных коллективах (школьники, военнослужащие). Микоплазменная пневмония, как правило, сопровождается ознобом, мышечными и головными болями, симптомами инфекции верхних дыхательных путей. Напротив, кровохарканье и боли в груди весьма нетипичны. При стетоакустическом обследовании удается получить зачастую весьма скудную информацию: локально выслушиваются мелкопузырчатые хрипы или незвучная инспираторная крепитация при отсутствии укорочения (притупления) перкуторного звука. Нередко определяются шейная лимфаденопатия, полиморфные кожные сыпи, гепатоспленомегалия. При рентгенографии органов грудной клетки обнаруживается неоднородная инфильтрация легочной ткани, локализующаяся преимущественно в нижних долях легких, причем в 10-40% случаев процесс имеет двусторонний характер. Массивная очагово-сливная инфильтрация, полостные образования, плевральный выпот для микоплазменной пневмонии не характерны. Нередко даже в случаях своевременно назначенной адекватной антибактериальной терапии пневмоническая инфильтрация разрешается спустя многие недели, существенно отставая от клинического выздоровления. Известно, что M. pneumoniae инициирует выраженную поликлональную пролиферацию лимфоцитов. Именно этим обстоятельством можно объяснить многообразие внелегочных иммунологически опосредованных проявлений заболевания - кожных, суставных, гематологических, гастроинтестинальных, неврологических и др. В свое время особое внимание в диагностике микоплазменной инфекции уделялось феномену высокого титра Холодовых гемагглютининов с субклиническим гемолизом (положительная проба Кумбса, ретикулоцитоз). Однако, как было установлено в последующем, данная лабораторная находка не является специфичной для микоплазмоза и с разной частотой обнаруживается при цитомегаловирус-ной инфекции, легионеллезе, эпидемическом паротите и особенно при инфекционном мононуклеозе. Выделение культуры Mycoplasmapneumoniae -чрезвычайно трудоемкий и длительный процесс (микроорганизм растет крайне медленно, требует 7-14 сут., часто и гораздо более длительных сроков инкубации, а также специальных сред, содержащих все предшественники,
необходимые для синтеза макромолекул, способных обеспечить микоплазмы источниками энергии) - см. табл. 2. Определение антигена микоплазмы может быть достигнуто несколькими методами. Использование поликлональной антисыворотки характеризуется очень малой специфичностью, поскольку значительное число индивидов являются здоровыми носителями инфекции. Обнаружение антигена в мокроте с использованием реакции иммуноферментного анализа (ИФА) демонстрирует вариабельную чувствительность (40-81%) и специфичность (64-100%), если при этом в качестве рефе-ренс-метода рассматривается выделение культуры возбудителя. Имеющиеся в арсенале современных лабораторий коммерческие ДНК-РНК-пробы, дающие возможность идентифицировать M.pneumoniae в мазках из зева, характеризуются высокой специфичностью, но низкой чувствительностью. В настоящее время все большее внимание привлекает технология полимераз-ной цепной реакции (ПЦР), однако для дифференциации активной и персистирующей инфекции необходимо проведение серологических тестов. Тест холодовой агглютинации ввиду его низкой чувствительности и специфичности в настоящее время в клинической практике не используется. Реакция связывания комплемента демонстрирует вариабельную чувствительность (50-90%) и субоптимальную специфичность. Наиболее приемлемым стандартом серологической диагностики микоплазменной инфекции сегодня является ИФА с обнаружением специфических IgG и IgM. ИФА демонстрирует высокую чувствительность и специфичность - 92% и 95% соответственно. Время сероконверсии, т.е. четырехкратного возрастания титра антимикоплазменных антител при последовательном исследовании проб крови, взятых в остром периоде заболевания и в периоде рекон-валесценции, обычно составляет 3-8 недель. Хламидийная пневмония Каждый из трех известных в настоящее время видов хламидий способен вызывать воспаление легких: Chlamydia trachomatis - отдельные случаи пневмонии у новорожденных; Chlamydophila psittaci - поражение легких при пситтакозе (орнитозе); Chlamydophila pneumoni-ае- весьма распространенный возбудитель пневмонии и острого бронхита у взрослых и детей. Собственно C.pneumoniae, как уже говорилось выше, и рассматривается как один из актуальных возбудителей атипичной пневмонии. Этиологический вклад Chlamydia pneumoni-ае в развитие внебольничной пневмонии, преимущественно у лиц молодого возраста, составляет 3-10%. Клиническая картина респираторного хламидиоза, ввиду его недостаточной изученности, представляется менее определенной, нежели, например, микоплазменной инфекции. Установлено весьма распространенное бессимптомное или малосимптомное течение C.pneumoniae-ин-фекции. Так, при обследовании военнослужащих-новобранцев было подтверждено, что только у 10% из числа лиц с серологически верифицированной активной хламидийной инфекцией обнаруживались клинико-рентгенологические признаки пневмонии. Наверное, именно этот факт и объясняет значительную частоту бессимптомных серопозитивных лиц (25-86%), причем с возрастом частота циркуляции ан-тихламидийных антител в популяции возрастает. Бессимптомное назофарингеальное носительство C.pneumoniae определяется примерно у 5-7% обследуемых здоровых детей, что предполагает возможность передачи инфекции от человека к человеку с респираторными секретами. Клиническая картина хламидийной пневмонии часто оказывается схожей с таковой при микоплазменной пневмонии. Лихорадка и малопродуктивный приступообразный кашель встречаются в 50-80% случаев. Выраженная гиперемия зева и боли при глотании, часто сопровождаемые осиплостью голоса, наблюдаются более чем у трети больных, нередко являясь дебютными и/или наиболее демонстративными признаками заболевания. | |||||||||||||||||||||||||