есть. Коммуникацияи консультирование в области вичинфекцииПособие
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Данное пособие разработано в рамках Фонда “Здоровая Россия” с использованием доказательно обоснованных данных международ-ной практики, наиболее авторитетных отечественных руководств и посвящено актуаль-ной проблеме коммуникаций и консультирования при ВИЧ-инфекции. Пособие предназначено для широкого круга медицинских специалистов - акушеров-ги- некологов, неонатологов, педиатров, терапевтов, акушерок, фельдшеров, медсестер, студентов медицинских вузов, - которые, как правило, не имеют опыта работы с ВИЧ- инфицироваными пациентами в повседневной практике. Цель пособия - ознакомить различных специалистов с проблемой ВИЧ-инфекции, при- нципами до- и после-тестового консультирования, основами коммуникаций а области ВИЧ-инфекции, особенностями консультирования беременных женщин, подростков. В пособии также освещены правовые аспекты данной проблемы. Пособие предполагается распространять вместе с листовками-подсказками, которые призваны помочь медицинским работникам в процессе консультирования. Авторы: Беляева Валентина Владимировна , ведущий научный сотрудник Российского Феде- рального научно-методического центра профилактики и борьбы со СПИДом, д.м.н. Афонина Лариса Юрьевна , ведущий специалист Научно-практического центра по- мощи беременным женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией МЗ и СР РФ, доцент кафед- ры инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД Санкт-Петер- бургской Медицинской академии последипломного образования, к.м.н. Дмитриева Елена Викторовна , директор Фонда «Здоровая Россия», д. соц. наук. Рюмина Ирина Ивановна , руководитель направления «Медицина и общественное здравоохранение» Фонда «Здоровая Россия», д.м.н. Фролов Сергей Анатольевич , директор программ Фонда “Здоровая Россия”. Шухов Владимир Семенович , ведущий научный сотрудник ФГУН ЦНИИ эпидемио- логии Роспотребнадзора, д.м.н., профессор. Нилл Макки , региональный директор департамента Центра коммуникативных про- грамм Университета им. Джонса Хопкинса Пособие одобрено Министерством здравоохранения и социального развития Российс- кой Федерации и может быть использовано в практической работе учреждений здраво- охранения. © Проект “Здоровая Россия”, 2008 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение ............................................................................................................ стр. 5 1. Краткий обзор развития эпидемии ВИЧ/СПИДа .................................. стр. 7 2. Современные представления о ВИЧ-инфекции ................................. стр. 10 2.1. Течение ВИЧ-инфекции .............................................................. стр. 10 2.2. Успехи в лечении ВИЧ-инфекции .............................................. стр. 14 3. Социально-психологические последствия ВИЧ-инфекции ............... стр. 17 3.1. Особенности ВИЧ-инфекции ..................................................... стр. 18 3.2. Выводы ........................................................................................ стр. 25 4. Консультирование и его соотношение с более широким понятием коммуникации в здравоохранении ........................................ стр. 27 5. Консультирование при ВИЧ-инфекции – путь к изменению поведения ..................................................................... стр. 37 5.1. Определение понятия «консультирование» и общие принципы консультативной работы ................................. стр. 37 5.2. Условия успешной консультативной работы .......................... стр. 42 5.3. Выводы ....................................................................................... стр. 49 6. Консультирование при обследовании на ВИЧ .................................... стр. 51 6.1. Порядок обследования на ВИЧ в Российской Федерации ... стр. 52 6.2. Лабораторные методы обследования на ВИЧ ........................ стр. 56 6.3. До-тестовое консультирование при обследовании на ВИЧ ... стр. 60 Софронов Александр Генрихович , д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии ГОУ ДПО “Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” «Государством гарантируется… доступность меди- цинского освидетельствования для выявления ВИЧ- инфекции… в том числе и анонимного, с предвари- тельным и последующим консультированием…» «Медицинское освидетельствование граждан прово- дится с предварительным и последующим консуль- тированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфек- ции» Ст. 4 «Гарантии государства» и ст. 7 «Медицинское освидетельствование» Федерального закона от 30 марта 1995 г. №38-ФЗ «О предупреждении распро- странения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией)» ВВЕДЕНИЕ За годы, прошедшие с момента появления на территории Советского Союза первых случаев заражения ВИЧ, врачи, работающие с этим заболеванием, на- учились лучше понимать его закономерности, успешнее распознавать и лечить те инфекции, которые развиваются у заразившегося человека по мере ослаб- ления его иммунитета. Были усовершенствованы методы диагностики, а в пос- ледние годы возникли новые возможности и надежды, связанные с появлением специфического лечения ВИЧ-инфекции. Это лечение позволяет подавить вирус, продлить период активной жизни заразившихся людей, снизить риск рождения больного ребенка, если мать инфицирована. В рамках Приоритетного наци- онального проекта в сфере здравоохранения, а также программы «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИДу» успешно решается проблема доступа пациентов к получению высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Сегодня, можно констатировать, что при наличии показаний каждый человек, живущий с ВИЧ, может получить необходи- мое обследование и лечение. Вместе с тем на вопросы «Верите ли вы в близкую победу над СПИДом?», «Ког- да, по вашей оценке, человечество будет в состоянии эффективно бороться с этим недугом?» руководитель Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом академик В.В.Покровский ответил так: «Ког- да в 1985 г. я начинал работать со СПИДом, мне казалось, что победа близка. А теперь мне кажется, что она все более и более отдаляется. И все более начи- 6.4. После-тестовое консультирование при обследовании на ВИЧ ..................................................................стр. 64 6.5. Особенности сообщения горьких новостей ..............................стр. 68 7. Консультирование женщин по вопросам ВИЧ-инфекции ..................стр. 73 7.1. Женщины, как особо уязвимая группа в условиях эпидемии ВИЧ-инфекции ....................................................................стр. 74 7.2. Консультирование по вопросам беременности .......................стр. 78 7.3. Современные представления о профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку ......................................................стр. 82 8. Особенности консультирования подростков по вопросам ВИЧ-инфекции .........................................................................стр. 87 8.1. Психологические особенности подросткового возраста .........стр. 88 8.2. Особенности консультирования подростков по вопросам ВИЧ-инфекции ...............................................................стр. 92 Заключение ......................................................................................................стр. 96 Литература ........................................................................................................стр. 97 Приложения ....................................................................................................стр. 104 наешь понимать, что эпидемия ВИЧ-инфекции в значительной мере связана с пороками человеческого общества, а не со страшными свойствами вируса; он вовсе не такой страшный, но он хорошо приспособлен к недостаткам нашего общества, то есть на самом деле наш общественный строй, наша психология работают в пользу вируса. И это основные движущие моменты эпидемии, поэ- тому победить будет очень непросто». Сегодня медицинские действия ориентированы, прежде всего, на принцип эф- фективности. Это, в какой-то степени, приводит к тому, что современную ме- дицину справедливо критикуют за «инструментализм» и «бесчеловечность»; ее обвиняют в том, что она «растащила человека на части». Для того, чтобы не ут- ратить своих позиций, академической медицине крайне важно не потерять из виду человека, как единое целое. Появление ВИЧ-инфекции наглядно показало, что привычные подходы к работе с пациентами не позволяют справиться с этим заболеванием. Об этом свиде- тельствуют и результаты социологического исследования информированности о проблеме ВИЧ/СПИДа медицинских работников, не являющихся специалиста- ми в этой области, которое было проведено Фондом «Здоровая Россия» [20]. Для предотвращения распространения эпидемии необходимо осознать, что ВИЧ- инфекция – это, в большой степени, болезнь поведения, а процесс изме- нения поведения сложен. Простые методы изоляции, запрещения, какого-либо принуждения в данном случае неэффективны. Нужно учиться разговаривать на темы, связанные с ВИЧ-инфекцией; общаться, обсуждать, разъяснять. Авторы этого руководства предприняли попытку создать у читателя целостное представление о ВИЧ-инфекции, о том влиянии, которое она оказывает на жизнь и поведение инфицированных ВИЧ людей и их ближайшего окружения, обозначить подходы к построению эффективной работы с теми, кто оказался так или иначе затронут проблемой ВИЧ/СПИДа. 1. КРАТКИЙ ОБЗОР РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИИ ВИЧ/СПИДА 1. КРАТКИЙ ОБЗОР РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИИ ВИЧ/СПИДА В 1983 году двумя учеными – Люком Монтаньи во Франции и Робертом Галло в США – был выделен вирус, названный впоследствии вирусом иммунодефицита человека. В 1984 году во всем мире количество зарегистрированных случаев ВИЧ-ин- фекции измерялось сотнями, и многие исследователи сомневались, что имеют дело с самостоятельным заболеванием, не известным ранее. Однако спустя 10 лет около 2 млн жителей Земли умерли от СПИДа. Человечество ощутило свою незащищенность, что привело к распространению еще одной эпидемии – «эпи- демии страха». Усилия, направленные на создание и внедрение в практику антиретровирусных препаратов, привели к тому, что с конца 1990-х годов в экономически развитых странах было зарегистрировано снижение темпов перехода ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа, а также числа летальных исходов. К этому времени от ВИЧ/СПИ- Да умерли около 20 млн человек. По своему характеру эпидемия чрезвычайно динамична и изменчива; в насто- ящее время она затрагивает практически все слои населения. Особенно вы- сокому риску подвержены молодые женщины, которые составляют почти 50% всех людей в мире, живущих с ВИЧ/СПИДом. Половина всех новых случаев ин- фицирования в мире приходится на молодых людей в возрасте от 15 до 24 лет; ежедневно заражаются более 6 тысяч человек. По оценкам экспертов, за 2007 год количество ВИЧ-инфицированных в мире увеличилось на 2,5 млн человек – больше, чем за любой предшествующий год. Несмотря на то, что 25 из 38 млн ВИЧ-инфицированных проживают на африканском континенте, самые быстрые темпы роста эпидемии отмечаются в странах Восточной Европы и Азии. На территории Российской Федерации первый случай ВИЧ-инфекции у граж- данина страны был выявлен в 1987 г. Первой группой людей, вовлеченных в эпидемию ВИЧ-инфекции, были мужчины, практикующие сексуальные отноше- ния с мужчинами (МСМ). Подъем заболеваемости регистрировался в 1989 г., и он был связан с рядом случаев передачи ВИЧ в медицинских учреждениях на юге России; однако государственная система эпиднадзора позволила быстро обнаружить и локализовать очаг инфекции, и уже в 1990 -1991 г. наблюдалось снижение заболеваемости ВИЧ. Однако, после сравнительно стабильного четы- рехлетнего периода, в 1995 г. был выявлен первый ВИЧ-позитивный в группе лиц, потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). С этого периода времени (начиная с 1996 г.) в России стало отмечаться катастрофическое увеличение числа новых случаев заражения ВИЧ, связанное с распространением вируса в среде потребителей психоактивных средств. К концу 2005 г. уже около 0.4% взрослого населения страны в возрасте от 15 до 49 лет были официально заре- гистрированы как ВИЧ-инфицированные. При этом, в возрастной группе 18-24 года было зарегистрировано около 1% всех ВИЧ-инфицированных. В целом, по данным Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом за период с 1 января 1987 г. по 13 июля 2007 г. зарегистрирован 407.191 случай ВИЧ-инфекции у граждан Российской Федерации. При этом, по данным Н.Н. Ладной (2007), экстраполяция числа выявленных случаев на ко- личество населения РФ позволяет предполагать, что вирус ВИЧ присутствует в крови не менее миллиона человек или более 1% населения РФ в возрасте 15- 50 лет. Драматизм ситуации усугубляется тем, что в ряде российских городов, напри- мер, в Тольятти (Самарская обл.), Иркутске или Орехово-Зуево (Московская обл.), зарегистрированы с ВИЧ инфекцией 6-8 % молодых мужчин в возрасте 18-30 лет. Как и в других странах мира, в России доля женщин среди ВИЧ-инфицирован- ного населения неуклонно увеличивается: в 2007 г. она составила 43%, а в не- которых регионах превысила 50%. Женщины заражаются ВИЧ в более молодом возрасте, чем мужчины. Диагноз ВИЧ-инфекции у женщин в 2005 г. выявлялся чаще в возрасте 20-24 года, тогда как у мужчин в возрасте 25-29 лет. В 2005 г. женщины в России чаще заражались при сексуальных контактах с мужчинами, таким путем инфицированы 60% женщин в возрасте 15-30 лет. Подавляющее большинство российских женщин, живущих с ВИЧ-инфекцией, находятся в репродуктивном возрасте, что объясняет нарастание частоты вы- явления ВИЧ-инфекции у беременных женщин. В 2006 г. на 100.000 обследо- ванных беременных женщин приходились 116,0 случаев обнаружения антител к ВИЧ. Сейчас более чем у половины ВИЧ-инфицированных женщин беремен- ность закончивается родами, хотя за 5 лет до этого на такой шаг решились толь- ко 3% женщин. С каждым годом число родов у ВИЧ-инфицированных женщин возрастает. Это очень важно, если учитывать постоянно ухудшающуюся демог- рафическую ситуацию в России. Однако с 2001 г. отмечается тенденция к снижению доли лиц, инфицированных при внутривенном введении наркотиков, и увеличению доли лиц, инфицирован- ных при гетеросексуальных контактах (в мире подавляющее большинство лю- дей, живущих с ВИЧ/СПИДом, инфицированы именно половым путем). 10 11 2. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 2.1. ТЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Вирус иммунодефицита человека ВИЧ относится к семейству ретровирусов, подсемейству лентивирусов. Ленти- вирусы вызывают хронические инфекции (в течение длительного времени с момента инфицирования протекающие без серьезных симптомов), характери- зуются персистирующей репродукцией вируса и поражением центральной не- рвной системы. В настоящее время выделены 2 типа вируса –ВИЧ-1 и ВИЧ-2, – различающиеся по структурным и антигенным характеристикам. В России эпидемия вызвана ВИЧ-1. Вирусная частица представляет собой нуклеокапсид, окруженный липидной мембраной. В состав нуклеокапсида входят его основные ферменты – обрат- ная транскриптаза, интеграза и протеаза, – а также двунитевая вирусная РНК. В мембрану вируса встроены гликопротеидные комплексы – gp 41 и gp 120. ВИЧ не отличается высокой устойчивостью в окружающей среде. Он погибает под действием всех известных химических агентов с дезинфицирующей актив- ностью (даже при низких концентрациях), при кипячении (через 1-3 минуты) и практически полностью инактивируется прогреванием при температуре 56°С в течение 30 мин. Считается, что вирус может содержаться почти во всех биологических жидкос- тях организма. Однако его количества недостаточно для инфицирования, если в этих жидкостях нет примеси крови. На степень риска влияет много факторов, наиболее значимыми из которых яв- ляются форма контакта и количество опасного материала. Биологические жидкости, не опасные при контакте в отсутствие примеси крови • Слезная • Слюнная • Потовая • Моча • Рвотные массы 2. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 1 1 Результаты исследования Медицинские работники, не являющиеся специалистами в области ВИЧ-ин- фекции, связывали передачу вируса от человека к человеку непосредствен- но с кровью. Такие биологические жидкости как сперма, тканевая жидкость, слизистые выделения, грудное молоко, а также препараты крови, называ- лись значительно реже. Все биологические жидкости, связанные по своему происхождению с лимфой, содержат ВИЧ в высоких концентрациях. Именно вследствие этого одним из пу- тей передачи вируса является половой, а грудное вскармливание существенно увеличивает риск инфицирования ребенка матерью. Биологические жидкости, опасные при контакте • Кровь • Лимфа • Сперма • Вагинальные секреты • Церебро-спинальная жидкость • Асцитическая жидкость • Перикардиальная жидкость • Синовиальная жидкость • Грудное молоко (опасно для ребенка) Жизненный цикл вируса иммунодефицита человека После попадания в организм человека ВИЧ проникает в клетки-мишени, на по- верхности которых расположен CD4-рецептор. Основную массу таких клеток со- ставляют Т-лимфоциты, выполняющие регуляторную роль в иммунном ответе. Для проникновения вируса внутрь клетки необходимо (помимо CD4-рецептора) нали- чие на ее поверхности корецепторов CCR5 и CXCR4. Помимо этого, ВИЧ способен проникать в клетки, не содержащие CD4-рецептор, что обусловливает вовлечение в патологический процесс различных органов и систем. В клетке на матрице РНК ВИЧ строится ДНК (обратная транскрипция). Она встра- ивается в геном клетки-хозяина и продуцирует вирусные белки, из которых соби- раются новые вирусные частицы. Геном ВИЧ ДНК, включенный в геном клетки- хозяина, носит название “провируса”. В организме человека, инфицированного ВИЧ, миллиарды клеток могут содержать ВИЧ ДНК. ВИЧ обладает высокой активностью, продуцируя до 1010 вирусных частиц еже- дневно. При этом обратная транскриптаза делает множество ошибок, синтезируя копии ДНК на матрице РНК ВИЧ. ВИЧ может также подвергаться процессу внут- ренней рекомбинации. В результате образуется широкий набор вариантов, или штаммов. Если пациент получает недостаточно эффективную антиретровирусную терапию, формируются варианты вируса, устойчивые к препаратам. При «естественном течении» ВИЧ-инфекции выявляется высокая скорость обра- зования и разрушения CD4-лимфоцитов – 10 9 клеток в день. В этой «гонке на вы- живание» вирус со временем побеждает, поражая иммунокомпетентные клетки. Гибель иммунокомпетентных клеток приводит к формированию иммунодефици- та, который проявляется развитием симптомов, связанных с воздействием са- мого вируса (энцефалопатия, синдром истощения, цитопенический синдром), со вторичными заболеваниями инфекционного (оппортунистические инфекции) и неинфекционного генеза, а также с ВИЧ-связанными заболеваниями. Клинические проявления ВИЧ-инфекции На скорость прогрессирования заболевания и его тяжесть могут влиять такие факторы, как возраст и генетические особенности человека, вирулентность ин- дивидуального штамма ВИЧ, наличие инфекций, вызванных другими микроор- ганизмами, и т.д. Даже при заражении от одного и того же источника в одних случаях (их около 10%) инфекция прогрессирует быстро, в других – медленно. У некоторых ВИЧ-инфицированных число CD4-лимфоцитов не снижается и СПИД не развивается в течение 7-12 и более лет. В таких случаях (их около 5-10%) говорят о длительном и не прогрессирующем течении инфекции. Клиническое течение ВИЧ-инфекции (более подробно см. в Приложении1) Рисунок 1 . Естественное течение ВИЧ-инфекции (без лечения антиретровирус- ными препаратами) [36]. 1 1 |