есть. Коммуникацияи консультирование в области вичинфекцииПособие
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
5.3. ВЫВОДЫ ВИЧ-инфекция – болезнь, связанная с поведением человека. Чтобы изменить эпидемическую ситуацию, необходимо изменить на менее рискованное пове- дение людей в отношении этой болезни. В первую очередь изменить поведение могут и, по-видимому, должны меди- цинские работники. Для успешной профилактики ВИЧ/СПИДа необходимо преодолеть барьер молчания и включить в свою повседневную работу кон- сультирование по вопросам ВИЧ-инфекции. Очень важно собственное отношение медицинского работника к проблеме ВИЧ-инфекции. Установленный факт Медицинский работник, который уверен в том, что ВИЧ-инфекция приво- дит к быстрой и мучительной смерти, испытывает перед этим заболеванием страх и может внушить его своему собеседнику. Это отрицательно повлияет не только на результат беседы, но и на эмоциональное состояние пациен- та. Результаты исследования Большая часть участников исследования имела опыт консультирования пациентов по вопросам ВИЧ/СПИДа. Врачи, не специализирующиеся на вопросах ВИЧ/СПИДа, обсуждали их со своими пациентами в основном эпизодически. Сами врачи, как правило, не придают консультативной де- ятельности особо высокого значения: они не относят ее к своим основным профессиональным обязанностям и не чувствуют со стороны пациентов вы- раженного запроса на получение информации о ВИЧ/СПИДе. Выводы, которые можно сделать, очевидны: каждый медицинский работник должен, в первую очередь, изменить собственное поведение, осознать важ- ность проблемы ВИЧ/СПИДа, повысить осведомленность о ней и о консульти- ровании, принять решение об использовании консультирования в работе. По мнению медицинских работников, обсуждение пациентом вопросов ВИЧ/ СПИДа с врачом не является проявлением отвлеченного любопытства. В по- давляющем большинстве случаев пациенты обращаются с этими вопросами к врачу либо будучи напуганными возможностью заразиться, либо опасаясь, что заражение уже произошло. 1 Среди медицинских работников довольно широко распространена точка зре- ния, что вопросы пациента о ВИЧ/СПИДе, скорее всего, свидетельствуют о том, что человек практикует поведение высокого риска. Эта точка зрения ос- новывается на личном опыте врачей (по их словам, вопросы о ВИЧ/СПИДе действительно чаще всего задают люди, практикующие рискованное поведе- ние). По отношению к пациентам, интересующимся проблемами ВИЧ/СПИДа, ме- дицинских работников можно разделить на две группы. Представители первой группы воспринимают такие вопросы как проявление здоровой любознатель- ности, заботы человека о себе. Однако гораздо более многочисленна вторая группа, представители которой начинают настороженно относиться к пациен- ту, подозревая, что он может быть инфицирован. По-видимому, для успеха профилактической работы врачу любой специаль- ности важно осознать целесообразность обсуждения с пациентами вопросов, связанных с ВИЧ-инфекцией. Тем более что консультирование в нашей стране закреплено законодательно. В Федеральном законе “О предупреждении рас- пространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)”, который был принят Государс- твенной Думой 30 марта 1995г., оговорено, что тестирование на наличие в крови антител к ВИЧ должно сопровождаться консультированием. То есть лю- бой врач, назначивший своему пациенту анализ крови на антитела к ВИЧ, по закону должен провести консультирование. 6. КОНСУЛьТИРОВА- НИЕ ПРИ ОБСЛЕДО- ВАНИИ НА ВИЧ 6. КОНСУЛьТИРОВАНИЕ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ НА ВИЧ 6.1. ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ВИЧ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральным законом РФ № 38-ФЗ от 30.03.95 г. «О предупреждении распро- странения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом имму- нодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» определяется, что любой гражданин РФ может обследоваться на предмет наличия у него антител к ВИЧ: • добровольно (п. 3 ст. 7); • бесплатно в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения (п. 7 ст. 7); • анонимно по желанию (п. 2 ст. 8); • с предварительным и последующим консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции (п. 6 ст. 7). При желании лицо, прошедшее медицинское освидетельствование, имеет пра- во пройти повторное медицинское освидетельствование в любом учреждении здравоохранения по своему выбору независимо от срока, прошедшего с мо- мента предыдущего освидетельствования (ст. 12). Медицинское освидетельствование несовершеннолетних в возрасте до 14 лет может проводиться по просьбе или с согласия родителей (законных представи- телей) (п. 5 ст. 7). Есть категории лиц, которые должны проходить обязательное медицинское ос- видетельствование для выявления у них ВИЧ-инфекции (см. Приложение 1). Граждане, отказавшиеся от обязательного медицинского освидетельствования, или в случае выявления у них ВИЧ-инфекции не могут быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей, а иностранные граждане и лица без гражданства, находящиеся на территории Российской Федерации, подлежат депортации из России. В настоящее время многие министерства и ведомства по собственной инициа- тиве расширяют круг лиц, подлежащих обязательному обследованию на ВИЧ-ин- фекцию, что является прямым нарушением положений Федерального закона. Таблица 6 Что дает тестирование на ВИЧ Пациенту, прошедшему тестирование на ВИЧ При положительным результате: •Доступ к необходимому медицинскому уходу – оп- ределение стадии ВИЧ-инфекции, назначение анти- ретровирусной терапии, профилактика оппортунис- тических заболеваний, вакцинация, обследование на наличие других ИППП и туберкулеза, прочие ме- дицинские процедуры. •Осознанную возможность изменить свое поведе- ние с целью уберечь других людей от заражения. •Шанс разумно перепланировать свою жизнь исхо- дя из новых обстоятельств. При отрицательном результате: •Мотивацию изменить поведение для предотвраще- ния ВИЧ-инфицирования в будущем. •Медицинский уход в связи с другими заболевания- ми, не связанными с ВИЧ. •Возможность получить консультирование по про- блеме ВИЧ/СПИДа и связанного с ней рискованного поведения. Другому человеку Бывает, что от тестирования одного человека на- прямую зависит здоровье другого Если у беременной женщины получен положитель- ный результат теста на ВИЧ, специальные меры профилактики могут снизить риск инфицирования будущего ребенка. Добровольное тестирование бе- ременных женщин помогает вовремя предложить им профилактическое лечение, необходимое для со- хранения здоровья будущего ребенка. Общественному здра- воохранению Тестирование на ВИЧ гарантирует безопасность до- норской крови и органов. Эпидемиологические дан- ные необходимы для разработки эффективных про- грамм профилактики и лечения ВИЧ-инфекции. Тестирование на антитела к ВИЧ – это не то же самое, что профилактика ВИЧ- инфекции. Само по себе получение результата анализа не гарантирует изме- нения поведения. Единственное, что связывает тестирование с принятием решения об изменении поведения, – это качественное до- и после-тестовое консультирование. Часть медицинских работников до сих пор тешат себя иллюзией, что для реше- ния большинства проблем, связанных с ВИЧ-инфекцией, достаточно лишь про- тестировать все население Российской Федерации. Даже если не принимать во внимание принципиальную невозможность проведения подобного обследова- ния, полученный результат никаким образом не поможет профилактике заболе- вания. Практика забора крови на исследование при отсутствии предварительного со- гласия пациента или вообще без его ведома является неправильной. Подобные действия врачей незаконны, так как нарушают права граждан, и могут быть обжалованы в суде. Так, согласно статье 31 Основ законодательства Российс- кой Федерации об охране здоровья граждан каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии здо- ровья. Информация о состоянии здоровья содержит результаты обследования, сведения о наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, сведения о методах лечения и связанном с ними риске, возможные варианты медицинского вме- шательства и их последствиях, результатах проведенного лечения. Согласно статье 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражда- нина. Отсутствие судебных разбирательств носит временный характер, а ве- роятность их появления возрастает по мере повышения информированности пациентов и роста их правового самосознания. Консультирование при обследо- вании на антитела к ВИЧ является обязательным по закону, и владеть навыками консультирования, равно как и проводить его до и после тестирования на ВИЧ, должен врач любой специальности. Более того, общепринятым в клинической практике должно стать получение зафиксированного на специальном бланке информированного согласия пациента. Глубоко личный, интимный характер вопросов, задаваемых консультантом во время беседы с пациентом, и вполне понятная сдержанность пациента при от- вете на эти вопросы требуют от консультанта такта, терпеливого и вниматель- ного разъяснения причин, которые побуждают его задавать пациенту вопросы личного свойства, а также заверений в соблюдении конфиденциальности. Врач должен быть готов к тому, что обратившийся: • будет слишком напуган и растерян, чтобы осознать сказанное врачом; • не поймет, почему его спрашивают об интимной жизни, и не захочет об этом говорить; • возлагает на тест нереальные надежды; • не выкажет желания изменить поведение и пройти тестирование. Установленный факт Широко распространена практика тестирования больных на ВИЧ перед госпитализацией для проведения хирургических вмешательств. Оправда- нием для этого служат следующие доводы: o существует большой риск заражения для медработников; o этот риск можно снизить, только если знать ВИЧ-статус пациента. Однако нет никаких данных в пользу того, что знание ВИЧ-статуса пациен- та помогает медицинским работникам снизить личный риск. Вероятность передачи ВИЧ во время травм, сопровождающих медицинские манипу- ляции, не превышает 0,3%. В то же время для гепатита В эта вероятность составляет примерно 25%. Риск передачи ВИЧ можно уменьшить с помо- щью общепринятых мер предосторожности. Эти же меры эффективны про- тив гепатита В и других инфекций [26]. С другой стороны, знание ВИЧ-статуса пациента часто создает чувство лож- ной безопасности у персонала, делая его уязвимым перед инфекциями. Если, к примеру, операция проводится пациенту, недавно инфицирован- ному ВИЧ, у него еще не выработались антитела и результат теста отрица- тельный. Кроме того, у пациента могут быть другие инфекции, представля- ющие опасность для жизни медицинского работника (вирусные гепатиты В и С, HTLV-I). Инфекционный контроль должен быть универсальным и не завися- щим от результатов тестирования пациента. Результаты исследования Направление пациентов на анализ на ВИЧ является процедурой, восприни- маемой медицинскими работниками как элемент повседневной практики, а не как чрезвычайное событие. Большинство опрошенных считают, что для направления пациента на анализ на ВИЧ не обязательно заручаться его со- гласием. 6.2. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ВИЧ В России тестирование крови на ВИЧ-инфекцию применяется с конца 1985 г. Сегодня для диагностики ВИЧ-инфекции и контроля над течением заболевания используются множество лабораторных методов. Таблица 7 Практические методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции Группы методов Характеристика Серологичес- кие Определение антител, вырабатываемых организмом чело- века в ответ на ВИЧ. Определение антигенов ВИЧ. Чаще используется в составе комбинированных тест-сис- тем, выявляющих и антиген, и антитела. Молекулярные Определение нуклеиновых кислот ВИЧ: - ДНК - РНК - качественные методы - количественные методы Определение устойчивости ВИЧ к антиретровирусным пре- паратам Практические методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции включают вы- явление либо антител к вирусу, либо компонентов самого вируса (антигенов, нуклеиновых кислот). Период до появления антител называют «серонегативным окном». По завершении этого периода наступает сероконверсия, когда в кро- ви инфицированного человека начинают образовываться антитела и меняется результат теста. Антитела к вирусу появляются в крови большинства ВИЧ-инфи- цированных через 4-8 недель после заражения. В течение трех месяцев после заражения антитела выявляются у 90-95% пациентов, через 6 месяцев – у 5-9% пациентов, в более поздние сроки – у 0,5%. На сегодняшний день в России стандартной процедурой лабораторной диагнос- тики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с последующим под- тверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга. Выявление суммарных антител к ВИЧ осуществляется наиболее часто с помо- щью иммуноферментного анализа (ИФА), чувствительность которого составля- ет более 99,5%. В большинстве диагностических лабораторий для проведения этого анализа используются коммерческие наборы, позволяющие определять антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Результаты анализа обычно расценивают как поло- жительные, отрицательные или неопределенные. Все случаи положительного и неопределенного результатов ИФА должны быть проверены с помощью более специфичных методов. Для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции чаще всего используют иммунный блоттинг. Принцип этого метода заключается в выявлении антител к определен- ным белкам вируса (антигенам). Антигены фиксированы на специальной мем- бране, на которую помещают исследуемую сыворотку. О наличии антител к оп- ределенному антигену ВИЧ судят по появлению окрашенной полосы на участке мембраны, где локализован данный антиген. Результаты ИБ оценивают в соответствии со следующими критериями: • положительный – если на мембране видны полосы, соответствующие любым двум или трем гликопротеидам ВИЧ (gp41, gp120, gp160); • отрицательный – не обнаруживаются антитела ни к одному из антиге- нов ВИЧ; • если результат ИБ нельзя расценить как положительный или отрицатель- ный, его считают неопределенным. Такой результат может быть получен при обследовании ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых гумораль- ный иммунный ответ на вирус находится на ранней стадии развития. В связи с этим при получении неопределенного результата имунного блот- тинга обязательно повторяют, а также проводят исследования методами, направленными на выявление компонентов самого вируса, поскольку эти методы позволяют подтвердить диагноз ВИЧ-инфекции на самых ран- них стадиях заболевания. Разнообразные методы прямого выявления ВИЧ и его компонентов используют для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции при сомнительных результатах ИБ, а также у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями. Кроме того, не- которые из этих методов позволяют оценить эффективность антиретровирусной терапии. Наиболее простой из названных методов — иммуноферментный анализ (ИФА) на антиген p24. В течение нескольких недель после заражения, до развития гуморального иммунного ответа на ВИЧ, концентрация белка p24 в сыворотке ВИЧ-инфицированных резко возрастает. Поэтому метод применяется для диа- гностики ВИЧ-инфекции во время острой фазы, когда концентрация этого анти- гена высока, а антител к белкам ВИЧ – наоборот, низка. Методы, основанные на полимеразной цепной реакции (ПЦР), получили ши- рокое распространение в диагностике инфекционных заболеваний. Благодаря применению этих методов удалось достичь значительного прогресса в пони- мании патогенеза ВИЧ-инфекции. В настоящее время они особенно широко используются для диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-инфици- рованными женщинами. Существуют два основных метода, позволяющих вы- явить, соответственно, провирусную ДНК и вирусную РНК. Первый метод («качественный») позволяет обнаружить одну провирусную ДНК на 10 000 – 100 000 клеток и используется для диагностики ВИЧ-инфекции (осо- бенно в течение одного-трех месяцев после заражения, пока антитела к ВИЧ отсутствуют), а также для анализа провирусной ДНК и выявления штаммов ВИЧ, устойчивых к антиретровирусным препаратам. Лабораторные методы, основанные на ПЦР, используют при положительных (или сомнительных) результатах серологических исследований, а также в случаях, когда серологическое исследование нецелесообразно (например, при диагнос- тике ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами; у больных с гипогаммаглобулинемией). Эти методы не могут заменить стандарт- ное серологическое исследование (за исключением детей первого года жизни, рожденных у ВИЧ-инфицированных женщин) и используются в качестве вспо- могательных в индивидуальных случаях. Второй метод («количественный») чаще используют для измерения концентра- ции вирусной РНК в плазме («вирусная нагрузка»); этот показатель выражается количеством копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы. По величине вирусной нагрузки судят о скорости прогрессирования ВИЧ-инфекции, а также осуществляют кон- троль за проводимой антиретровирусной терапией. Одновременная оценка числа лимфоцитов CD4 и концентрации вирусной РНК позволяет с высокой точ- ностью предсказать характер течения ВИЧ-инфекции и оценить эффективность специфической терапии. Метод выделения вируса в культуре клеток применяют в исследовательских ла- бораториях для анализа генетических изменений ВИЧ и выявления штаммов, устойчивых к антиретровирусным препаратам. Для выделения вируса исследуе- мый биологический материал инкубируют с культурой клеток, способных подде- рживать репродукцию ВИЧ. В широкой практике этот метод не применяется. В экстренных случаях можно использовать экспресс тест-системы, применение которых регламентировано Приказом Минздрава РФ №292 от 30.07.2001г. «Об использовании иммуноферментных тест-систем для выявления антител к ВИЧ в сыворотке крови человека». Работа с одноэтапными простыми быстрыми имму- ноферментными тест-системами не требует сложного оборудования и высокой квалификации персонала, однако необходима определенная подготовка и стро- гое следование инструкции. В дальнейшем результат должен подтверждаться стандартными исследованиями. Только на основании положительных результатов лабораторного анализа клинический диагноз ВИЧ-инфекции не может быть выставлен. Для вынесе- ния окончательного диагностического заключения необходимо учитывать эпидемиологические данные и результаты клинического обследования. Результаты исследования Участники исследования говорили о том, что ВИЧ/СПИД не имеет таких симп- томов, по которым можно было бы безошибочно поставить диагноз. Острая ВИЧ-инфекция (даже в случае, если она протекает с яркой клинической манифестацией), субклиническая стадия и ранняя фаза стадии вторичных за- болеваний действительно имеют неспецифические проявления. Клиническая диагностика возможна на поздних стадиях ВИЧ-инфекции - 4Б, 4В, 5 по клас- сификации В.И.Покровского (2001) у пациентов с глубоким иммунодефицитом, что проявляется выраженными клиническими формами некоторых вторичных заболеваний (их называют «СПИД-индикаторными») (Приложение 1). Лабораторная диагностика у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-инфици- рованными женщинами, усложняется тем, что как у зараженных, так и у не- зараженных детей в возрасте 6-12 месяцев (в редких случаях – до 15 и даже 18 месяцев) обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения. Критерием, свидетельствующим о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции, является обнаружение у него антител к ВИЧ в возрасте 18 и более месяцев. Отсутствие антител к ВИЧ в возрасте 18 месяцев у ребенка, рожденного ВИЧ-инфициро- ванной матерью, является критерием, свидетельствующим против наличия у него ВИЧ-инфекции. Результаты исследований, проведенных с помощью молекулярных методов диагностики, позволяют сделать заключение о наличии или отсутствии ВИЧ-ин- фекции у подавляющего большинства детей, рожденных ВИЧ-инфицированны- 0 1 ми женщинами, в первое полугодие жизни. В России используются тест-систе- мы, выявляющие ДНК ВИЧ с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Повторное обнаружение нуклеиновых кислот ВИЧ в первое полугодие жизни служит диагностическим критерием в пользу ВИЧ-инфекции, а повторные отрицательные результаты – против диагноза ВИЧ-инфекции. При использова- нии молекулярных методов диагностики снятие с диспансерного учета детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, осуществляется в возрасте 12 месяцев по совокупности результатов серологических и молекулярных исследо- ваний, и клинических данных. |