есть. Коммуникацияи консультирование в области вичинфекцииПособие
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
6.3. ДО-ТЕСТОВОЕ КОНСУЛьТИРОВАНИЕ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ НА ВИЧ Объем и характер до-тестового консультирования зависят от того, насколько че- ловек информирован о ВИЧ-инфекции. Следует учитывать и мотивы тестирова- ния. К примеру, пациенту, который обследуются по клиническим показаниям, нужно разъяснить причину тестирования, сделав акцент на возможные общие для его заболевания и ВИЧ-инфекции симптомы. Совет До-тестовое консультирование лучше проводить в таком месте, где можно обеспечить конфиденциальность общения. Обсудите с пациентом процедуру тестирования и получения результатов. Таблица 8 Этапы до-тестового консультирования при обследовании на ВИЧ Этап до-тестового консультирования Содержание этапа Вводный Представьтесь сами, спросите, как обращать- ся к посетителю. Обсуди- те вопрос конфиденци- альности «Все, о чем мы с вами будем говорить, останется между нами, если вы сами не захотите поделиться этой информацией с кем-либо еще». Подробно объ- ясните, какая информация является конфиденци- альной. А. Получение и оценка информации 1. Определите наличие или отсутствие факторов риска Выясните следующие вопросы: особенности поло- вого поведения пациента; частота смены им по- ловых партнеров; использование презервативов; наличие ВИЧ-инфекции среди половых партнеров пациента; факты внутривенного употребления па- циентом наркотиков; наличие среди половых пар- тнеров пациента лиц с гомосексуальными пред- почтениями, работников коммерческого секса; перенесенные переливания крови, использование продуктов крови, пересадка органов; нестерильные проникающие процедуры. 2. Оцените: • понимает ли пациент предоставляемую ин- формацию; • задумывается ли об изменении рискованно- го поведения; • как он будет реагиро- вать в случае положи- тельного результата тес- тирования; • есть ли у него возмож- ность получить необхо- димую поддержку. Важно оценить способность пациента усвоить пре- доставляемую информацию. Известны случаи, ког- да слова врача о том, что ВИЧ- инфекция и СПИД – разные вещи, воспринимались буквально и кон- сультируемые, думая, что им не грозит СПИД, вы- казывали намерение вернуться к прежнему образу жизни. Если консультант обнаружил в жизни пациента те или иные факторы риска и может предполагать, что результат тестирования окажется положительным, уточнение того, что думает обратившийся о своей реакции на положительный или отрицательный ре- зультат тестирования и кто поддержит его в случае положительного результата, позволит консультанту эффективно действовать в ситуации сообщения по- ложительного результата. 3. Оцените знания паци- ента о ВИЧ-инфекции Задайте вопрос: «Что вы знаете о ВИЧ-инфекции и СПИДе?». Б. Предоставление информации 1. О ВИЧ-инфекции Выявите представления пациента об этом заболе- вании и обсудите неверные. 2. О предлагаемом тесте Выявите и обсудите неверные представления о планируемом тесте. Так, оговорите, что присутствие антител к ВИЧ является доказательством наличия ВИЧ-инфекции, но не позволяет судить ни о сроках, ни об источниках заражения, ни о других связанных с ВИЧ-инфекцией болезнях ни в настоящем, ни в будущем. Необходимо также рассказать пациенту о периоде “окна” (промежутке времени между зара- жением ВИЧ и появлением в крови антител к нему). В течение этого периода человек уже заражен, но при исследовании крови антитела к ВИЧ не обна- руживаются. Объясните, что нужно делать, чтобы в этот период (3-6 месяцев с момента возможного заражения) не приобрести и не передать ВИЧ: от- казаться от донорства; использовать презервативы при каждом половом контакте; пользоваться одно- разовыми шприцами и иглами при внутривенном употреблении наркотиков и не делиться ими с дру- гими; соблюдать стерильность раствора наркотика и емкости, из которой он набирается. В. Обсуждение вероятных последствий тестирования Убедитесь в том, что пациент понимает, что означают понятия «положитель- ный», «отрицательный» и «неопределенный» применительно к результату тес- та. Обсудите возможные реакции пациента на результат (особенно положитель- ный) теста. Оцените возможные последствия тестирования. Оцените возможность изменения рискованного поведения, если оно имело место. Задачей до-тестового консультирования является выработка пациентом осоз- нанного решения (“информированного согласия”) о прохождении обследова- ния на антитела к ВИЧ. Г. Получение информированного согласия на прохождение тестирования Кровь для исследования на ВИЧ может быть взята только после того, как об- следуемый выразит свое согласие в ясной форме: • добровольно, т.е. без всякого прямого или косвенного принуждения (напри- мер, заявления о том, что ему будет отказано в медицинской помощи на том основании, что он не согласен на анализ), и • предварительно (например, в виде собственноручной записи о согласии в медицинской документации). Д. Назначьте время после-тестового консультирования Результаты теста сообщаются на после-тестовом консультировании. В результате до-тестового консультирования пациент: • получает информацию о ВИЧ-инфекции, принципах тестирования, ме- рах профилактики ВИЧ–инфекции, возможных результатах тестирова- ния; • получает объективную оценку риска инфицирования ВИЧ; • принимает осознанное решение о прохождении обследования; • обдумывает возможности изменения своего поведения, рискованного в плане заражения ВИЧ. Совет При завершении консультирования спросите пациента: • какого результата тестирования он ожидает и почему; • что он будет делать, если получит не тот результат, на который рассчи- тывает; • что изменится в его жизни, если результат окажется положительным; • что изменится в его жизни, если результат окажется отрицательным. Результаты исследования по телефону не сообщаются. Установленный факт Период ожидания результатов тестирования может иметь большое значение для принятия человеком решения об изменении рискованного поведения. В этот период многие впервые задумываются о ВИЧ как о личной проблеме и осознают необходимость перемен. Пренебрежение возможностями до-тестового консультирования (к примеру, включение анализа на антитела к ВИЧ (или иного теста) в общий перечень ла- бораторных методов обследования) нарушает законные права пациентов и не позволяет проводить профилактическую работу. 6.4. ПОСЛЕ-ТЕСТОВОЕ КОНСУЛьТИРОВАНИЕ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ НА ВИЧ Результаты исследования Процедура сообщения отрицательного результата анализа является обыч- ной в практике медицинских работников. Обычно врач/медсестра говорит пациенту, что у него «хороший анализ», и больше никак это не комментиру- ет. Пренебрежительное отношение к после-тестовому консультированию при отрицательном результате существенно ограничивает возможности профи- лактики ВИЧ-инфекции. Совет При после-тестовом консультировании • Начните с приветствия. • Спросите о самочувствии после сдачи крови на анализ. • Спросите, есть ли какие-нибудь вопросы до того, как будет сообщен результат теста. • Сообщите результат теста. • Убедитесь в том, что пациент понимает значение полученной инфор- мации. • Предоставьте пациенту возможность выразить свои чувства по этому поводу. После-тестовое консультирование при отрицательном результате Таблица 9 Особенности после-тестового консультирования в зависимости от степени риска ВИЧ-инфицирования у пациента Если риск ВИЧ-инфицирования низкий высокий Напомните пациенту основную информацию, предоставлен- ную ему до тестирования (мож- но попросить пациента самого “вспомнить” услышанное). • Обсудите значение полученного результата. • Повторите основную информацию. Обсудите вопросы наименее опасного поведения в отноше- нии ВИЧ-инфекции. • Напомните пациенту о наличии периода “окна”. •Порекомендуйте пройти повторное тестиро- вание через 3-6 месяцев. • Вернитесь к вопросу наименее опасного поведения в отношении ВИЧ-инфекции. Об- судите необходимость использования презер- вативов. При наличии в анамнезе сведений об употреблении наркотиков обратите внима- ние пациента на обязательность соблюдения стерильности шприцев и игл, раствора нарко- тика, емкости, из которой он набирается, и недопустимости их совместного использова- ния с другими. После-тестовое консультирование при неопределенном результате В случае тестирования крови на антитела к ВИЧ методом иммунного блоттинга существует вероятность получения неопределенного результата. Причиной та- кого результата теста могут быть: • ошибки при постановке теста; • наличие у пациента других острых и хронических заболеваний; • явление сероконверсии. При получении неопределенного результата врач: • обсуждает с пациентом значение полученного результата; • объясняет, при каких обстоятельствах бывает неопределенный резуль- тат; • объясняет, что для исключения ошибки необходимо повторить тест; • рекомендует придерживаться менее опасного в плане передачи ВИЧ поведения: регулярно использовать презерватив при половых контактах; при внутривенном введении наркотиков соблюдать стерильность раство- ра наркотика, емкости, из которой он набирается, шприцев, игл и не ис- пользовать их совместно с другими; • направляет пациента в центр по профилактике и борьбе со СПИДом, где тот будет находиться под наблюдением. После-тестовое консультирование при положительном результате Результаты исследования Многие медицинские работники признались в нежелании сообщать паци- ентам положительный результат тестирования. Были названы следующие причины: •Сообщение любого «сложного» диагноза является психологической травмой для пациента и предъявляет особые требования к морально- психологическим качествам медицинского работника. •Медицинские работники, не специализирующиеся в области ВИЧ/ СПИДа, не считают, что эта работа входит в сферу их компетенции, и не относят ее к своим прямым обязанностям. •Медицинские работники стараются избегать ответственности, кото- рую влечет за собой сообщение диагноза «ВИЧ». О положительном результате теста на ВИЧ пациенту сообщает врач, назначив- ший обследование. Диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется путем комплек- сной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследова- ния и лабораторных исследований. Она включает два последовательных этапа: выявление факта инфицирования ВИЧ и установление развернутого клиничес- кого диагноза, то есть определение стадии, характера течения ВИЧ-инфекции и прогноза. Поэтому диагноз «ВИЧ-инфекция» только на основании положительно- го результата анализа на антитела к ВИЧ не выставляется. Речь идет о констата- ции состояния инфицированности. Это имеет значение для проведения проти- воэпидемических мероприятий (например, для предупреждения передачи ВИЧ половым партнерам в случае, если пациент внутривенно употребляет наркоти- ки, через донорскую кровь). При впервые устанавливаемом клиническом диагнозе ВИЧ-инфекции сначала на основании эпидемиологических, клинических и имеющихся лабораторных данных обосновывается диагноз, затем определяется стадия заболевания, ука- зываются ее характерные признаки. Диагноз устанавливается в специализиро- ванном медицинском учреждении (Центре профилактики и борьбы со СПИДом) с целью оказания пациенту медицинской помощи. Врач: • Сообщает результат ясно и кратко. • Предоставляет пациенту время для осознания сообщения. • Оценивает реакцию пациента на сообщение. • Выслушивает предположения и опасения пациента относительно свое- го диагноза. • Объясняет как можно проще, что такое ВИЧ, чем он отличается от СПИ- Да, как влияет на иммунную систему. • Избегает рассуждений о перспективах пациента; поясняет, что более подробно этот вопрос будет обсуждаться специалистом – врачом инфек- ционистом после завершения полного обследования. • Выслушивает рассказ пациента о чувствах, связанных с ВИЧ. • Объясняет, что окончательный диагноз и стадия заболевания будут оп- ределены после клинического и лабораторного обследования врачом-ин- фекционистом на основании совокупности клинических, эпидемиологи- ческих и лабораторных данных. • Рекомендует пациенту отказаться от рискованного поведения, посколь- ку оно, помимо прочего, может привести к заражению другими заболе- ваниями, влияющими на иммунную систему и способствующими про- грессированию ВИЧ-инфекции (например, ИППП); советует использовать презервативы при сексуальных контактах, отказаться от употребления наркотиков. • Объясняет пациенту, что тот в силах предотвратить заражение других людей. • В случае необходимости, если пациент нуждается в дополнительной информации и поддержке, приглашает его на повторную беседу. Пациента направляют в специализированное учреждение (например, Центр по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями) для установления окончательного диагноза и постановки на диспансерный учет. При этом необ- ходимо дать пациенту адрес этого учреждения, а также предварительно догово- риться со специалистами о предстоящем визите пациента. Таким образом, консультирование при обследовании на антитела к ВИЧ являет- ся не только обязательным, но и эффективным способом индивидуальной про- филактической работы с людьми по вопросам ВИЧ-инфекции. Многие впервые задумываются об этом заболевании применительно к себе, осознают индивиду- альную степень риска, получают необходимую информацию, т.е. делают первый шаг к изменению поведения. Квалифицированное консультирование помогает людям овладеть ситуацией в случае получения ими положительного результата тестирования и тем самым вносит существенный вклад в профилактику само- убийств и других поступков, продиктованных отчаянием. 6.5. ОСОБЕННОСТИ СООБщЕНИЯ ГОРьКИх НОВОСТЕЙ Для беседы, в ходе которой человеку будет сообщено психотравмирующее из- вестие, следует, по возможности, назначить удобное время. Беседовать нужно наедине, лучше в отдельном кабинете. Важна обстановка кабинета: врач и его собеседник должны располагаться на стульях или креслах одинаковой высоты, не друг против друга, а лучше под углом 45 градусов; свет не должен слепить собеседнику глаза. Врач, проводящий сложную для него беседу, прежде всего, сам должен чувствовать себя комфортно. Если врач голоден, болен или чем-то раздражен, беседу лучше отложить. Во вре- мя разговора целесообразно принять спокойную позу: ноги не скрещены, руки разведены, ничего не теребят, а спокойно лежат на столе Совет Опытные консультанты рекомендуют ничего не записывать за пациентом в его присутствии. В структуре беседы о горьких новостях можно выделить следующие стадии: • подготовка; • сообщение; • признание проблемы; • оценка возможности суицида; • поиск решений; • завершение консультирования. Этап подготовки к сообщению Врачу необходимо еще раз удостовериться в подлинности той информации, ко- торую он намерен сообщить пациенту, продумать формулировки. Важна психо- логическая готовность врача к беседе. Этап сообщения Таблица 10 Ошибки, наиболее часто допускаемые при сообщении горьких но- востей «Дискуссия» «Давайте обсудим ваше положение…» «Угадывание» «Вы не догадываетесь, зачем мы вас пригласи- ли?» «Извинение» «Вы меня извините, но...» «Смягчение ситуации» «У вас все хорошо, но есть одно обстоятельс- тво…» «Расплывчатые» формулировки «Ситуация складывается не совсем так, как мы ожидали…» Все перечисленные приемы часто используются врачами для того, чтобы из- бежать реакций горя, отчаяния и гнева. Однако попытки отложить сообщение неприятных известий или смягчить их лишь усиливают неуверенность и страх пациента. Совет Не затягивайте ситуацию. Сообщайте неприятное известие ясно и кратко. Иногда пациент предчувствует «плохую» информацию. Длительные вступления только усиливают его переживания. Краткое и четкое сообщение горькой но- вости проясняет ситуацию и увеличивает возможность резкой реакции, после Совет В некоторых случаях, когда эмоциональные реакции на сообщение поло- жительного результата проявляются особенно бурно, целесообразно предо- ставить дополнительное время на то, чтобы справиться с ситуацией. Можно попросить пациента не уходить сразу после консультации, посидеть у каби- нета консультанта, обдумать вопросы, успокоиться, заглянуть в кабинет пе- ред уходом. 0 1 которой пациент способен быстрее «переработать» психотравмирующее извес- тие. Человек в ситуации психологического кризиса испытывает тревогу. Сильная тревога вызывает замешательство, искажает суждения, толкает на принятие сомнительных решений и приводит к пораженческому поведению. Врач, со своей стороны, также испытывает отрицательные эмоции. Однако он должен понимать, что для достижения оптимального результата необходимо пре- одолеть нежелание говорить с пациентом о его чувствах. Цель кризисного кон- сультирования – установить такие взаимоотношения с пациентом, которые позволят ему выразить свои мысли и чувства, а затем принять решение. Этап признания проблемы Врач может столкнуться с различными эмоциональными реакциями на сооб- щенную новость. Таблица 11 Эмоциональные реакции при сообщении горьких новостей Отрицание проблемы Пациент не желает верить тому, что услышал Агрессивное поведение Пациент обвиняет во всем окружа- ющих, в том числе и медицинского работника Горе Пациент плачет Отчаяние Пациент теряет самообладание Замкнутость Пациент замыкается в себе и молчит Эти реакции естественны, и их не следует опасаться. Готовность врача к таким проявлениям человеческих эмоций поможет ему преодолеть дискомфорт при виде слез и рыданий, беспокойство при выслушивании возможных агрессив- ных высказываний, ощущение бессилия, когда пациент замыкается в себе. Для врача в подобной ситуации лучше всего слушать пациента и повторять в сжатой форме его высказывания: • “Вы не можете поверить?” • “Вас пугает сама мысль?” • “Вы ищете виновных?” • “Вам трудно сейчас обсуждать?” • “Вы не согласны?” • “Я вижу, что вы очень испугались”. В результате разговор продолжается, и напряжение постепенно ослабевает. При сообщении горькой новости от врача требуются внимание и терпение. Пациент должен иметь возможность выразить свои чувства. Однако бывают ситуации, когда консультирование заходит в тупик. Очень важно в этой сложной ситуации сохранять спокойствие. Пример из практики Пациент Р. 30 лет после сообщения положительного результата молча вы- шел из кабинета на 7 этаже и встал у открытого окна. Консультант вышел вслед за пациентом и встал на расстоянии 1.5 метров. Риск суицидального поведения пациента был расценен как высокий, однако возможности фи- зически воспрепятствовать возможной попытке не было. Пациент продол- жал молчать. Консультант использовал методику присоединения к пациен- ту: молча дышал с той же частотой, принял ту же позу. Примерно через 10 минут пациент посмотрел на консультанта и задал ему вопрос. Кризисная ситуация была преодолена. Таблица 12 Если разговор зашел в тупик Анализируйте разговор как бы со сто- роны и делитесь с пациентом выво- дом, который вы сделали. «Я думаю, что мы зашли в тупик» Храните молчание. Или говорите: «А как дальше?». Признайте, что пациент находится в очень трудном положении. «Положение действительно слож- ное…» В крайнем случае, предложите новую встречу для продолжения разговора, т.к. переход к следующему этапу кон- сультирования (поиску решений) ста- новится проблематичным. Этап поиска решений В фазу принятия решений консультирование вступает только тогда, когда паци- ент может контролировать свои эмоции. Опытный врач безошибочно опреде- ляет тот момент, когда его собеседник готов принимать решения, это момент, когда пациент начинает задавать вопросы. Услышав вопрос “Как мне быть дальше?” или “Что же теперь делать?”, врач приступает к обсуждению возмож- ных решений. Этап завершения консультирования При завершении консультирования врач должен еще раз изложить выводы и повторить конкретные договоренности, которых они совместно с пациентом до- стигли во время беседы. Опыт консультативной работы, связанной с ВИЧ-инфекцией, свидетельствует о том, что грамотное консультирование при сообщении «сложного» диагноза по- могает изменить поведение людей, предупреждает развитие у них разрушаю- щего поведения, способствует их психологической стабильности. |