гинекология. Гинекология 1 занятие Евменова. Контрольные вопросы и задачи Классификация нарушений развития и функции репродуктивной системы. Аменорея
 Скачать 68.95 Kb.
|
|
Задача №3. Больная П., 36 лет, обратилась с жалобами на отсутствие менструации на протяжении 1,5 лет. К врачу обращается впервые. Из анамнеза: менархе с 14 лет, менструации установились в 18 лет, по 3-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 24 лет. Забеременела через 3 года после замужества, осложнилась угрозой прерывания во II половине. Роды без осложнений, в срок. Масса ребенка 3100, рост 50 см, лактация 6 месяцев. Менструация после родов восстановилась через 8 месяцев. С 33 лет отмечает скудные менструации и задержки до 45 дней, в 34 года прекратились. Гинекологические заболевание отрицает. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. При гинекологическом исследовании: сухие слизистые оболочки вульвы и влагалища, симптом натяжения цервикальной слизи - 0-1 см. Шейка матки цилиндрическая, чистая. Тело матки в нормальном положении, гипопластичная, безболезненная, подвижная. Придатки с обеих сторон не определяются. Диагноз. План обследования и лечение. Задача №4. Больная К., 22 лет, обратилась с жалобами на вторичную аменорею на протяжении 8 месяцев. Из анамнеза: менархе в 12,5 лет. До 18 лет менструации регулярные, через 26-28 дней по 3-5 дней. С 18 лет интервалы между менструациями увеличились, с 20 лет аменорея. Половая жизнь с 18 лет без контрацепции. Беременностей не было. Гинекологические заболевания отрицает. Соматический анамнез не отягощен. Наследственность: у старшей сестры и матери нарушений менструальной и репродуктивной функций не было. Объективно: рост 172 см, вес 60 кг. Телосложение, оволосение по женскому типу. Молочные железы развитые правильно, выделения из сосков - при нажиме капли молока. При гинекологическом исследовании отмечается умеренная гипоплазия матки. При гормональном исследовании выявлено: уровень пролактина в 2 раза превышает норму; ЛГ, ФСГ, ТТГ - в пределах нормы. При компьютерной томографии в участке турецкого седла - объемное образование диаметром 4 мм. Диагноз: Гиперпролактинемия на фоне объемного образования в области гипофиза. План лечения: при макроаденоме гипофиза проводится нейрохирургическое или лучевое лечение в условиях специализированного стационара. Больным с функциональной гиперпролактинемией, нарушением менструальной и репродуктивной функций назначают ингибиторы синтеза пролактина - парлодел (бромокриптин), карбеголин (достинекс), серокриптин, норпролак. Парлодел назначают в дозе 2,5-7,5 мг в день в зависимости от уровня пролактина в крови и показателей функциональной диагностики. Восстановление овуляторных циклов при лечении больных парлоделом, наблюдается через 1-2 месяца непрерывной терапии, наступление беременности – через 1-3 месяца (у 70-80% больных). При недостаточной эффективности парлодела на протяжении 3-4 месяцев дополнительно назначают стимуляцию овуляции кломифеном (по 50-100 мг в день с 5-го по 9-и день менструального цикла). Контрольные вопросы и задачи Методы и тактика обследования больных с нейроэндокринными нарушениями в гинекологической практике. ❖ измерение суточного диуреза в течение 5-8-х и 20-22-х суток от начала менструации ❖ динамическое измерение АД ❖ исследование пролактина и эстрогенов ❖ ЭЭГ и РЭГ ❖ МРТ и КТ головного мозга ❖ определение уровня катехоламиновивикрови и моче (для дифференциальной диагностики с феохромоцитомой) ❖ УЗИ, МРТ и КТ надпочечников ❖ консультация невролога и терапевта Предменструальный синдром, этиология, диагностика, клиника, методы лечения. Предменструальный синдром (ПНС) - сложный патологический симптомокомплекс, который проявляется в нервно-психических, вегето-сосудистых и обменно-эндокринных нарушениях. Симптомы данного синдрома появляются за 2-14 дней перед менструацией и исчезают сразу после начала или в первые ее дни. Встречается у 25-30% здоровых женщин в легкой форме и до 50% при наличии сопутствующей соматической патологии. В настоящее время считается, что предменструальный синдром возникает вследствие нарушения обмена нейропептидов в ЦНС (опиоиды, серотонин, дофамин, норадреналин и прочие) и связанных с ними периферических нейроэндокринных процессов. Прогестероновая недостаточность, которая наблюдается при синдроме, является вторичной и приводит к гиперальдостеронизму гипернатриемии, что в свою очередь приводит к задержке жидкости во 2-ую фазу цикла. Вследствие этого появляются отеки на лице, увеличение массы на 1-2 кг, уменьшение диуреза. Непосредственной причиной возникновения синдрома могут быть острые и хронические инфекционные заболевания, психические травмы, патологические роды и аборты, воспалительные процессы гениталий. В диагностике имеет значение цикличность клинических проявлений в 2-ой фазе цикла. Клиника проявляется в трех вариантах: 1. Нервно-психические нарушения: головная боль, рвота, бессонница, раздражительность, депрессия, нарушение памяти, иногда агрессивность (появляется во 2-ой фазе цикла, связывают это с чрезмерным накоплением жидкости в тканях мозга). 2. Вегето-сосудистые нарушения в виде сердцебиения, головокружениия, потливость, ощущение онемения в конечностях, парестезии. 3. Обменно-эндокринные нарушения - боли в суставах, отеки, нагрубание молочных желез. Для лечения предменструального синдром - применяется сочетание психотерапии, транквилизаторов, витаминов (С, Е, В), диуретиков, половых гормонов, электросон, иглорефлексотерапия. Лечение проводят курсами по 6 циклов через 3-6 месяцев. Обязательным является нормализация режима работы и отдыха во второй фазе цикла, из питания исключается кофе, шоколад, острую и соленую пищу. Пища должна быть богата витаминами. При наличии воспалительных заболеваний соматической патологии показано их лечение. Климактерический синдром, диагностика, клинические проявления, принципы лечения. Климактерий (в переводе с греч. - лесенка) - адаптация организма к новым условиям - проявляется инволюцией высших нервных центров и половой системы с постепенным прекращением менструальной и генеративной функций. Климакс наступает в большинстве случаев в 45-47 лет и продолжается несколько лет. Клиника климактерия. Течение климакса и менопаузы может быть простым и осложненным, с проявлением различных жалоб, которые объединены в понятие "климактерический синдром". Он проявляется в виде "приливов", потливости, общесоматических изменений. Продолжительность внезапных "приливов" - от 6 секунд до 1-2 минуты, они сопровождаются интенсивной гиперемией кожи лица, которая меняется массивным потовыделением, вследствие нарушения функции верхнего шейного симпатичного ганглия. Если "приливы" до 5 раз в сутки - это легкая степень, до 15 раз - средней тяжести, больше 15 – тяжелое течение климакса. Продолжительность климактерического периода может быть 5-6 лет, а иногда 10-15 лет. К общесоматическим изменениям относят трофические расстройства (выпадение и ломкость волос, ломкость ногтей, появление пигментных пятен), нарушение жирового обмена, транзиторная гипертензия, гормональная кардиопатия, бессонница, раздражительность, мелькание мушек перед глазами, головокружение, затруднение дыхания, боязливость. В лечении нуждаются в от 10 до 50% женщин, и оно должно быть индивидуальным. Общеукрепляющее лечение: 1) гигиеничный режим (диета, водные процедуры, хвойные ванны, воздух; 2) психотерапия. Физические методы лечения: 1) утренняя гимнастика по 15-20 минут, лечебная гимнастика 3 раза в неделю по 30-40 минут, массаж; 2) гальванизация головного мозга, шейно-лицевая или интраназальная ионогальванизация, гальванический воротник с новокаином, хлористым кальцием, бромом, сернокислым магнием (15-20 сеансов по 15 минут при силе тока 4-15 МА); 3) импульсные токи по методу электроанальгезии (аппарат электросон-2, 3 и электронаркон-1 - кожные 1-2 дня от 6 до 60 минут, всего 8-12-15 процедур; 4) иглорефлексотерапия; 5) бальнеотерапия (соляно-щелочные, хвойные ванны). Витаминотерапия. Витамин А по С - 40 мг 3-4 разы в сутки на протяжении 6 недель, витамин Е по 100-300 мг в сутки 6-8 недель. Гормонотерапия. Заместительная гормонотерапия (ЗГТ) в лечении климактерического синдрома является патогенетической и должна служить основой лечебно-профилактических комплексов, при условии отсутствия противопоказаний к ее применению. Синдром склерокистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя), этиология, клинические формы, лечебная тактика. Синдром склерокистозных яичников (ССЯ) - синдром Штейна-Левенталя это своеобразный симптомокомплекс, который характеризуется триадой: бесплодие, гирсутизм, ожирение при наличии кистозно-измененных яичников. Этиология заболевания до конца не выяснена. Как причинные факторы рассматриваются генетические, перинатальные, психогенные, эндокринные. Яичниковый генез связывают с ферментативными дефектами – нарушением синтеза прогестерона и прегнандиола или ферментный дефект в яичниках вызывает недостаточность секреции эстрогенов и прогестерона. Таким образом, создаются условия для постоянного накопления андрогенов, которые в свою очередь вызывает стимуляцию ФСГ гипофиза и приводит к развитию в яичниках склерокистоза. Возможно, повреждение в гипоталамусе, а также в яичниках вызывает нарушение по типу обратной связи. Существует и надпочечниковая теория. Существуют многочисленные классификации синдрома, но наиболее патогенетически обоснованной является классификация В.Н. Серова (1978), который выделяет 3 клинические формы. Первая форма - первичный склерокистоз яичников, который проявляется гиперменструальным ановуляторным циклом с умеренной относительной гипоэстрогенемей, нормальной секрецией 17-КС и 17-ОКС, умеренным гирсутизмом, пролиферацией или дисплазией эндометрия. Вторая форма - склерокистоз яичников сопровождается адреногенитальным синдромом, нарушением менструаций по типу опсоменореи или аменореи, без дисфункциональных кровотечений, с выраженным гирсутизмом и элементами вирилизма (увеличение клитора, гипоплазия матки), гипоплазией или атрофией эндометрия. Третья форма синдрома связана с нейрообменными нарушениями гипоталамо-гипофизарного генеза. Проявляется ожирением, умеренным гирсутизмом, артериальной гипертензией, повышением функции коры надпочечниковых желез, нарушением менструальной функции по типу дисфункциональных маточных кровотечений. При этой форме наблюдается увеличение яичников и матки, в эндометрии - гиперплазия, а в некоторых случаях - атипическая гиперплазия. Лечение индивидуальное, возможно гормональное и хирургическое. Первоочередная задача для пациентки со ССЯ и ожирением является снижение массы тела, что является естественным методом повышения чувствительности к инсулину. Уже при снижении массы тела на 5% в 60-80% случаев у пациенток с гиперандрогенией и ановуляцией восстанавливается регулярный менструальный цикл за счет снижения концентрации инсулина. Использование оральных комбинированных контрацептивов последнего поколения, которые не имеют андрогенного действия (фемоден, логест), направленное на увеличение концентрации эстрогенов, снижение уровня андрогенов за счет повышения содержимого ПССГ, а также защиты эндометрия, потому что в условиях ановуляции и гиперандрогении большая достоверность развития гиперплазии эндометрия. Периодически курсы такой терапии можно чередовать с назначением прогестагенов (кроме производных 19-норстероидов, которые имеют андрогенные свойства) во вторую фазу цикла. Учитывая наличие гиперандрогении, препаратом выбора у пациенток с ССЯ - Диане-35 - контрацептив с антиандрогенными свойствами. При отсутствии эффекта от консервативной терапии предлагают хирургическое лечение. Из хирургических методов лечения - клиновидна резекция яичников. В последнее время успешно применяют термо- и электрокаутеризацию яичников, лазеропунктуру во время лапароскопии. Синдром Киари-Фроммеля, клиническая характеристика, методы лечения. Синдром персистирующей лактации и аменореи. Связан с медленным развитием доброкачественной опухоли гипофиза или гипоталамуса. Заболевания проявляется чаще после родов. Клиника. Нарушается менструальный цикл, развивается аменорея, одновременно возникает персистирующая лактация. В некоторых случаях эти два признака (аменорея и галакторея) длительное время являются едиными проявлениями заболевания. В других случаях быстро возникают такие нарушения, как гирсутизм, ожирение или истощение, несахарный диабет. С лечебной целью применяют эстрогены, агонисты дофамина (бромкриптин, парлодел, дестинекс). При прогрессирующем течении заболевания показанная лучевая терапия или оперативное вмешательство. 6. Синдром Форбса-Олбрайта, этиология, клиника, лечение. Возникает при опухолях или гиперфункции гипофиза. Клиника. Проявляется аменореей и галактореей, не связанной с родами в отличие от синдрома Киари-Фроммеля. Часто сочетается с ожирением, гигантизмом, в основном за счет конечностей, акромегалией и гирсутизмом. Лечение проводится хирургическим путем или лучевой терапией. 7. Синдром Шихана, этиология, клинические проявления, клиническая характеристика, лечение. Данный синдром проявляется аменореей, которая обусловлена недостаточностью аденогипофиза, он описан в 1939 году Шиханом после массивной кровопотери в родах. Недостаточность аденогипофиза может быть вследствие эмболии и тромбоза сосудов гипофиза, опухоли, травмы, инфекционных процессов в гипофизе, гипоталамусе. Клиника проявляется недостаточностью надпочечниковых желез (слабость, адинамия, анорексия, тошнота, рвота, снижение давления, приступы гипогликемии), отсутствием лактации, атрофией молочных желез, недостаточностью щитовидной железы и яичников, выпадением волос. В тяжелых случаях развивается несахарный диабет, нарушение терморегуляции, вегетативные расстройства, похудение до кахексии, психические нарушения. Лечение. Проводится заместительная терапия кортикостероидами, тиреоидными, половыми гормонами, анаболическими препаратами (неробол), преднизолон, гидрокортизон, тиреоидин, циклически половые гормоны. 8. Адреногенитальный синдром, этиология, патогенез, клинические формы, лечение. Заболевание является наследственным и обусловлено недостаточностью ферментных систем, которые контролируют синтез глюкокортикоидов в корковом веществе надпочечниковых желез. Выделяют три клинические формы: врожденный, постнатальный и постпубертатный. Врожденный АГС проявляется женским псевдогермафродитизмом. Вследствие увеличения в размерах клитора, недоразвития больших и малых половых губ, наружные половые органы девочки напоминают мужские. Выраженный гирсутизм, огрубение голоса, молочные железы недоразвитые, девочки невысокого роста, непропорционального строения, широкоплечие, с узким тазом, короткими конечностями, подкожно-жировая клетчатка уменьшена, мышцы тела гипертрофированные. Лечения проводят с учетом возраста больной, анатомических изменений надпочечниковых желез. Применяют преднизолон или дексаметазон на протяжении одного года и больше. Посткастрационый синдром, этиология, патогенез, клиника, лечение. Посткастрационный синдром (ПКС) - комплекс вегето-сосудистых, психоэмоциональных и обменно-эндокринных расстройств, возникающих после тотальной или субтотальной овариоэктомии в сочетании с удалением матки или без удаления. ПКС наблюдается у 60-80% прооперированных женщин в связи с опухолями матки, придатков матки и гнойными тубоовариальными образованиями. В литературе в последнее время появился термин "хирургическая менопауза". "Хирургическая менопауза" - это прекращение менструальной функции в связи с удалением яичников, яичников и матки или только матки, тогда как ПКС возникает только после удаление яичников - тотальная или субтотальная кастрация. Клиника. Сначала преобладают нейровегетативные и психоэмоциональные нарушения (40-60%). На втором месте - урогенитальные расстройства и поражение кожи (30-50%), поздние обменные нарушения (25-40%) - остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания и очень поздние нарушения (5-12%) - болезнь Альцгеймера. Лечение должно проводиться поэтапно, с учетом экстрагенитальной патологии, возраста и объема оперативного вмешательства, быть комплексным и содержать немедикаментозную, медикаментозную негормональную и заместительную гормональную терапию (ЗГТ). Дифференциальная диагностика нейроэндокринных синдромов. СПКЯ дифференцируют с гиперандрогенией, обусловленной АГС, верилизирующими опухолями яичников и надпочечников. И так каждый из них. 11. Принципы диспансерного наблюдения больных с нейроэндокринными синдромами в женской консультации. Динамическое наблюдение за состоянием здоровья, включающее в себя, помимо осмотров, необходимое обследование, в целях своевременного выявления отклонений развития, предупреждения осложнений, выявления заболеваний их профилактики, предупреждения обострений при хронических состояниях, и осуществления медицинской реабилитации наблюдаемых 10. Тестовые задания по теме: Аменорея это … Г - Отсутствие менструации Неотложным состоянием у подростка с аменореей является …. В – Заращение девственной плевы 3. Ложная аменорея это …. Г - Такое состояние, при котором циклические процессы в системе «гипоталамус-гипофиз-яичник-матка» совершаются нормально, однако наружного выделения менструальной крови нет 4. К причинам ложной аменореи НЕ относится …. Б. Аплазия влагалища |