гинекология. Гинекология 1 занятие Евменова. Контрольные вопросы и задачи Классификация нарушений развития и функции репродуктивной системы. Аменорея
 Скачать 68.95 Kb.
|
|
Евменова Анастасия Александровна ЛД-52(2) Контрольные вопросы и задачи Классификация нарушений развития и функции репродуктивной системы. 1. Аменорея. 1.1. Первичная аменорея. 1.1.1. Отсутствие полового развития. недостаток развития гонад (наиболее распространенные): дисгенезия гонад (синдромы Шерешевского-Тернера, Свайера); тестикулярная феминизация (синдром Мориса). 1.1.2. Задержка полового развития (инфатилизм): гипогонадотропный гипогонадизм. гипергонадотропный гипогонадизм. 1.1.3. Без задержки полового развития: недостаток развития матки: аплазия влагалища и матки (синдром Рокитянского-Кюстнера); 1.2. Вторичная аменорея. гипогонадотропный гипогонадизм; гипергонадотропный гипогонадизм; психогенная аменорея; аменорея при потере массы тела. анатомические (травматические) поражение матки, внутриматочные синехии (синдром Ашермана). 2. Гиперпролактинемия. 3. Дисфункциональные кровотечения. Овуляторные кровотечения (менорагии). Ановуляторные кровотечения: дисфункциональные кровотечения пубертатного периода (ювенильные); дисфункциональные кровотечения репродуктивного периода; дисфункциональные кровотечения перименопаузального периода (климактерические). 4. Нейроэндокриные синдромы (наиболее распространенные): передменструальний синдром; посткастрационный синдром; климактерический синдром; синдром послеродового ожирения; синдром поликистозных (склерокистозних) яичников; андреногенитальный синдром; синдром Шихана. 5. Эндометриоз. Принципы классификации аменореи. -По этиологии (физиологическая и патологическая) -По механизму развития (истинная и ложная) -По уровню поражения (маточная, яичниковая, гипофизарная, гипоталамическая) -По уровню гонадотропинов (см. ниже) Классификация аменореи в зависимости от содержимого гонадотропинов. В зависимости от уровня гонадотропинов выделяют 3 формы аменореи: гипергонадотропную, гипогонадотропную и нормогонадотропную. Критерии первичной аменореи. Диагностические критерии центральной аменореи: Пропорциональное телосложение евнухоидного типа; Наличие матки и яичников; Низкая секреция гонадотропинов (т.е. гипогонадотропная форма А); При введении рилизинг-гормона и гонадотропинов и наступает менструация (положительная реакция). Диагностические критерии надпочечниковой аменореи: · повышение уровня 17-кетостероидов в моче; ДГЭАС · после введения глюкокортикоидов (дексаметазона) уровень 17-кетостероидов в моче снижается на 50-60%. При яичниковой гиперандрогении — на 20%; при опухоли надпочечников — остается высоким. Лечение проводят глюкокортикоидами. Дозу подбирают индивидуально под контролем уровня 17-КС. Критерии генитального инфантилизма Отсутствие вторичных половых признаков в 13-14 лет: отсутствие или скудное (единичными волосками) оволосение лобка и подмышечных впадин, молочные железы уплощенные (плоские), ареолы и соски небольших размеров. Отсутствие menarche (первой менструации) к 15 годам. Первая менструация может быть обильной, болезненной, но должна длиться не более 7-10 дней. Большие половые губы уплощенные, не прикрывают малые половые губы. Влагалище узкое и короткое (менее 10 см). Матка цилиндрической формы. Тело матки короткое («маленькая матка»). Шейка матки конической формы, длинная. Угол между шейкой и телом матки практически отсутствует. Классификация первичной аменореи. 1. Аменорея. 1.1. Первичная аменорея. 1.1.1. Отсутствие полового развития. • недостаток развития гонад (наиболее распространенные): • дисгенезия гонад (синдромы Шерешевского-Тернера, Свайера); • тестикулярная феминизация (синдром Мориса). 1.1.2. Задержка полового развития (инфатилизм): • гипогонадотропный гипогонадизм. • гипергонадотропный гипогонадизм. 1.1.3. Без задержки полового развития: • недостаток развития матки: аплазия влагалища и матки (синдром Рокитянского-Кюстнера); Дополнительные методы обследования при первичной аменорее. Диагностика – гинекологическое исследование, УЗД, генетическая консультация, лапароскопия с биопсией. Патогенез, клиника первичной аменореи. -замедленное созревание или отсутствие созревания высших центров регуляции менструального цикла → недостаточное выделение нейротрансмиттеров → нарушение выработки рилизинг-гормонов и гонадотропинов. -опухоли гипофиза Половина случаев первичной аменореи обусловлена дисгенезией гонад — нарушением дифференцировки половых желёз вследствие разнообразных хромосомных и генных аномалий. Клиническая картина определяется характером заболевания, которое привело к аменорее. Длительное существование аменореи приводит ко вторичным эмоционально-психическим расстройствам и вегето-сосудистым нарушениям, что проявляется общей слабостью, раздражительностью, ухудшением памяти и трудоспособности, неприятными ощущениями в области сердца, патологической потливостью, приливами, головной болью и др. Причины вторичной аменореи. Вторичная аменорея является частым, если не постоянным симптомом гормональных нарушений функции яичников, надпочечников, щитовидной железы, гиперпролактинемии. Классификация вторичной аменореи. Вторичная аменорея. гипогонадотропный гипогонадизм; гипергонадотропный гипогонадизм; психогенная аменорея; аменорея при потере массы тела. анатомические (травматические) поражение матки, внутриматочные синехии (синдром Ашермана). Какие дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования и в какой последовательности применяются при вторичной аменореи? Ультразвуковое исследование внутренних половых органов, обследование по тестам функциональной диагностики, функциональные гормональные пробы, краниографию. 12. Патогенез, клиника, диагностика и лечение психогенной аменореи. Патогенез: это центральная форма аменореи связана со стрессовым усилением синтеза β-эндорфинов и угнетением выделения дофамина и гонадолиберинов, что приводит к уменьшению секреции гонадотропинов. Клиника: отсутствие менструации, характеризуется астеноневротическим или астенодепрессивным синдромом . Диагностика: в крови наблюдаются монотонные уровни фоле- и лютропина, эстрадиола, количество которых колеблется в пределах нижней границы базального уровня. При гинекологическом и ультразвуковом исследовании определяется нормальное развитие внутренних половых органов. Лечение: больных проводит гинеколог совместно с психоневрологом. Назначают антидепрессанты, нейролептики, витаминотерапию с обязательным устранением стрессовых факторов. 13. Патогенез, клиника, диагностика и лечение аменореи при потере массы тела. Аменорея при потере массы тела. В структуре вторичной аменореи среди подростков эта патология составляет до 25%. Патогенетические механизмы развития вторичной аменореи на фоне потери массы тела связаны с нарушением нейромедиаторного обмена ЦНС и уменьшением выделение ГНРГ (гонадотропного рилизинг-гормонов). Клиническая картина. Характерными признаками являются снижения массы тела на 15-25% от возрастной нормы, выраженная гипоплазия молочных желез, наружных и внутренних половых органов. При потере массы тела на 5-18% резко прекращаются менструации, без периода олигоменореи. На фоне потери массы тела нарастают симптомы голодания - брадикардия, гипотония, гипогликемия, гипотермия, гастрит, запоры. В дальнейшем развивается кахексия с полной потерей аппетита и отвращением к пище. Диагноз может быть установлен на основании следующих критериев: - соблюдение косметической диеты (выясняется при сборе анамнеза); - хронологическое совпадение потери массы тела и возникновение аменореи. Лечение таких больных целесообразно проводить гинекологу вместе с психотерапевтом, назначают полноценное, мелкими порциями питание, витамины, седативные средства. Эффективно назначение легких нейролептиков на протяжении 2-4 недель. Возобновление менструального цикла возможно лишь после нормализации массы тела и прекращение приема психотропных препаратов. Следует помнить, что последние снижают гонадотропную функцию гипофиза. При отсутствии эффекта назначают гормональную терапию комбинированными оральными контрацептивами. 14. Причины, клиника, диагностика и лечение синдрома Ашермана. Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) — следствие частых, грубых выскабливаний или эндометрита. Выявить эту патологию можно на основании анамнеза. В отличие от атрезии цервикального канала, циклические боли при внутриматочных синехиях пациентки не отмечают. Диагностика. Уровень половых и гонадотропных гормонов - в пределах нормы, поэтому эту форму аменореи называют нормогонадотропной. Данные трансвагинальной эхографии позволяют заподозрить внутриматочные синехии. Важное диагностическое значение имеет отрицательная проба с эстрогенами и гестагенами. При гистероскопии и гистеросальпингографии оказывается типичная картина внутриматочных синехий. Лечение хирургическое, состоит в рассекании сращений при гистерорезектоскопии. При подозрении на инфекционный генез синдрома Ашермана (по данным анамнеза) проводится выскабливание со следующим бактериологическим и микробиологическим исследованием. После рассечения синехий проводится антибактериальная терапия и на протяжении 3 месяцев циклическая гормональная терапия: эстрогенами с 5-го по 15-и день цикла, гестагены с 16-го по 25-и день цикла. Комбинированные оральные контрацептивы применять не следует, так как они препятствуют пролиферации эндометрия. 15. Патогенез, клиника, диагностика и лечение гиперпролактинемии. Повышение уровня пролактина вызывает угнетение продукции эстрогенов, нарушение секреции ГнРГ гипоталамусом, при этом уменьшается образование и удаление гонадотропинов, прежде всего ЛГ, что приводит к нарушению фоликулогенеза, ановуляции, недостаточности лютеиновой фазы, нарушению менструального цикла, бесплодию. Клиническая картина характеризуется нарушением менструального цикла, чаще по типу олигоменореи или вторичной аменореи. В 5% случаев может быть регулярный или неустойчивый менструальный цикл. Галакторея наблюдается не у всех женщин (около 67%) с гиперпролактинемией и не коррелирует с уровнем пролактина. Галакторея может быть как на фоне ановуляции, так и на фоне овуляторных менструальных циклов. Диагностика направлена в первую очередь на выявление опухоли гипофиза Рентгенокраниография - информативна для выявления макраденомы гипофиза. КТ (компьютерной томографии) или ЯМР (ядерно-магнитного резонанса), возможна диагностика микроаденомы гипофиза. Большое диагностическое значение имеет уровень пролактина в крови. При функциональной гиперпролактинемии он не превышает 2000-3000 ммоль/л, составляет в 95% женщин с неопухолевым генезом гиперпролактинемии в среднем 2000 ммоль/л. С целью дифференциальной диагностики функциональной гиперпролактинемии и пролактиномы гипофиза используют функциональные пробы: с церукалом, парлоделом, тиреолиберином. Результаты этих проб свидетельствуют о следующем: чем выше базальный уровень пролактина и ниже реакция на фармакологические пробы, тем более вероятно наличие пролактиномы гипофиза. Лечение зависит от причины заболевания. При макроаденоме гипофиза проводится нейрохирургическое или лучевое лечение в условиях специализированного стационара. Больным с функциональной гиперпролактинемией, нарушением менструальной и репродуктивной функций назначают ингибиторы синтеза пролактина - парлодел (бромокриптин), карбеголин (достинекс), серокриптин, норпролак. Парлодел назначают в дозе 2,5-7,5 мг в день в зависимости от уровня пролактина в крови и показателей функциональной диагностики. Восстановление овуляторных циклов при лечении больных парлоделом, наблюдается через 1-2 месяца непрерывной терапии, наступление беременности – через 1-3 месяца (у 70-80% больных). Эффективность лечения зависит от продолжительности аменореи. При недостаточной эффективности парлодела на протяжении 3-4 месяцев дополнительно назначают стимуляцию овуляции кломифеном (по 50-100 мг в день с 5-го по 9-и день менструального цикла). При первичном гипотиреозе лечение проводится тиреоидными препаратами эндокринологом. Задачи для контроля начального уровня знаний Задача №1. К гинекологу впервые обратилась девушка 18 лет с жалобами на отсутствие менструаций. При объективном исследовании: рост - 142 см, крылоподобная шея, короткие плюсневые кости, низко расположенные уши, бочкообразная грудная клетка, сколиоз. При гинекологическом исследовании: наружные половые органы сформированы по женскому типу, но малые половые губы развитые недостаточно, оволосение на лобке скудное. При ректально-абдоминальном исследовании пальпируется маленькая матка. Придатки не определяются. а) Предварительный диагноз. Синдром Шерешевского-Тернера б) Методы обследования. Определение полового хроматина и исследование кариотипа. в) К какой форме нарушений репродуктивной функции относится такая патология? Первичная аменорея, отсутствие полового развития, дисгенезия гонад. Задача №2. К врачу женской консультации обратилась девушка 16 лет с жалобами на отсутствие менструальной функции. Телосложение по женскому типу, вторичные половые признаки развиты правильно. Половой жизнью не живет. а) Является ли отсутствие менструации в таком возрасте патологией? Да б) Необходимо ли обследовать девушку с целью установления диагноза? Да Задача №3. У женщины 26 лет отсутствует менструация. Из анамнеза: 6 месяцев назад - физиологические роды. Ребенок на грудном выкармливании. Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, регулярные, через 28 дней, по 5-6 дней, безболезненные, умеренные. Беременности - 1, закончилась физиологическими родами. Операций не было. а) Предварительный диагноз. Физиологическая аменорея б) Является ли отсутствие менструации в данном случае патологией? Нет. в) Объясните механизм прекращения менструации у данной больной. Физиологическая аменорея наблюдается в периоде беременности и грудного вскармливания (лактации), на данный момент женщина кормит ребенка грудью. Ситуационные задачи для оценки окончательного уровня знаний Задача №1. Больная К., 17 лет, обратилась с жалобами на отсутствие менструации на протяжении 3 лет. Из анамнеза: менструации с 12,5 лет. До 14 лет менструации были регулярными, через 28 дней, по 4-5 дней, умеренно болезненными, не обильными. С 14,5 лет больная начала ограничивать себя в пище. До 15 лет потеряла 12 кг веса, менструации прекратились. Самочувствие оставалось удовлетворительным: пищи принимала очень мало. Периодически принимала слабительные средства. Половой жизнью не живет. Объективно: рост 167 см, вес 43 кг. Кожа бледная, с сероватым оттенком, шелушение на локтях и ладонях. Молочные железы дряблые. При гинекологическом обследовании наружные половые органы гипотрофичные, слизистая вульвы бледная, сухая. При ректально-абдоминальном исследовании матка гипопластичная, подвижная, безболезненная, придатки не пальпируются. При УЗД: матка 30x30x21 мм, эндометрий линейный. Объем яичников: правого - 4, левого - 3,3 см3 (в норме объем яичников в репродуктивном возрасте - 5,7±0,4 см3). Фолликулярный аппарат выражен слабо. Диагноз: Вторичная аменорея при потере массы тела. План лечения. Лечение таких больных целесообразно проводить гинекологу вместе с психотерапевтом, назначают полноценное, мелкими порциями питание, витамины, седативные средства. Эффективно назначение легких нейролептиков на протяжении 2-4 недель. Возобновление менструального цикла возможно лишь после нормализации массы тела и прекращение приема психотропных препаратов. Следует помнить, что последние снижают гонадотропную функцию гипофиза. При отсутствии эффекта назначают гормональную терапию комбинированными оральными контрацептивами. Задача №2. Больная М., 18 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на отсутствие менструаций на протяжении года. Из анамнеза: первая менструация с 14 лет, установилась через 8 месяцев по 2-3 дня, через 30 дней, количество теряемой крови незначительное. Последняя менструация год назад, перед экзаменами в 11 классе. Два месяца назад больная вышла замуж. Сексуальная жизнь без особенностей. При осмотре: пониженного питания, молочные железы развитые слабо, оволосение на лобке выраженно слабо. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Анализ крови: умеренная гипохромная анемия, другие показатели крови и мочи без изменений. При вагинальном исследовании: шейка матки коническая, чистая, наружный зев точечный. Тело матки в нормальном положении, не увеличенно, плотное, безболезненное, подвижное. Придатки с обеих сторон не определяются. Выделения светлые, скудные. Составьте план обследования, установите диагноз и назначьте лечение. |