пневмония. Пневмонии пневмонии
 Скачать 0.82 Mb.
|
ПневмонииПНЕВМОНИИПневмонии (воспаление легких) – группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых локальных инфекционно-воспалительных заболеваний легочной паренхимы с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс респираторных отделов (альвеол, бронхиол) наличием в них внутриальвеолярной экссудации подтвержденных рентгенологически Клинико-этиологическая классификация пневмонийВнебольничные (распространенные) пневмонии острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях (т. е. вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 суток сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии диагностированное через 48 ч с момента госпитализации, или развившееся у пациента, находившегося в домах сестринского ухода/отделениях Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета Аспирационные пневмонии Этиологическая классификация пневмонийБактериальные Вирусные Микоплазменные Пневмоцистные Грибковые Смешанные Этиология: Внебольничная пневмония% Этиология: Внутрибольничная пневмонияВозбудители пневмонииВнебольничная пневмония Госпитальная пневмония S.pneumoniae H.influenzae Legionella Chlamidia Аэробные грамотрицательные бактерии S.aureus Нетипичные возбудители Enterobacter spp. Klebsiella spp. Acinetobacter P. aeruginosa Этиология: Пневмония у лиц с иммунодефицитомЭтиология: Аспирационная пневмонияЭтиология: Атипичные пневмонииMycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Chlamydia psittaci Legionella spp. Coxiella burnetti Franciella tularitisis SARS-CoV (Коронавирус, вызывающий ТОРС) Пути зараженияВоздушно-капельный с вдыхаемым воздухом (легионеллы, микоплазмы, хламидии) Микроаспирация из носо- и ротоглотки (пневмококки, гемофильная палочка) Контагиозный путь из соседних инфицированных участков (пневмококки) Факторы риска: Внебольничная пневмония
Пневмония – «друг» пожилых людей У.ОслерВозрастные изменения дыхательной системы
Уменьшение мукоцилиарного клиренса Уменьшение легочных объемов Снижение эластичности легочной ткани Увеличение ригидности грудной клетки Уменьшение напряжения кислорода PaO2 = мм рт.ст. – 0,43 × возраст (годы) Относительный иммунодефицит на фоне инволютивных изменений вилочковой железы с нарушением регуляции Т- лимфоцитов Наличие сопутствующих заболеваний Факторы риска: Внутрибольничная пневмония
Факторы риска: Пневмония у лиц с иммунодефицитом
Факторы риска: Аспирационная пневмонияУгнетение сознания Дисфагия Гастроэзофагеальный рефлюкс Неврологические заболевания Рецидивирующая рвота Анестезия глотки Механическое разрушение защитных барьеров (эндотрахеальная интубация, трахеостомия, назогастральный зонд) Комбинация факторов риска при пневмониях с летальным исходомДИАГНОСТИКА ЖАЛОБЫКашель Отхождение мокроты Лихорадка (часто > 38°C) Одышка Боль в грудной клетке Сердцебиение Симптомы интоксикации Данные физикального исследованияГиперемия лица, выраженная на пораженной стороне Герпетические высыпания Отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки Усиление голосового дрожания Укорочение перкуторного звука в области проекции поражения Изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное) Появление патологических дыхательных шумов (крепитация: индекс и редукс, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы) Динамика патологических изменений, определяемых при физикальном исследованииВлажные звонкие хрипы + ослабление дыхания Укорочение перкуторного звука Усиление голосового дрожания Обязательные исследования при пневмонии в условиях стационараОАК (лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ); биохимический анализ крови (может быть увеличение уровня мочевины и креатинина); С-реактивный белок (СРБ) количественное определение; Прокальцитониновый тест(ПКТ) при тяжелом течение пневмонии; общий анализ мокроты (увеличение лейкоцитов преимущественно за счет нейтрофилов и лимфоцитов); исследование мокроты на флору и чувствительность к АБ (по показаниям); исследование мокроты на БК (по показаниям); коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, Д-димер); определение газового состава артериальной крови (при SрO2 <92%); ИФА на микоплазменную инфекцию. Серологическое исследование на ВИЧ По показаниям Посев крови (дважды) Рентгенологическая картина: Долевая пневмония Очаговая пневмония (бронхопневмония)
Пульсоксиметрия, а при SрO2 < 92% ЭКГ в стандартных отведениях УЗИ сердца Осложнения пневмонии
эмпиема плевры; деструкция/абсцедирование легочной ткани; острая дыхательная недостаточность (определяемая по клиническим данным, сатурации и газам артериальной крови): I, II, III степени (табл.4) инфекционно-токсический (септический) шок; вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева; перикардит, миокардит, нефрит и др Очаговая пневмонияОчаговая пневмонияДолевая пневмонияКлинические особенностиПневмококковая пневмония Острое начало Лихорадка Боль в грудной клетке Кашель с отделением «ржавой» мокроты Убедительная физикальная и рентгенологическая симптоматика Хламидийная пневмонияЛихорадка Малопродуктивный кашель Катаральные изменения Мелкоочаговая многофокусная инфильтрация Внелегочные симптомы Затяжное течение Эпидемиология Микоплазменая пневмонияСимптомы инфекции верхних дыхательных путей Мышечные и головные боли Эпидемические вспышки Скудная физикальная симптоматика со стороны легких М.б. лимфоаденопатия, кожная сыпь, гепатоспленомегалия Р-логически – неоднородная инфильтрация в нижних отделах или перибронхиальная Легионеллезная пневмонияСлабость, анорексия, заторможенность, головные боли Кашель, фибрильная лихорадка, одышка Кровохарканье Пневмоническая инфильтрация очаговая – длительно нормализуется Абдоминальные синдромы – реже В крови: нейтрофильный лейкоцитоз, стойко ускоренная СОЭ, повышенная активность ЩФ, КФК, гипербилирубинемия Гематурия, протеинурия Атипичные пневмонииЧасто подострое начало Отсутствие альвеолярной экссудации (интерстициальная пневмония) Наличие внелегочных проявлений
Артралгии Анорексия Нарушение сознания Определение степени тяжести пневмонии
Принципы лечения пневмонийАктивное и раннее воздействие на возбудитель путем рациональной антибиотикотерапии (оптимально - не позднее 8 ч после начала клинических проявлений (В). Противовоспалительная терапия Ликвидация токсемии Коррекция нарушенных функций органов дыхания и других систем организма Коррекция лечения заболеваний, способствующих развитию пневмонии Нелекарственные мерыПрекращение курения Адекватный прием жидкости Охранительный режим Гигиенические мероприятия Физиотерапевтическое воздействие Показания к госпитализацииВозраст старше 65 лет; Серьезные сопутствующие заболевания (ХОБЛ, сахарный диабет, неврологические заболевания, алкоголизм, сердечная недостаточность); Признаки дыхательной недостаточности; Признаки нарушения жизненных функций организма; Лейкопения или выраженный лейкоцитоз; Септическое состояние; Отсутствие адекватного ухода в домашних условиях ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПОДЛЕЖАТ БОЛЬНЫЕ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ГРУПП (А)Частота дыхания ≥ 30 в минуту Диастолическое АД ≤ 60 мм.рт.ст. Систолическое АД ≤ 90 мм.рт.ст. ЧСС ≥ 120 в минуту Температура тела ≥ 40°С или ≤ 35,5°С Нарушение сознания
Внебольничная пневмония: Антибактериальная терапия при известном возбудителе
Лечение внутрибольничной пневмонии (1)Легкое течение, раннее начало, отсутствие факторов риска: Цефалоспорины:
Фторхинолоны или клиндамицин + азитромицин Лечение внутрибольничной пневмонии (2)Тяжелое течение, позднее начало, наличие факторов риска: Аминогликозиды или Ципрофлоксацин+один из следующих препаратов: Антипсевдомонадные бета-лактамы: Цефтазидим, цефоперазон, пиперациллин, тикарциллин, мезлоциллин Бета-лактамы + Ингибиторы бета-лактамаз:Тикарциллин + клавуланат или пиперациллин + тазобактам Имипенем или Меропенем При ВП при наличии скудной или вязкой мокроты показаны мукоактивные препараты различного механизма действия (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) внутрь, инъекционно или в виде ингаляций через небулайзер Бронходилататоры показаны больным с явлениями бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей. Наилучшим эффектом обладают короткодействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол) и холинолитики (ипратропия бромид), а также комбинированные препараты (фенотерол+ипратропия бромид) в ингаляционной форме (в том числе через небулайзер). При появлении признаков гиперреактивности дыхательных путей, выраженном бронхообструктивном синдроме и сохранении затяжного кашля возможно применение глюкокортикостероидов (ГКС), наиболее оптимально – ингаляционные глюкокортикостероидные (ИГКС) препараты (будесонид, беклометазон, флутиказон, циклесонид* и др.), в том числе через небулайзер При интоксикационном синдроме рекомендована оральная дезинтоксикационная терапия. Лечение пневмонии у лиц с иммунодефицитом
Лечение аспирационной пневмонииКлиндамицин Бета-лактамные антибиотики + метронидазол Предположительная продолжительность антибиотикотерапии
Ликвидация основных проявлений пневмонии на фоне лечения
ПрофилактикаПневмококковая и гриппозная вакцина Взрослые, имеющие хронические заболевания: СД, ХОБЛ, БА, ХСН, ХПН Получающие иммуносупрессивную терапию Медицинские работники (врачи, медсестры и др. персонал) Сотрудники отделений длительного ухода Члены семей, входящих в группы риска Оптимальное время - октябрь, первая половина ноября |