гинекология. Планирование семьи и репродуктивное здоровье
 Скачать 56 Kb.
|
|
I этап — территориальные женские консультации, куда на прием по поводу бесплодия обращается пациентка, и после предварительного обследования направляется в специализированные учреждения. II этап — региональные центры планирования семьи и репродукции, обеспечивающие специализированный прием по бесплодию, где проводится обследование мужа и жены. При отсутствии центров, аналогичное обследование женщин проводят акушеры-гинекологи специализированных кабинетов по бесплодному браку в крупных женских консультациях (на 8 акушерских участков и более), а мужчин — урологи-андрологи. III этап — обследование в условиях стационара (гинекологическое, урологическое отделения, как правило, многопрофильной больницы), клинические базы кафедр и НИИ, где пациентам с бесплодием по показаниям проводятся специальные методы обследования. Для работы в специализированных кабинетах по бесплодию должны привлекаться специалисты со стажем работы не менее 5 лет и прошедшие специальную подготовку по проблеме бесплодного брака. Исследования с помощью фотохронометража позволили определить, что за 1 час врач специализированного приема может оказать квалифицированную помощь не более, чем 2-3 пациенткам (на первичном приеме на одну пациентку в среднем затрачивается 36,5 ± 4,1 мин). Специализация акушерско-гинекологической помощи — процесс динамичный и ее формы и объем работы на каждом этапе развития здравоохранения меняется в зависимости от внедрения новых технологий и эффективности их использования. Работа врача с бесплодной супружеской парой - ситуация уникальная в медицине, так как это единственное направление в медицине, когда специалист одновременно обследует и оценивает ситуацию, связанную с состоянием репродуктивной системы мужа и жены; оценивает, кто из партнеров страдает бесплодием и определяет степень влияния данной стрессовой ситуации на супружескую пару. Врач, занимающийся бесплодием, обязан объяснить план обследования пары, необходимость применения тех или иных методов и что после 1-2 визитов к врачу не следует рассчитывать на наступление беременности (Хэтчер Р., 1994). При оценке факторов, влияющих на репродуктивную функцию, было отмечено, что возраст женщины играет важную роль при наступлении беременности и наиболее благоприятный возраст — 18-35 лет. Важным является факт снижения частоты наступления беременности среди женщин более старшего возраста в 2-2,5 раза, в силу возрастных изменений в регулирующей нейроэндокринной системе (Николов Н., Папазов Б., 1971). С увеличением возраста женщины увеличивается риск появления генетической патологии у плода, снижается способность синтезировать простагландины и способность имплантации плодного яйца в полость матки, что увеличивает частоту самопроизвольных абортов в ранние сроки беременности (Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я., 1993). Указанные исследования, а также анализ данных ВОЗ, касающихся эффективности лечения бесплодия в различных возрастных группах, позволяет рекомендовать ограничить возраст лечения бесплодия 35 годами и не рассчитывать на хороший эффект. Что касается оценки репродуктивного возраста мужчин, то большинство авторов считают, что это показатель не играет решающей роли, в отличие от женщины, если возраст мужчины не превышает 60 лет. Наряду с возрастными параметрами внимание специалистов, занимающихся вопросами бесплодия, как правило, обращено на особенности сексуальной жизни партнеров (частота половых сношений, наличие и количество других партнеров), наличие в анамнезе ЗППП, паразитарных и инфекционных заболеваний, нарушение функции других эндокринных желез, влияние токсических агентов (табак, алкоголь, наркотики), применение лекарственных препаратов, влияющих на нейроэндокринную систему и приводящие к патозооспермии, импотенции — у мужчин, и нарушению менструально-репродуктивной функции — у женщин. Принимая во внимание научно-практические исследования по проблеме бесплодного брака, были определены параметры оказания медицинской помощи супругам, состоящим в бесплодном браке (Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., 1997):
Лабораторно-инструментальное обследование жены включает: гормональнные, рентгенологические, ультразвуковые, иммунологические, а также эндоскопические методы обследования. Мужу при подозрении на эндокринный или органический генез бесплодия, проводится гормональное и рентгенологическое обследования. Обязательными методами являются двухкратное исследование спермы и МАР тест; I — лечение может быть начато только после установления диагноза у обоих супругов и план лечения желательно согласовать двумя специалистами: гинекологом и андрологом;
Таким образом, анализ данных отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что в настоящее время накоплен большой опыт как в диагностике, так и лечении бесплодия в браке, основанный, преимущественно, на данных по обращаемости в лечебные учреждения. Результаты эпидемиологических исследований по данной проблеме, полученные за последние годы в Западно-Сибирском регионе и Московской области, позволили уточнить частоту и структуру бесплодного брака в современных условиях в конкретно взятых регионах, выявить наиболее значимые медико-социальные факторы, влияющие на возникновение бесплодия, что позволило определить наиболее приоритетные направления разработки диагностических и лечебных мероприятий данного контингента больных. Так, данные эпидемиологического исследования, проведенного в г. Троицке Московской области сплошным методом, дали возможность представить реальный показатель бесплодного брака в популяции, который составил для данного региона России 8,2%. Для Западно-Сибирского региона этот показатель составил 16,7-19% в городах и 17% - в сельской местности. Достоверность и сила влияния факторов риска на возникновение бесплодия в браке были подтверждены коэффициентом детерминации — КД (табл.). Распределение факторов риска бесплодия по рангу значимости
Одним из наиболее значимых факторов в проблеме бесплодия у женщин оказался возраст пациенток старше 30 лет, что, по нашему мнению, является кумулятивным показателем "накопления" факторов риска бесплодия. Эти результаты согласуются с сообщениями тех авторов, которые отметили преобладание пациенток старшей возрастной группы среди бесплодных супружеских пар. Как правило, это супружеские пары, длительное время лечившиеся по поводу бесплодия или обратившиеся в клинику в возрасте старше 30 лет в связи с поздним замужеством или гибелью детей. У этих супружеских пар отмечается снижение репродуктивных резервов и высокая частота бесплодия. Аналогичные данные были получены в Западно-Сибирском регионе, где отмечено, что средний возраст пациенток с бесплодием намного превышал возраст фертильной группы женщин. Вторым по значимости фактором, по мнению ряда авторов, влияющим на фертильность является аборт. Однако в Московском регионе нами были получены весьма интересные данные. Частота абортов в группе женщин с бесплодием и в контрольной группе была практически одинаковой (соответственно 31 и 41%). Однако частота осложнений в группе женщин с бесплодием составляла 45%, а в основной группе лишь 5%. Эти результаты позволили предположить, что не столько процедура аборта, сколько осложнения, возникающие впоследствии, являются причинами воспалительных заболеваний гениталий и последующего бесплодия. Несмотря на организацию в нашей стране службы планирования семьи, аборт продолжает оставаться основным методом регуляции рождаемости, так как 60-72% беременностей прерываются с помощью этого метода. Однако четко установлено, что у подавляющего большинства женщин (60-80%) вторичное бесплодие возникает после осложненных абортов. Заслуживают внимание такие факторы, как самопроизвольные выкидыши и внематочная беременность, которые с одной стороны являются результатом нарушения репродуктивной системы пациентки, с другой — сами вызывают изменения, приводящие к бесплодию. Частота самопроизвольных выкидышей составляет при бесплодном браке - 21%, что в 3 раза выше аналогичного показателя в контрольной группе и в популяции. Частота внематочной беременности также оказалась практически в 5 раз выше, чем в популяции. Второе-третье ранговое место среди факторов, влияющих на возникновение бесплодия, занимают ИППП и их последствия. Согласно данным эпидемиологического исследования, частота таких заболеваний, как трихомониаз, хламидиоз и уреаплазмоз в 8-10 раз выше, чем в группе фертильных женщин. Не вызывает сомнения, что сексуально-трансмиссивные заболевания остаются наиболее серьезной причиной одного из наиболее сложных факторов бесплодия — трубно-перитонеального. Это именно та группа пациенток, которая несмотря на медикаментозное, эндоскопическое и микрохирургическое лечение, имеет наиболее низкие показатели восстановления репродуктивной функции (5-10%) и является значительным резервом для программы ЭКО и ПЭ. Несмотря на неоднозначное отношение исследователей к возникновению бесплодия у мужчин в результате перенесенных ИППП, частота встречаемости данных заболеваний в группе бесплодных мужчин составляет 23%, причем у каждого второго пациента диагностируется хронический простатит или уретрит. Четвертое ранговое место занимают различные гинекологические заболевания, причем ведущее место среди них принадлежит хроническим воспалительным процессам придатков и матки. Реже встречаются кисты яичников (12%) и миома матки (9%), что в 5-6 раз превышает аналогичный показатель в группе здоровых женщин. В настоящее время опухоли матки и яичников рассматриваются, как факторы риска по развитию женского бесплодия. Наши данные, касающиеся восстановления репродуктивной функции у данного контингента больных после оперативного удаления опухолей без какого-либо дополнительного лечения, подтверждают значение этой патологии в возникновении женского бесплодия. Такие факторы, как социально-профессиональная принадлежность, характер менструальной функции, оперативные вмешательства на женских половых органах, паритет брака, заболевания щитовидной железы также являются факторами риска возникновения бесплодии у женщин и не могут не учитываться при обследовании данной группы больных, несмотря на то, что не имеют выраженной силы влияния на бесплодный брак. Практически аналогичные результаты, касающиеся значимости и частоты встречаемости факторов риска при бесплодии были получены О.С.Филипповым в Западно-Сибирском регионе России (Филиппов О.С., 1999). Автором отмечена высокая роль инфекции гениталий, аборта и его осложнений, а также гинекологических заболеваний с последующим нарушением репродуктивной функции женщины. Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее важным в проблеме бесплодного брака являются разработка методов профилактики и лечения ИППП и их последствий; мероприятия, направленные на снижение частоты абортов и их осложнений; совершенствование микрохирургических технологий и эндокринных методов терапии различных гинекологических заболеваний. |