есть. Коммуникацияи консультирование в области вичинфекцииПособие
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
5. КОНСУЛь- ТИРОВАНИЕ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ – ПУТь К ИЗМЕНЕНИЮ ПОВЕДЕНИЯ ции. Доверительная атмосфера создает более искренние и устойчивые отно- шения пациента с врачом, пациент будет расположен к более откровенному обсуждению особенностей своего поведения в связи с ВИЧ инфекцией. Осо- бенно важным является обеспечения доверительных взаимоотношений меж- ду врачом и пациентом в системе исполнения наказаний. Это позволяет избе- жать восприятия медицинских работников лишь в качестве части тюремной администрации и расширяет их профессиональные возможности. Основой создания атмосферы взаимной заинтересованности, доверия и по- нимания является консультирование, которое позволяет осуществлять подде- ржку пациентов и их близких. Согласно определению, данному в глобальной программе ВОЗ по борьбе со СПИДом, «консультирование по вопросам ВИЧ/СПИДа – это конфиденциаль- ный диалог между обратившимся лицом и консультантом, дающий обративше- муся возможность преодолеть стресс, а также принять решение относительно ВИЧ-инфекции». Из определения следует вывод, что консультирование явля- ется методом не только профилактики ВИЧ-инфекции, но и оказания эмоцио- нальной, психологической поддержки всем, кого затронула эта проблема. Важно, что в данном определении приоритеты расставлены следующим обра- зом: сначала преодоление стресса, а затем принятие решения относительно ВИЧ-инфекции, т.е. непосредственная профилактика заболевания. Если профилактическая составляющая консультативного процесса является для медицинских работников привычной и не вызывает возражений, то при упоминании психологической поддержки возникает по меньшей мере целый ряд уместных вопросов. Вопрос первый: «Что такое психологическая поддержка?» Поддержать психологически (эмоционально) означает: • проявить уважение к обратившемуся за помощью человеку незави- симо от его личных качеств, а также от того, болен он или здоров; • создать во время беседы атмосферу взаимной заинтересованности, доверия и понимания. Вопрос второй: «Зачем нужно оказывать психологическую поддержку?» 5. КОНСУЛьТИРОВАНИЕ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ – ПУТь К ИЗМЕНЕНИЮ ПОВЕДЕНИЯ С учетом богатого опыта стран, столкнувшихся с проблемой ВИЧ/СПИДа рань- ше России, а также на основе проведенных наблюдений были разработаны подходы к консультированию при обследовании на антитела к ВИЧ и по мере прогрессирования заболевания. Консультирование тесно связано с особенностями эпидемической ситуации. Это живая развивающаяся система, чутко реагирующая как на повседнев- ные проблемы медицинской практики, так и на изменения ситуации во всем мире. К примеру, вовлечение в эпидемический процесс ПИН привело к раз- работке специальных стратегий консультирования. Появление специфической терапии ВИЧ-инфекции потребовало создания и внедрения новых подходов, направленных на повышение приверженности пациентов лечению. Рост сре- ди людей, живущих с ВИЧ, доли женщин диктует необходимость дальнейшего развития консультирования с учетом интересов этой группы населения. 5.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ «КОНСУЛьТИРОВАНИЕ» И ОБщИЕ ПРИНЦИПЫ КОНСУЛьТАТИВНОЙ РАБОТЫ На протяжении всей истории медицины основой отношений между врачом и больным было и остается доверие. Еще недавно все сводилось к тому, что больной доверял врачу право принимать решения. Врач же «исключитель- но в интересах больного» поступал так, как считал нужным. Раньше думали, что держать больного в неведении «гуманнее», чем вовлекать его в решение сложных медицинских проблем. Согласно бытовавшему мнению, это даже по- вышало эффективность лечения, избавляя больного от сомнений и неуверен- ности. Больной доверял врачу - врач брал на себя заботу о нем. Традиционно взаимоотношения врача и больного основывались на слепой вере; врач не делился с больным своими сомнениями и скрывал от него неприятную правду. И поныне взаимоотношения врача и больного в большой степени определяют успех медицинской помощи, однако строиться они должны на иной основе: в современной медицине врач и больной сотрудничают, делятся сомнениями и сообщают друг другу полную правду. Принципиально важным является создание психологически благоприятной среды, содействующей привлечению и удержанию пациентов в рамках про- грамм оказания специализированной медицинской помощи при ВИЧ инфек- 0 1 Таблица 3 Основные характеристики психологической поддержки Она дает возможность об- ратившемуся человеку пре- одолеть тревогу и страх. Люди, охваченные этими чувствами, не спо- собны ни воспринимать информацию, ни при- нимать решения, ни рационально действовать. Поэтому если медицинский работник хочет быть услышанным, понятым и заинтересован в ре- зультатах своего труда, ему важно осознать не- обходимость оказания пациенту эмоциональной поддержки. Она повышает степень са- моуважения человека. Если ВИЧ-инфицированный человек не уважает себя и не ценит собственную жизнь, трудно на- учить его уважать окружающих и оберегать их от заражения. Это та редкая форма коррекции, которая без по- мощи лекарств позволяет влиять на самооценку людей, их представление о самих себе. Следо- вательно, в процессе консультирования можно изменять и поведение, в том числе в отношении ВИЧ-инфекции, то есть непосредственно зани- маться профилактикой заболевания. Поддержка выгодна как па- циенту, так и медицинскому работнику. В конечном итоге повышается качество жизни обоих участников процесса консультирования. Пациент чувствует защищенность, обретает психологическую устойчивость. Врач работает эффективно, получая от своей работы удовлет- ворение. Вопрос третий: «Кто может оказывать психологическую поддержку и вооб- ще заниматься консультированием?». Широко распространено мнение, что консультирование – удел психологов и психотерапевтов. Установленный факт Медицинские работники любой специальности, ежедневно работая с паци- ентами, волей-неволей, осознанно или нет, общаются с ними, что создает предпосылки для консультирования. Даже если врач не считает себя кон- сультантом, но по долгу службы рекомендует пациенту сдать кровь на ВИЧ, он должен обладать навыками консультирования. Важно понять, какие барьеры мешают принятию идеи о том, что снятие стрес- са – необходимая часть врачебной работы. Самый главный барьер – неже- лание выйти за пределы профессионального стереотипа. Однако в практике любого медицинского специалиста могут возникнуть проблемы, связанные с ВИЧ-инфекцией, и он должен уметь сориентироваться в подобной ситуации. В основе эффективного консультирования лежат несколько принципов: • каждый человек важен, ценен как таковой и заслуживает уважения; • каждый человек в состоянии отвечать за свои поступки; • каждый человек имеет право принимать самостоятельные решения; • каждый человек имеет право выбирать ценности и цели. На первый взгляд, перечисленные утверждения носят общий гуманистичес- кий характер и не имеют прямого отношения к повседневной врачебной ра- боте. На самом же деле, когда встает вопрос о том, почему один врач в своей деятельности успешен, а другой нет, значение этих, казалось бы, абстрактных принципов становится очевидным. Установленный факт Медицинский работник, личные установки которого вступают в противо- речие с идеологией консультирования, не может быть достаточно эффек- тивным в своей деятельности, так как испытывает затруднения и психо- логический дискомфорт при установлении контактов с пациентами, может формально отнестись к своей работе. В конечном итоге профессиональная деятельность такого врача оказывается недостаточно успешной, так как его представления о лечебно-диагностической ситуации не всегда совпадают с реальностью. У врача любой специальности, в силу специфики его профессии, постепенно формируется представление, что именно он должен принимать решение о том, что нужно пациенту. Несомненно, в ряде случаев, особенно при оказа- нии неотложной медицинской помощи, так и происходит. Однако опыт работы с людьми, так или иначе затронутыми проблемой ВИЧ/СПИДа, показывает, что стереотипы врачебного мышления, в соответствии с которыми обративше- муся за помощью человеку отводится традиционно пассивная роль, нуждают- ся в пересмотре. В некоторых случаях желание принять на себя всю полноту ответственности за пациента, решить проблему за него, недостаточный учет его мнения и выбора могут привести к ситуации, которая покажется врачу безвыходной. Пример из практики Специалистам одного из региональных Центров профилактики и борьбы со СПИДом было поручено написать подробную информационную листовку о том, что нужно предпринимать потерпевшему в случае изнасилования. При работе над материалом врачи столкнулись с затруднениями. В частности, для профилактики заражения ВИЧ-инфекцией нужно было рекомендовать потерпевшему удалить следы насилия, провести санитарную обработку, об- ратиться в Центр профилактики и борьбы со СПИДом. В то же самое время для медицинского освидетельствования нужно оставлять все как есть. Реальный выход был найден в рамках консультирования. Право выбора оста- ется за потерпевшим: только он может решить, что для него важнее – занимать- ся профилактикой ВИЧ или отстаивать свои законные интересы в судебном порядке. Обязанность составителей листовки в данной ситуации заключается в предоставлении всей необходимой информации. 5.2. УСЛОВИЯ УСПЕШНОЙ КОНСУЛьТАТИВНОЙ РАБОТЫ Консультирование – это двустороннее общение, в процессе которого меди- цинский работник помогает пациенту принять информированное решение. Обучение консультированию должно стать неотъемлемой частью специальной подготовки медицинских специалистов. Конфиденциальность – основа консультирования Консультирование невозможно, если пациент не доверяет медицинскому ра- ботнику. С пациентом нужно обязательно обсудить вопрос конфиденциальнос- ти. Врач вправе использовать информацию о пациенте только в профес- сиональных целях. Врач не вправе распространять сведения о пациенте с другими намерениями. Вся медицинская документация должна храниться в недоступных для посторонних местах. Результаты медицинских исследований по телефону сообщаться не должны. Пациенты вправе знать, кому и в каком виде конфиденциальная информация будет передана. Когда возникает необходимость поделиться полученными от пациента сведе- ниями с его родителями, учителями, супругой/супругом, врач обязан поставить пациента в известность об этом. Если тот не возражает, то вопрос конфиден- циальности из этического превращается в сугубо профессиональный. В про- тивном случае информация не может быть разглашена, какими бы мотивами ни руководствовались медицинские работники. Согласно статье 31 Основ за- конодательства об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изменениями от 2 марта 1998 г., 20 декабря 1999 г., 2 декабря 2000 г.) при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на сохранение в тайне информации: о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, о диагнозе; об иных сведениях, полученных при его обследовании и лечении. Результаты исследования На практике медицинские работники, не являющиеся сотрудниками специализированных учреждений по оказанию помощи ВИЧ-инфициро- ванным, обсуждают друг с другом пациентов, живущих с ВИЧ. Эти случаи не рассматриваются ими как разглашение информации. Основной целью таких обсуждений является предупреждение коллег о возможности заражения. Иногда обсуждение ВИЧ-инфицированных пациентов, в том числе и с коллегами, имеет своей целью эмоциональную разрядку («выпускание пара»), например, в случае, когда пациент сообщает о своем диагнозе уже после того, как врач его осмотрел. Совет В самом начале консультирования важно обсудить условие конфиденциаль- ности: «Все, о чем мы с вами будем говорить, останется между нами, если вы сами не захотите поделиться этой информацией с кем-либо еще». С одной стороны, это способствует уменьшению тревоги у консультируемо- го, а с другой – установлению контакта, необходимого для успешной бесе- ды. Достаточное время Медицинскому работнику необходимо достаточно времени для того, чтобы ус- тановить с пациентом контакт и взаимопонимание. Они важны как для собс- твенно консультирования, так и для того, чтобы обратившийся человек осознал необходимость изменения своего образа жизни в отношении ВИЧ-инфекции. Зачастую медицинские работники сомневаются в том, что при нехватке вре- мени, которую они испытывают, им удастся должным образом консультиро- вать пациентов. Эти сомнения могут быть связаны и с недостатком практи- ческих навыков, и с психологической защитой врачей и медсестер от попыток изменить их профессиональные стереотипы и расширить навыки. С опытом, как правило, приходит осознание выгоды от применения консультирования в повседневной практике и умение структурировать беседу, распределяя время таким образом, чтобы его хватило и на работу с первично обратившимся па- циентом, и на повторные консультации. Совет В некоторых случаях полезно заранее обговорить время, которым консуль- тант располагает для беседы. «У нас сегодня есть 10 минут. Какие вопросы вы считаете наиболее важными?» Доброжелательное и благосклонное отношение Важно дать понять обратившемуся за консультацией человеку, что, независи- мо от его образа жизни, сексуальных предпочтений, этнических и религиозных особенностей, консультант настроен по отношению к нему доброжелательно и благосклонно. Вполне естественно, что медицинский работник может отрицательно относить- ся к некоторым формам поведения, например, к употреблению наркотиков. Однако привнесение личных мотивов в консультирование, как, впрочем, и в любую другую профессиональную деятельность, не позволяет осуществлять ее на должном уровне. Доступность изложения информации Любая информация, которую сообщает консультант, должна быть последова- тельна и изложена простым, понятным языком. Совет Опытные консультанты просят своих пациентов коротко повторить основ- ные положения беседы. Это придает им уверенности в том, что их информа- ция была правильно понята. Доступность консультации Консультация должна быть доступной. Люди, нуждающиеся в консультации, должны знать, что они всегда могут попросить о встрече или связаться с вра- чом. Владение навыками установления контакта Одним из важных условий успешного консультирования по вопросам ВИЧ-ин- фекции является владение навыками установления и поддержания контакта, в основе которого лежит умение слушать, достаточными навыками которого обладают немногие. Прослушав десятиминутное устное сообщение, человек понимает и запоминает из сказанного всего лишь половину. Через два дня он забывает из того, что запомнил, еще половину. Другими словами, следует иметь в виду, что память может удержать всего лишь четвертую часть того, что было сказано всего несколько дней назад. Неумение слушать является основной причиной неэффективного общения, поскольку именно оно приводит к недоразумениям, ошибкам и проблемам. Часто мы не слушаем по довольно простым причинам: когда чем-либо рас- строены или когда то, что нам говорят, не представляет для нас интереса. Иногда мы просто ленимся или устали, ведь слушать – трудное занятие. Это активный процесс, требующий внимания к тому, о чем идет речь. Поэтому оно требует постоянных усилий и сосредоточенности на предмете беседы. Мы не слушаем потому, что чрезмерно заняты собственной речью. Мы не слушаем потому, что ошибочно думаем, что слушать - значит просто не говорить. Это далеко не так. От высказываний воздерживаются по многим причинам. Собе- седник, возможно, вежливо ждет своей очереди или обдумывает предстоящее высказывание. Мы не слушаем потому, что поглощены сами собой, своими переживаниями, заботами или проблемами. Мы не слушаем еще и потому, что судим. В результате многолетней клиничес- кой практики психологи пришли к такому выводу: одной из главных причин неэффективного слушания является наша склонность к суждениям, оценкам, одобрению и неодобрению заявлений других. Мы склонны судить все и вся, что видим или слышим, в основном потому, что это касается нас лично. Други- ми словами, наша первая реакция – это суждение о явлениях со своих личных позиций. Очень часто, однако, реакция, основанная на личных убеждениях, является серьезной помехой эффективного слушания. Таблица 4 Правила продуктивного слушания Старайтесь не прерывать собеседни- ка Прежде чем ответить, дайте собесед- нику возможность высказаться. Сво- им поведением подчеркните, что вам интересно его слушать. Если вам не- достаточно полученной информации, попросите повторить или пояснить то, что не совсем понятно. Предоставьте собеседнику время Чтобы человек выразил свою мысль до конца, предоставьте ему время и возможность высказаться. Не давайте собеседнику понять, что его трудно слушать Напротив, проявите по отношению к нему полное внимание и расположе- ние. Случайного кивка, восклицания или замечания будет достаточно, что- бы подчеркнуть вашу заинтересован- ность. Избегайте поспешных выводов Это один из главных барьеров для эф- фективного общения. Воздержитесь от скороспелых оценок и постарай- тесь до конца понять точку зрения со- беседника или ход его мыслей. Не заостряйте внимание на речевых особенностях собеседника Иногда собеседник может казаться вам слишком медлительным, моно- тонным, надоедливым. Однако это не повод для того, чтобы проявлять нетерпение в общении с ним. Вас не должны отвлекать манеры и особен- ности речи пациента. Спокойнее реагируйте на высказыва- ния собеседника Если один из собеседников чрезмер- но возбуждён, это влияет на воспри- ятие другого. В таком случае срабаты- вают эмоциональные барьеры. Врач может найти себе моральную подде- ржку в полном отрицании того, о чем говорит пациент. Хороший слушатель сдерживает волнение, не отвлекается на мелочи, а извлекает суть из выска- зываний собеседника. Не отвлекайтесь Плохого слушателя всё отвлекает: зву- ки с улицы, телефонные звонки, хож- дение людей мимо открытой двери. Хороший слушатель либо сядет так, чтобы не отвлекаться, либо сконцент- рирует своё внимание только на сло- вах собеседника. Деятельность медицинского работника неизбежно связана с общением. Для достижения успеха в профессии важно осознавать необходимость владения навыками эффективного ведения беседы с пациентами. Установленный факт Пациенты безошибочно чувствуют внутренний настрой врача, его к ним от- ношение. Нет и не может быть такой техники, которая заменила бы искрен- нее внимание к человеку. Таблица 5 Личные качества, способствующие успешному консультированию Гибкость Умение реагировать на потребности пациента. Интерес к человеку Открытость в отношениях с людьми. Внимательность Умение понимать чувства других людей и демонстриро- вать им это. Толерантность Способность воспринимать разнообразие во мнениях, понимать, что человек имеет право думать иначе. Ко м м у н и к а б е л ь - ность Склонность и умение свободно высказывать свое мне- ние при обсуждении, не давя при этом на окружающих и аргументируя свою мысль. Доброжелательность Спокойное восприятие возможных ошибок собеседни- ка в оценке фактов, в логике рассуждений. Желание и умение побуждать пациентов пояснять и уточнять свои мысли. Позитивность Положительное отношение, непредубежденное воспри- ятие мнений и взглядов других людей. Энтузиазм Неравнодушие к процессу консультирования, умение получать удовлетворение от этой работы. |