гинекология. Планирование семьи и репродуктивное здоровье
 Скачать 56 Kb.
|
|
Медико-социальные аспекты бесплодного брака. Проблема фертильности и ее нарушение у человека привлекала внимание исследователей во все времена. В русской литературе первое упоминание о бесплодии мы находим в руководстве Амбодика (1784). Серия монографий отечественных гинекологов С.Н.Хейфеца, С.Н.Давыдова, Н.М.Побединского и др. была посвящена женскому бесплодию. Бесплодие в браке является проблемой уникальной в медицине, что связано с двумя обстоятельствами: во-первых, данное патологическое состояние определяется состоянием здоровья обоих супругов; во-вторых, репродуктивное здоровье женщины во многом зависит от ряда социальных факторов (Пшеничникова Т.Я., 1991). Семья, как социальный институт, функционирует в социуме, подвергается его воздействиям, реагируя на них, стремится приспособиться к реальным условиям. Семья является краеугольным камнем общества и его культуры. Семья — это спасение от одиночества, которое А.С.Пушкин назвал "плодами сердечной пустоты". Семья — это домашний очаг, дарящий человеку мир, радость и покой; это — наши дети. Исстари на Руси считалось, что дети составляют благословение Божие, выражают собой присутствие Святого Духа в семье, являясь ее опорой и счастьем, особенно, когда они здоровы. Ни для кого не секрет, что здоровье детей прежде всего зависит от здоровья родителей. Из общей проблемы здоровья населения выделяется своей общественно-политической значимостью репродуктивное здоровье женщины, так как оно напрямую связано со здоровьем новорожденных детей, а следовательно с будущим нации и государства. Репродуктивное здоровье — это состояние полного физического, психического и социального благополучия во всех вопросах, касающихся процессов репродукции, включая воспроизводство потомства и гармонии в психосексуальных отношениях в семье. Основой изучения характера нарушения репродуктивной системы является четкое представление о структуре бесплодного брака, так как эпидемиология и структура в значительной степени отражают состояние здоровья популяции репродуктивного возраста, а также уровень и степень оказания медицинской помощи. Согласно определению ВОЗ (1993), бесплодие — серьезная проблема репродуктологии, при которой имеется крайне редкое сочетание социального, психического неблагополучия и практически всегда физического нездоровья в семье. К социальным последствиям бесплодного брака относятся: снижение социальной активности наиболее работоспособной группы населения; резкое повышение числа разводов среди данного контингента; влияние частоты бесплодного брака на демографическую ситуацию в популяции и государстве в целом. Психическое неблагополучие у супружеских пар с бесплодием характеризуется повышением лабильности нервных процессов; заторможенностью, снижением интереса к окружающей среде, жизни и работе; формированием комплекса неполноценности; развитием тяжелых психосексуальных расстройств. Все эти ситуации лишь усиливают неустойчивость семейных отношений. Физическое неблагополучие предполагает, прежде всего, у супружеской пары заболеваний, влияющих на репродуктивное здоровье, как единое целое. Это 200-250 млн. случаев сексуально-трансмиссивных заболеваний в год со всеми вытекающими для репродуктивной функции последствиями. Это вероятность увеличения частоты опухолей репродуктивной системы у нерожавших женщин по сравнению с популяцией, и, наконец, это отдаленные последствия влияния эндокринных нарушений репродуктивной системы и длительной гормонотерапии на здоровье женщины (Пшеничникова Т.Я., Сухих Г.Т., 1994). По определению ВОЗ (1993), бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения каких-либо контрацептивных средств, беременность не наступает, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. В демографии существует такое понятие, как "бездетный брак", в который включает в себя: нежелание иметь детей, невынашивание беременности, мертворождение, смерть или гибель детей и бесплодный брак. Кроме того, в проблеме бесплодного брака существует такое понятия, как субфертильность — неспособность к зачатию в результате снижения репродуктивной функции одного или обоих супругов. В литературе используется термин относительное бесплодие, когда женщина и мужчина до вступления в брак или после его расторжения способны иметь детей, в то время, как при совместной супружеской жизни их брак был бесплодным. Абсолютное бесплодие — неспособность одного или обоих супругов иметь детей в этом или других браках. Бесплодие у женщины принято подразделять на первичное и вторичное, абсолютное и относительное, врожденное и приобретенное, временное и постоянное. Мужское бесплодие определяется как первичное и вторичное, секреторное, связанное с нарушением процессов сперматогенеза (патозооспермия), и экскреторное, возникающее при нарушении выделения спермы. Патозооспермия — серьезное нарушение репродуктивной функции, включающее такие понятия, как снижение подвижности сперматозоидов, уменьшение их количества, дефекты развития и отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Согласно данным С.Веsley (1989), среди женщин, обращающихся по поводу бесплодия, первичное нарушение репродуктивной функции встречается в 1,5-2 раза чаще, чем вторичное. К причинам, вызывающим первичное бесплодие принято относить ЗППП и нейроэндокринные нарушения (Веlsey R., 1989). Наиболее вероятными причинами вторичного бесплодия считают аборты и самопроизвольные выкидыши, особенно протекающие с осложнениями, а также внематочную беременность (Dorman S.F., 1987). Последнее десятилетие характеризуется совершенствованием и широким внедрением в гинекологическую клинику эндоскопических методов исследования - лапароскопии и гистероскопии. Благодаря этим технологиям стала возможной диагностика и микрохирургическое лечение наружного и внутреннего эндометриоза (аденомиоза), который поданным Т.Я.Пшеничниковой, выявляется у 40-45% больных с бесплодием (Пшеничникова Т.Я., 1991). Достаточно большую группу больных составляют пациентки с эндокринными формами бесплодия, в основе которого лежит нарушение нейроэндокринной регуляции менструального цикла на различных уровнях гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой системы (Вихерт А.М., Жданов В.С., Чаклин А.В., 1990). Пристальное внимание ученых в последние годы привлекают наименее изученные в клинической практике иммунные, психогенные и идиопатические (необъяснимые) формы бесплодия. Исследованиями Дж.Шенкер показано, что определенную роль в возникновении необъяснимого бесплодия играет стресс за счет усиления деятельности симпатической нервной системы и функции коры надпочечников, что проявляется повышением уровня адреналина и норадреналина и усилением секреции АКТГ гипофизом. Частота этих, наиболее сложных в клиническом плане форм бесплодия, составляет 5-15% (Шенкер Дж., 1993). Психогенные формы бесплодия, возникая как чисто эмоциональные нарушения, в ряде случаев могут служить фоном для последующего развития органической патологии. Примером этому может служить бесплодие на фоне гиперпролактинемии, в 35-40% случаев возникающее после тяжелых стрессовых потрясений. Считают, что у значительной части пациентов, так называемое, идиопатическое бесплодие тесно связано с его психогенными формами. Состояние супружеских пар, страдающих бесплодием, описывается, как постоянная неудовлетворенность в связи с нереализованным родительским потенциалом (Шенкер Дж., 1993). Длительное бесплодие может вызвать настолько выраженное стрессовое состояние, что делает необходимым вмешательство психотерапевта, психолога или психиатра. Важнейшим и крайне негативным последствием бесплодного брака является высокий коэффициент разводов среди бесплодных супружеских пар, причем пик распада браков приходится на первые четыре года супружеской жизни. Снижение частоты расторжения браков ввиду отсутствия детей отмечается к 10-му году совместной жизни. Частота бесплодных браков. Согласно сводным данным литературы, частота бесплодия колеблется от 8 до 29% (Хэтчер Р., 1984). Показатель 15% является демографически опасным и его следует считать серьезной проблемой для здравоохранения. В настоящее время в Европе беплодными являются около 10% супружеских пар, в США — 8-15%, в Канаде - около 17% (Danilue J.C., 1988). Отмечено влияние расовой принадлежности и социального происхождения на частоту встречаемости бесплодного брака. Так, среди белого населения Южной Африки данный показатель составляет 15%, а среди туземцев — 2,3%. Среди женщин сельских районов бесплодие встречается в несколько раз реже, чем среди горожанок, что особенно характерно для представительниц интеллектуального труда. Уровень бесплодия неодинаков как в различных странах мира, так и среди различных слоев населения. Считают, что эта ситуация зависит от частоты распространения ИППП конкретно в данном регионе, от доступности медицинской помощи и адекватного лечения, обеспечения соответствующей акушерской помощью, а также от экологических условий, питания и генетических факторов (Хэтчер Р., 1994). Одним из основополагающих принципов эпидемиологического исследования является их популяционный уровень. Объектом изучения становится население, независимо от того, обращалось оно за медицинской помощью или нет (Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я., 1993). Интересные данные о распространенности бесплодных браков дают показатели мировой статистики: в Австралии частота бесплодных браков составляет 15%; в Южной Африке 2,3-15%, в США - 14%. Причем за последние годы число бесплодных браков в мире возросло на 5,3%. В первой половине XIX века уровень бесплодия в Швеции составлял в городах 4%, а в сельской местности — 7,5%. Во второй половине XIX века уровень бесплодия вырос до 9% за счет увеличения числа ИППП. Причем в возрастной группе 20-24 лет коэффициент фертильности сократился на 42%, в группах 35-39 лет - на 92% (Hoegberg W., 1990). Как показывают результаты исследований ряда зарубежных авторов, доля супругов бесплодных или со сниженной плодовитостью примерно одинакова. Так, при изучении рождаемости в Индианаполисе (США), супружеские пары с бесплодием составляли 27% опрошенных. В обследованиях, проведенных по программе "Формирование американской семьи" — 34%, по опросу в Югославии — 24%. Частота бесплодия в Болгарии составляет 6%, в Германии — 7%. (Стоименов Г., Цанков Ц., 1978). Во многих исследованиях сообщается об увеличении частоты бесплодных браков вследствие влияния на генеративную функцию человека экологии и окружающей среды, в частности, химизации, радиации, вредного промышленного производства. Причиной возникновения бесплодия являются вредные привычки, аборты, бесконтрольное применение контрацептивных средств. Подчеркивается роль современного города, как комплексного фактора роста численности бесплодных браков, особенно в странах с бурной урбанизацией, что обусловлено увеличением числа женщин, контактирующих с профессиональными вредностями (Филиппов О.С., 1999). Региональные особенности распространения бесплодных браков на территории РФ, согласно данным отечественных авторов, представлены следующим образом: в Ростове-на-Дону этот показатель равен 11%, а в сельской местности -12%. Частота бесплодных браков среди жителей городов Дагестана составляет 4,3%, а в сельской местности — 1,8% (Омаров С.М., Магомедов Ю.И., 1988). Сводные данные свидетельствуют о том, что в различных странах мира и регионах одного государства показатели частоты бесплодного брака и, соответственно, структуры колеблются в широких пределах (Honkaneken N., Benagiano G., 1997). При отсутствии качественных эпидемиологических исследований приведенные показатели частоты и причин бесплодия в семье, представляемые по обращаемости, могут зависеть от клиники, проводившей исследования, от характера клинической или научной работы и интересов исследователей. Эпидемиологические исследования по проблеме бесплодного брака в рамках ВОЗ. Попытки проведения данного вида исследования неоднократно предпринимались медицинскими службами различных стран мира. Методология многоцентровых эпидемиологических исследований ВОЗ систематизировалась с учетом возможности изучения различных регионов, этнических групп и социально-экономических уровней населения (Танзания, Бенин, Камерун, Индия, Пакистан, Таиланд, Вьетнам и Бразилия). При обобщении результатов эпидемиологических исследований отмечена высокая частота недобровольного бесплодия, особенно в Пакистане (55%) и Танзании (47%). Уровень первичного бесплодия в развивающихся странах, в отличие от развитых стран мира, был значительно ниже вторичного. Отмечено, что в странах Европейского региона преобладает первичное бесплодие, на долю которого приходится 69-73%, что по мнению ряда авторов обусловлено относительно низкой частотой ИППП и абортов (Dorman S.,F., 1987). В то же время О.С. Филиппов (1999), изучая причины возникновения первичного и вторичного бесплодия в Западно-Сибирском регионе, выявил преобладание первичных нарушений репродуктивной функции, что по мнению автора, обусловлено все возрастающей частотой ИППП, многие годы протекающих бессимптомно. Отмечается статистически значимое влияние факторов, способствующих распространению ИППП, к которым относятся низкий уровень образования и культуры, социальная неустроенность (незамужние женщины и неженатые мужчины), раннее начало половой жизни, использование ВМС, частая смена половых партнеров, воспалительные заболевания гениталий в анамнезе (Айламазян Э.К., 1994; Воропаева С.Д., 1996). Проведенные исследования позволили установить, что в то время, как в странах с сопоставимыми социально-экономическими условиями частота бесплодия колебалась незначительно, основные этиологические факторы бесплодия отличались весьма существенно. Представляется, что для выяснения особенностей структуры бесплодия в отдельных географических регионах важное значение имеет проведение стандартизированных клинических исследований. В России аналогичные эпидемиологические исследования в рамках ВОЗ не проводились. Однако на протяжении ряда лет в 33 сотрудничающих центрах ВОЗ (16 из них располагались в развитых и 17 — в развивающихся странах) проводилась разработка унифицированных протоколов по "Диагностике бесплодных супружеских пар", данные собирались по обращаемости. В бывшем СССР эти исследования проводились в Москве, Ленинграде и Ереване. Единые анкеты и программа обследования разрабатывались на протяжении нескольких лет, постоянно дополняясь новыми методами диагностики и лечения. В результате многолетней работы были созданы стандартные протоколы, состоящие из 3 частей:
Сводные данные, полученные в результате обследования нескольких тысяч супружеских пар, показали, что большинство обратившихся были в возрасте 25-34 лет. Во всех регионах мира, кроме Африки, большинство пар страдало первичным бесплодием. В Африке намного чаще встречались ЗППП, их последствия и крайне высокой была частота осложнений при предшествующих беременностях. Анализ причин, вызывающих бесплодный брак, показал, что его структура значительно отличалась в зависимости от исследуемого региона. Так, в Африке наиболее часто выявлялась патология в виде трубно-перитонеального фактора, которая практически всегда была обусловлена перенесенной инфекцией гениталий. Частота трубного бесплодия в развивающихся странах составляла 85%, тогда как в развитых странах - 36%. Однако для всех регионов было характерно увеличение риска трубной патологии за счет наличия в анамнезе ИППП, послеродовых и послеабортных осложнений. В то же время в странах Азии наиболее часто встречался эндометриоз, а в развитых странах наиболее часто ставился диагноз "необъяснимого" бесплодия. Ведущими причинами бесплодия у женщин являлись патология маточных труб (41%) и эндокринные нарушения менструально-репродуктивной функции (38%). У мужчин, состоящих в этих бесплодных браках, в 49% случаев причина бесплодия отсутствовала, а при наличии патологии ведущим фактором являлась инфекция гениталий. Анализ причин и структуры бесплодного брака в РФ, как правило, представляется по обращаемости в различные лечебные учреждения страны. Проведенные в последнее десятилетие работы отечественных авторов позволяют дать характеристику бесплодия на Дальнем Востоке и в Сибири. Исследованиями И.Н.Усоскина (1979) показано, что частота бесплодного брака в Центральном районе Сибири и на Крайнем Севере практически одинакова, однако в период адаптации на Крайнем Севере функциональное бесплодие встречается в 2 раза чаще. Частота бесплодия среди женщин малых народностей Хабаровского края составляет 4,6%, а среди мигранток-9,1%. Принципы организации медицинской помощи при бесплодном браке. В нашей стране проблема бесплодного брака стала изучаться после Второй мировой войны. На II Пленуме Совета по родовспоможению и гинекологии Наркомздрава СССР и Наркомздрава РСФСР (1946), учитывая демографические последствия войны 1941-1945 гг., было решено активно разрабатывать меры по борьбе с бесплодием, включив их в общую цепь мероприятий, направленных на укрепление семьи. В Российской Федерации бесплодие, как проблема связанная с социальным и психическим неблагополучием и требующая специализированной помощи, стала активно решаться в 70-е годы. В Москве, Ленинграде, Ярославле, Иванове и других городах РФ были организованы консультации "Брак и семья", на которые были возложены обязанности обеспечения медицинской помощью семей с бесплодием, невынашиванием беременности, сексологическими нарушениями и психическими проблемами внутрисемейных отношений. Была предусмотрена организация в них медико-генетического консультирования семей с наследственной патологией и помощью по медицинским аспектам планирования семьи. Исследования показали, что причинами обращения в эти консультации являлись: бесплодие (67%), невынашивание беременности (14%), нарушения, связанные с периодом менопаузы (18%). Значительную часть обратившихся по поводу бесплодия женщин (42%) и мужчин (63%) составляли больные, ранее длительно и безуспешно лечившиеся в женских консультациях. В 90-е годы эти консультации были реорганизованы в республиканские (краевые, областные, городские) Центры планирования семьи и репродукции и в ходе перестройки в стране, принцип обследования и лечения бесплодия в браке, предложенный ранее, был изменен. Тем не менее, вопросы развития семейной политики особенно остро стоят в настоящее время, что связано с повсеместным снижением рождаемости при увеличивающемся коэффициенте смертности, что создает условия отрицательного прироста населения на всех территориях РФ (1995 год - 5,6; 2000 год - 6,6). В этой связи в стране был организован Научно-исследовательский институт семьи и выпускается журнал, на страницах которого освещаются вопросы семейно-брачных отношений, в том числе при бездетности и бесплодии. В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН с 1979 по 1998 г. существовало специализированное отделение диагностики и лечения женского бесплодия с андрологической группой, которое многие годы занималось разработкой современных принципов диагностики и лечения всех видов бесплодия в браке, выполняя эти исследования в рамках научной программы ВОЗ по репродукции человека, и возглавляя научно-организационную разработку проблемы в стране. В результате длительной работы, была разработана и предложена модель оказания медицинской помощи при бесплодном браке, которая включала в себя ряд этапов (Фролова О.Г. и соавт., 1988): |