есть. Коммуникацияи консультирование в области вичинфекцииПособие
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
7. КОНСУЛьТИРОВА- НИЕ ЖЕНщИН ПО ВОПРОСАМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 7. КОНСУЛьТИРОВАНИЕ ЖЕНщИН ПО ВОПРОСАМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 7.1. ЖЕНщИНЫ КАК ОСОБО УЯЗВИМАЯ ГРУППА В УСЛОВИЯх ЭПИДЕМИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Несмотря на то, что парентеральным путем мужчины и женщины заражаются одинаково часто, вероятность заражения женщины от мужчины при половом контакте примерно в два-три раза выше, чем мужчины от женщины. Рисунок 2. Передача ВИЧ от мужчины к женщине и от женщины к мужчине. [54] Уязвимость женщин в условиях эпидемии ВИЧ-инфекции обусловлена не только повышенной опасностью заражения ВИЧ, но и большей вероятностью постра- дать от последствий заражения. Таблица 13 Факторы повышенной уязвимости женщин в условиях эпидемии ВИЧ Биологические факторы Объем семенной жидкости, попадающей во влагалище женщины при незащищенном половом контакте, в 2- 4 раза больше, чем количество секрета, выделяемого женским организмом, а значит, и вирусных частиц жен- щина получает больше. В семенной жидкости ВИЧ содержится в большей кон- центрации, чем во влагалищном секрете. Площадь поверхности, через которую может проникнуть вирус, у женщины больше, а гигиенические процедуры после полового акта ей провести труднее: сперма может оставаться во влагалище в течение нескольких дней и служить источником заражения. Социальные факторы Насилие, принуждение к сексу, невозможность отказать- ся от секса по причинам экономической и финансовой зависимости. Культуральные факторы • К женщине предъявляются более строгие требования. Добрачные связи, внебрачный ребенок, аборт, развод, повторный брак — во всех видах конфликтов между по- лами женщина оказывается стороной, терпящей боль- ший физический, материальный и моральный ущерб. • Общество возлагает на женщину ответственность за детей. • На всех возрастных этапах женщина должна решать свои биологические и социальные проблемы одновре- менно. Женщина живет по биологическим часам, кото- рые нельзя остановить, а тем более подвести. В отличие от мужчины этапы ее телесных изменений революци- онны, необратимы, и она не может сделать позже то, что не успела в определенном возрасте. В социальном смысле женщина считается неперспективной в плане карьеры уже после 50 лет. То есть женщина должна ус- петь сделать все, что должна сделать женщина, и то, что может сделать мужчина, за более короткий промежуток времени. • Существует представление о том, что женщина несет ответственность за все, что происходит под крышей ее дома, и поэтому все семейные проблемы - это ее вина. • Семья и друзья призывают женщину быть лучшей хо- зяйкой. • Культивируется убеждение, что нельзя выносить сор из избы. При рассмотрении вопросов, связанных с повышенной уязвимостью женщин в условиях эпидемии ВИЧ-инфекции, следует особое внимание уделить особен- ностям женской психологии. Психологические особенности женщин заключаются в том, что они, как пра- вило, воспринимают себя как личность в контексте своих взаимоотношений с другими людьми. Для женщины очень важно, что подумают о ней окружающие, как будут восприняты ее слова и поступки. Нередко женщина выступает в роли человека, который оказывает, а не получает помощь. Собственные потребности не являются для нее первостепенными. Опыт консультирования женщин после получения положительного результата тестирования на антитела к ВИЧ и в процессе установления диагноза ВИЧ-ин- фекции показывает, что именно изменения в отношениях с окружающими яв- ляются для них наиболее значимыми и травмирующими. Пример из практики Пациентка Я., ВИЧ-инфицированная, 26 лет , наиболее тяжело пережива- ла то, что ее половой партнер, тоже ВИЧ-инфицированный, прекратил с ней отношения, в то время как ей представлялось естественным, что их сов- местная жизнь будет продолжена, и они будут поддерживать друг друга. При этом переживания по поводу наличия у нее неизлечимого заболевания, ут- рата работы, обида на партнера, послужившего источником заражения, не были для нее столь актуальны. Для пациентки О., ВИЧ-инфицированной, 29 лет , более значимым стал отказ инфицированного мужа жить с ней после обнаружения у нее ВИЧ, а не переживания по поводу собственной болезни. Пациентка К., ВИЧ-инфицированная женщина, 32 года , испытывала на- ибольшие отрицательные эмоции в связи с тем, что вынуждена была каким- то образом объяснить матери смену своей специальности после всех тех лет, на протяжении которых мать «отказывала себе во всем ради ее обра- зования». Учитывать особенности женской психологии необходимо и при проведении про- филактической работы с половыми партнершами ВИЧ-инфицированных муж- чин. Медицинским работникам представляется совершенно естественным, что никто и ни при каких условиях не захочет заразиться ВИЧ. Однако и в этой ситуации следует учитывать ту роль, которую для женщины играет ее система отношений. Некоторые женщины, вступающие в брак с инфицированными мужчинами, де- кларируют твердое намерение «разделить судьбу» своего избранника и говорят, что самое страшное – не его болезнь, а то, что он может расценить отказ как предательство. Пример из практики Пациент М. 28 лет , наблюдается по поводу ВИЧ инфекции, принимает ан- тиретровирусную терапию. Собирается вступить в брак с ВИЧ- негативной девушкой 23 лет. На протяжении года не сообщал ей о своем диагнозе. Привел партнершу на консультацию и представил ситуацию таким образом, что только что узнал о своем положительном результате теста. У партнерши отмечались выраженная психоэмоциональная реакция горя. Планы относи- тельно замужества неизменны. Беспокоится, что «он может плохо обо мне подумать, что я его брошу из-за его болезни». Каково бы ни было личное отношение медицинских работников к подобным ситуациям, необходимо учитывать их реальность. Женщины больше страшатся расставаний, беспокоятся о том, что не смогут в должной мере ухаживать за теми, кто от них зависит. Они могут смириться с тем, что служат мишенью для выплескивания гнева; для насилия; могут подавить собственный гнев ради того, чтобы не остаться в одиночестве. Мужчины при прогрессировании ВИЧ-инфекции часто опасаются стать зависи- мыми от окружающих. Они могут утратить самоуважение, если перестанут рабо- тать, а иногда испытывают озлобленность и желание отстраниться от тех, кто, по их мнению, “вынужден” за ними ухаживать. Пример из практики Пациентку У., 25 лет, от ухода от ВИЧ-инфицированного партнера удержи- вала боязнь осуждения со стороны окружающих. «Наши друзья знали, что мой жених инфицирован, многие восхищались силой нашей любви. Что они подумают обо мне теперь, если я уйду от него?» Знание особенностей женской психологии необходимо для проведения консуль- тирования. В беседе с пациенткой на темы, связанные с ВИЧ/СПИДом, важ- но: • выяснить ее жизненные приоритеты; • проявить уважение к ее ценностям; • сформировать у нее достаточный уровень доверия к консультанту; • использовать присущее женщинам свойство заботиться о других в це- лях изменения ее нежелательного поведения; • напомнить ей о необходимости заботиться о себе. Конечно, медицинский работник вправе указывать пациентке на негативные стороны ее поведения. Однако это будет воспринято женщиной как забота и поддержка только в том случае, если между ней и консультантом установлен достаточный уровень доверия и она чувствует, что к ее ценностям проявляют уважение. В противном случае замечания медицинского работника могут быть восприняты как критика, и в дальнейшем это приведет к трудностям в работе с пациенткой. 7.2. КОНСУЛьТИРОВАНИЕ ПО ВОПРОСАМ БЕРЕМЕННОСТИ Если женщина обратилась за медицинской консультацией по поводу беремен- ности, то именно гинеколог или акушер может оказаться первым, кто сообщит ей о положительном результате теста на ВИЧ. Отсюда следует, что специалисты данного профиля обязательно должны владеть навыками до- и после-тестового консультирования. Вне зависимости от того, какого образа жизни придерживается женщина, медицинский работник должен относиться к ней с таким же уважением, как и к другим пациентам. Совет Познакомьтесь с посетительницей. Представьтесь сами и спросите как ее зо- вут. Не называйте ее «женщина». Это непрофессионально. На практике информация по вопросам профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку часто предоставляется врачами тенденциозно; данные об успехах хими- опрофилактики замалчиваются. Помимо недостаточной информированности о реальном положении дел, оказывать на женщину давление с целью принудить ее к прерыванию беременности некоторых медицинских работников побуждает нежелание иметь «лишние проблемы», а также несовместимая с профессиона- лизмом убежденность, что они лучше знают, как следует жить их пациентам. Результаты исследования Участники исследования высоко оценивали риск заражения ребенка от ВИЧ-инфицированной матери: одни говорили, что вероятность заразиться или не заразиться, в этом случае приблизительно одинакова, другие же вы- сказывали точку зрения, что вероятность заразиться приближается к 100%. Среди медицинских работников бытует мнение, что ВИЧ может передавать- ся через плаценту. Следует отметить, что этой точки зрения придерживают- ся, в частности, многие педиатры и гинекологи. Как показало исследование, представление о том, что ВИЧ не обяза- тельно передается от матери ребенку, зачастую основывается не столько на знании механизмов передачи инфекции, сколько на статистике, согласно которой у ВИЧ-инфицированных матерей бывают здоровые дети. На практике приходится сталкиваться с манипулированием репродуктивным выбором: по закону: на практике: Статья 36 Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан гласит: каждая жен- щина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Обычным делом является запуги- вание, предвзятое толкование, на- меренное искажение информации, предпринимаемые медицинскими работниками. На женщину оказывается прямое давление путем безальтернативного направления ее на прерывание бере- менности. Косвенное давление ока- зывается через средства массовой информации, которые также предвзя- то подходят к изложению фактов, свя- занных с передачей ВИЧ от матери ребенку. Отличительной особенностью ВИЧ-инфицированных женщин является высокая частота гинекологических заболеваний: у 46,9% ВИЧ-инфицированных женщин было обнаружено, по крайней мере, одно инфекционно-воспалительное гине- кологическое заболевание [50]. При проведении углубленного обследования ВИЧ-инфицированных пациенток в стационаре у 83% из них выявили гинеколо- гические заболевания [46]. Среди причин этого необходимо отметить развитие иммуносупресии, связанное с ВИЧ-инфекцией, а также наличие общих путей передачи. Особых различий в продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин нет. Диагноз «СПИД» ставится женщинам, так же, как и муж- чинам, при установлении оппортунистических инфекций или злокачественных заболеваний. В ряде исследований [23] различия наблюдались при кандидозе, герпетической инфекции и цитомегаловирусной инфекции. Эти болезни встре- чаются чаще у женщин, в то время как туберкулез чаще регистрируется у муж- чин. Медицинскому работнику, консультирующему ВИЧ-инфицированную женщину 0 1 репродуктивного возраста, не избежать вопросов, связанных с взаимным влия- нием беременности и ВИЧ-инфекции. В результате многочисленных исследова- ний было установлено, что, независимо от характера течения ВИЧ-инфекции, во время беременности снижается абсолютное количество CD4-лимфоцитов (это происходит за счет гемодилюции – «разжижения» крови), но процентное содер- жание CD4-лимфоцитов остается стабильным. Таким образом, беременность не ускоряет снижение CD4-лимфоцитов в процессе развития ВИЧ-инфекции [53]. Вирусная нагрузка также остается относительно стабильной в течение всей бе- ременности даже без лечения [40]. При анализе результатов семи обширных исследований среди беременевших и не беременевших ВИЧ-инфицированных женщин не было обнаружено разли- чий в показателях прогрессирования ВИЧ-инфекции, наступления стадии СПИ- Да, снижения CD4-лимфоцитов до уровня ниже 200 клеток/мм3, смертности [37]. Неблагоприятный исход беременности у ВИЧ-инфицированной женщины может быть обусловлен: • вторичными заболеваниями и/или их лечением; • состояниями, вызванными самим ВИЧ (поражение иммунной, цент- ральной нервной систем и др.) на поздних стадиях заболевания. Кроме того, ВИЧ-инфекция и беременность могут влиять на течение, лечение и исходы некоторых инфекций. Прежде чем рассказывать пациентке о риске передачи ВИЧ ребенку, врач дол- жен быть готов к тому, чтобы выслушать и проанализировать ее переживания по этому поводу. Таблица 14 Консультирование беременных женщин с положительным резуль- татом анализа на ВИЧ Врач обязан предоставить жен- щине всю информацию, четко дать разъяснения относительно существующего риска и возмож- ных перспектив. Никакие решения нельзя навязывать. Бывает очень сложно не поддаться ис- кушению, принять решение за пациент- ку. Тем более что иногда сами женщины могут, осознанно или нет, стремиться “переложить ответственность” на врача. Обсудите вопрос о том, что само по себе рождение ребенка приводит к изменению жизненного стереотипа. Врач должен объяснить, что хи- миопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку во время бе- ременности и родов (при отказе от последующего грудного вскар- мливания) значительно снижает риск заражения ребенка, и пря- мо сказать, что выбор в конечном итоге остается за женщиной. Врач указывает на недопустимость скоро- палительных решений. Учитывая возможное волнение и растерянность женщины, врач должен быть готов еще раз обсу- дить ситуацию, повторить основ- ную информацию. Врач не может позволить себе поддаться на “провокацию” в том случае, если от него требуют каких–либо гарантий. Каждый врач должен иметь ин- формацию о тех учреждениях, где женщина может получить квали- фицированную помощь. Женщина вправе требовать применения медикаментозной схемы снижения риска рождения ВИЧ-инфицированного ребен- ка. Необходимо обратить внимание женщины на то, что ВИЧ-инфек- ция может повлиять на ее семей- ное, социальное положение и тем самым ограничить возможности воспитания ребенка Необходимо обсудить состояние здоровья беременной женщины вне контекста ВИЧ- инфекции и связанные с ним возможные исходы беременности. Следует обратить внимание паци- ентки на то, что у многих инфици- рованных женщин беременность протекала без существенных ос- ложнений и дети, благодаря вов- ремя проведенной химиопрофи- лактике, рождались здоровыми. Многие ВИЧ-инфицированные женщины в настоящее время воспитывают здоро- вых детей. У них самих пока нет СПИДа, они рассчитывают продлить свою жизнь с помощью существующих методов анти- ретровирусной терапии. Каждый врач, который в ходе своей практической деятельности может столк- нуться с подобной ситуацией, должен проводить консультирование, а не отправ- лять женщину без всяких объяснений в специализированное учреждение (на- пример, Центр по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями). Профилактика вертикальной передачи ВИЧ на современном этапе носит ком- плексный характер. По данным Федерального научно-практического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Министерства здравоохранения и соци- ального развития РФ (24), максимальное снижение уровня передачи ВИЧ от матери ребенку (до 4,4%) достигалось при сочетании комплекса мероприятий. Достоверно значимыми являлись: консультирование, трехэтапная химиопрофи- лактика, санация родовых путей, отмена грудного вскармливания. Недоучет роли отдельных мероприятий, пренебрежительное и упрощенное отно- шение к консультированию в конечном итоге сказываются и на эффективности врачебной работы, и на качестве жизни женщин, живущих с ВИЧ-инфекцией, и на психологической стабильности самих медицинских работников. 7.3. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИКЕ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ Как уже говорилось выше, данные опроса медицинских работников показали, что участники исследования высоко оценили риск заражения ребенка от матери: от 50% до 100%. По данным Научно-практического центра МЗ и СР РФ помощи беременным женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией, даже при отсутствии профи- лактических мероприятий риск ВИЧ-инфицирования ребенка от матери составля- ет 19,5%, а при назначении химиопрофилактики снижается до 3,4% [14]. В «Базо- вой стратегии профилактики ВИЧ-инфекции у детей грудного возраста в Европе» цель для Европейского региона по предотвращению вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку была сформулирована следующим образом: «Устранить ВИЧ- инфекцию среди детей грудного возраста к 2010 г., достигнув следующих показа- телей: • менее одного ВИЧ-инфицированного ребенка на 100 000 детей, рожден- ных живыми, и • менее 2 % детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, при- обретающих ВИЧ-инфекцию» [1]. Передача ВИЧ от матери ребенку может происходить во время беременности, родов и при грудном вскармливании. Результаты многочисленных исследований показали, что из числа детей, получивших вирус от матери: • внутриутробно инфицируются в среднем 30%; • во время родов – в среднем 50%; • при кормлении грудью – в среднем 20%. В странах, где подавляющее большинство ВИЧ-инфицированных женщин не при- кладывают ребенка к груди, при отсутствии каких-либо профилактических мероп- риятий риск вертикальной передачи ВИЧ составляет 15-30%; грудное вскармли- вание ребенка инфицированной матерью повышает риск на 5-20%, доводя его до 20-50% [38]. Установлено, что вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку зависит от сово- купности ряда факторов. Таблица 15 Факторы риска, связанные с передачей ВИЧ от матери ребенку Группы факто- ров Факторы Материнские Стадия ВИЧ-инфекции, сопутствующие состояния, употреб- ление наркотиков, грудное вскармливание, характер пита- ния и др. Акушерские Язвенные формы венерических заболеваний (например, сифилиса, герпеса), хориоамниониты, эпизиотомия, исполь- зование электродов, способ родоразрешения, продолжи- тельность разрыва плодного пузыря, разрывы влагалища, кровотечение во время родов и др. Вирусные/им- мунологичес- кие Вирусная нагрузка у матери, уровень содержания вируса в вагинальных секретах, устойчивость штаммов ВИЧ к ан- тиретровирусным препаратам, которые применяются для профилактики вертикальной передачи ВИЧ, количество CD4-лимфоцитов, антиретровирусная терапия и др. Плодные Вес при рождении менее 2500 г, срок гестации менее 34 или 38 недель, многоплодие. Предупреждение передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку – не только акту- альная проблема, но и достижимая задача, требующая, однако, определенных усилий как от медицинских работников (умение пользоваться методами и средс- твами профилактики, обучать женщину правильному поведению), так и от самих женщин (осознанный подход к материнству, желание и возможность соблюдать рекомендации специалистов). Современные антиретровирусные препараты позволяют снизить количество ви- руса в крови, а вмешательства, направленные на предупреждение контакта ре- бенка с биологическими жидкостями и секретами матери, еще более усиливают этот эффект. Широкое применение химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку началось в 1996 г. Единственная схема, практикуемая в то время, состояла из назначения зидовудина (азидотимедина) в три этапа. Эта схема не стала универ- сальной по ряду причин: длительность применения; дороговизна; невозможность применения у женщин, не состоящих на дородовом наблюдении; низкая эффек- тивность у женщин с поздними стадиями ВИЧ-инфекции и/или высокой вирусной нагрузкой; возможность формирования лекарственной устойчивости к зидовуди- ну (азидотимедину) и ряду других антиретровирусных препаратов. В настоящее время с учетом перечисленных факторов рекомендованы несколько основных схем, отличающихся друг от друга длительностью приема препаратов, их количеством, сочетанием, стоимостью, показаниями к назначению . В случае, если в родильный дом на роды поступает женщина, не наблюдавшаяся в женской консультации, можно использовать экспресс тест-системы, примене- ние которых регламентировано Приказом Минздрава РФ №292 от 30.07.2001 г. «Об использовании иммуноферментных тест-систем для выявления антител к ВИЧ в сыворотке крови человека». Работа с одноэтапными простыми быстрыми 15-минутными иммунохроматографическими тестами не требует сложного обору- дования и высокой квалификации персонала, однако необходима определенная подготовка и строгое следование инструкции. В дальнейшем результат должен подтверждаться проведением стандартных исследований. Обычно проводится двукратное тестирование беременных – при первом обра- щении в женскую консультацию и в третьем триместре беременности (34-36 не- дель). Если женщина, поступившая на роды, не обследована во время беремен- ности или не прошла второе тестирование, врач должен предложить ей пройти обследование в родильном доме. Если ВИЧ-инфицирование выявлено во время родов, профилактическое лечение роженице назначает и проводит акушер-гинеколог по двум основным схемам: • Схема №1: зидовудин (азидотимидин) в/в струйно 0,002 г (0,2 мл)/кг веса в течение первого часа родов, затем до момента пересечения пупо- вины 0,001 г (0,1 мл)/кг веса/час. • Схема №2: невирапин 1 таблетка (0,2 г) per os однократно с началом ро- довой деятельности, в случае затяжных родов – повторить через 12 часов. При невозможности проведения обследования химиопрофилактика женщине и новорожденному назначается по эпидемиологическим показаниям. Каждый ро- дильный дом должен быть обеспечен антиретровирусными препаратами для про- ведения химиопрофилактики. Рисунок 3 . ВААРТ снижает риск передачи ВИЧ значительно эффективнее, чем монотерапия [44]. Пример из практики Больная Г., 26 лет, инфицирована ВИЧ в 1988 г., стадия болезни IIIБ по В.И.Покровскому, 1989г. (рецидивирующий персистирующий орофаринге- альный и вагинальный кандидоз, хроническая рецидивирующая персис- тирующая герпетическая инфекция, анемия). При обследовании в 1999 г. на сроке беременности 15 недель количество CD4-лимфоцитов составляло 11% – 144 клетки/мм3. Пациентке назначены зидовудин и ламивудин. В III триместре беременности количество CD4-лимфоцитов возросло до 17% – 315 клеток/мм3, вирусная нагрузка ниже уровня определения. Роды в срок, естественным путем. Состояние ребенка после рождения удовлетво- рительное. Грудное вскармливание исключено. Ребенок не инфицирован ВИЧ и снят с диспансерного учета. Вопрос о тактике родоразрешения ВИЧ-инфицированной женщины до сих пор остается открытым и на сегодняшний день решается в каждом случае индивиду- ально, в зависимости от акушерской ситуации. Плановое кесарево сечение (до разрыва плодных оболочек) снижает риск передачи ВИЧ на 50%, однако кесаре- во сечение, выполненное по экстренным показаниям после отхождения около- плодных вод, не снижает риск заражения ребенка. Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует проводить плановое ке- сарево сечение в сроке беременности 38 и более недель, однако, по возможнос- ти, следует определять вирусную нагрузку: если этот показатель ниже 1000 копий/ мл, роды можно вести консервативно. Использование комбинированной анти- ретровирусной терапии, приверженность пациентки такой терапии и постоянный прием препаратов существенно снижают вероятность инфицирования ребенка и позволяют рекомендовать родоразрешение через естественные родовые пути [27]. Несмотря на успехи, достигнутые в области профилактики передачи ВИЧ от ма- тери ребенку, риск рождения инфицированного ребенка сохраняется. В силах медицинских работников снизить этот риск до трех, двух и даже одного процента, но и 1 ребенок на 100 – это личная драма, непонимание, разочарование в воз- можностях медицины в целом и лечащих врачей в частности. Результаты исследования Одна из участниц исследования, педиатр, рассказывала о случае, когда ей пришлось сообщить родителям ребенка о том, что у него сомнительный ре- зультат анализа и требуется повторное обследование; это вызвало у родителей эмоциональный шок. Чтобы избежать подобных ситуаций, необходимо вдумчиво, последовательно, терпеливо и честно проводить консультирование с женщиной, предоставляя ей всю современную доступную информацию по теме «ВИЧ-инфекция, беремен- ность и ребенок». |