Пневмонии. Пневмонии
 Скачать 1 Mb.
|
ПневмонииПНЕВМОНИЯ – острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких и внутриальвеолярной экссудацией. В Украине в 2005 г. по данным официальной статистики, заболеваемость взрослых П составила 4,26 на 1000 населения, а смертность – 13,5 % на 100 тыс., то есть умерло около 3,2 % из тех, кто заболел П. Пневмония занимает 6 место среди всех причин летальности и, не смотря на существующий большой арсенал препаратов, смертность от пневмонии продолжает расти Этиология.Пневмония может вызываться разными возбудителями, чаще - бактериями (Str. Pneumoniae – пневмококк, Staf. pyogenus, Staf. albus, Klebsiella pneumoniae – палочка Фридлендера, Neisseria cataralis, Proteus vulgaris, Haemophilus influenzae, Psevdomonas aeruginosa, Legionella pneumophilia, , Micoplasma pneumoniae, , Bacteroides fragilis, реже – вирусами Citomegalovirus, грибами Candida albicans, простейшими, риккетсиями, хламидиями Chlamidia trahomatis и т .д. Ведущие возбудители ВПStreptococcus pneumoniae Haemofilus Influenzae Moraxella catarrhalis Основными патогенетическими звеньями развития пневмонии являются:- проникновение возбудителя пневмонии в легочную ткань (ингаляционным, бронхогенным путем, или аспирация ротоглоточной инфекции, гематогенным – при сепсисе, непосредственное распространение инфекции в легкие из соседних органов (абсцесс печени, почек и т. д.), лимфогенным путем. - изменение системы местной бронхолегочной защиты – состояние мукоцилиарного транспорта, бронхолегочной иммунной системы, факторы неспецифической резистентности (лизоцим, лактоферрин, IgA, интерферон, система сурфактанта), - развитие под воздействием инфекции локального воспалительного процесса и его распространение по легочной ткани, что зависит от вида возбудителя. Пневмококки, клебсиелла, гемофильная и кишечная палочки выделяют эндотоксины и во время попадания в альвеолы вызывают серозный отек, являющийся средой для их размножения и способствующий проникновению через поры Кона в соседние альвеолы. Так развиваются сегментарная, крупозная пневмонии. Стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка выделяют экзотоксин, который способствует ограничению очага воспаления фибрином, закупорке бронхиол слизью с образованием микроателектазов. Так развивается очаговая пневмония. Возбудители ВП и восприимчивые популяции
Классификация- негоспитальная (внебольничная, распространенная, амбулаторная); - нозокомиальная (госпитальная); - аспирационная; - пневмония у лиц с тяжелым и нарушениями иммунитета (врожденный, иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная имуносупрессия). Клинические признаки ВПОстрое начало заболевания с температурой тела >38°С Кашель с выделением мокроты Физикальные данные (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов и/или крепитация) Лейкоцитоз (>10 х 10 /л) и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%) 9
Рентгенологические признаки ВПОчагово-инфильтративные изменения в легочной ткани Диагноз ВП устанавливается при наличии рентгенологичеки подтвержденной инфильтрации легочной ткани и не менее двух клинических признаков
- следует собирать до начала а/б терапии, лучше утром до еды, после тщательного полоскания полости рта кипяченой водой, - пациент должен быть проинструктирован о необходимости получения содержимого нижних дыхательных путей, а не рото- и носоглотки, - материал должен собираться в стерильные контейнеры, срок хранения не должен превышать 1-2 часа при комнатной температуре. Клинические особенности некоторых видов пневмоний Микоплазменная пневмония чаще поражает лиц юношеского возраста, характерны эпидемические вспышки осенью и весной в тесно взаимодействующих коллективахКлиника:Клиника: в дебюте фарингит, трахеит, часто диагностируется конъюнктивит, лимфаденит, возможна везикулярная или папулезная сыпь. -Объективное исследование – стойкая тахикардия, склонность к гипотензии, над легкими звучные мелкопузырчатые хрипы, при пальпации живота -гепатоспленомегалия. Рентгенологически – неоднородная инфильтрация, преимущественно в нижних долях легкого. Регресс изменений в легких медленный Пневмония от Chlamydia pneumoniae Возникает у лиц, имевших профессиональный или бытовой контакт с домашней птицей, част семейные или групповые вспышкиКлиникаКлиника – острое начало, высокий уровень интоксикации не соответствует поражению дыхательных путей. Об-но: относительная брадикардии я, стетоакустическая картина над легкими скудная. Рентген – очаговая ли очагово-сливная инфильтрация легочной ткани. Лабораторно- лейкопения, палочкоядерный сдвиг, значительное ускорение СОЭ. Легионеллезная пневмония возникает у лиц, занятых строительными, земляными работами, имевших длительный контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха. Характерны групповые вспышки с резким повышением температуры Клиника-Клиника- острое начало, одышка, сухой кашель, плевральные боли, цианоз, преходящая диарея, нарушение сознания, миалгия, артралгия. Объективно: брадикардия, влажные хрипы, шум трения плевры. При рентгенисследовании – долевое поражение, длительно сохраняется инфильтрация и медленное рассасывание. В анализах крови – относительная или абсолютная лейкопения на фоне умеренного лимфоцитоза, часто высокая СОЭ до 50 мм/час. Особенности течения пневмонии у пожилых пациентовЛихорадка не достигает высоких цифр, Кашель малопродуктивный Выражена одышка Потливость Часты апатия, сонливость, заторможенность В зависимости от тяжести течения разделяют пневмонию легкого, среднетяжелого и тяжелого течения. Однако четких критериев пневмонии легкого и среднетяжелого течения нет, поэтому с учетом объема лечебных и диагностических при этих П, целесообразно объединить их в одну группу – П с нетяжелым течением. МАЛЫЕ КРИТЕРИИ тяжелого течения П:частота дыхания 30 в 1 мин. и более, - нарушения сознания,- SaO2 менее 90% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 ниже 60 мм рт. ст., - систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. - двустороннее или полифокальное поражение, полости распада, плевральный выпот. БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ тяжелого течения П: - потребность в проведении искусственной вентиляции легких, - быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных теней в легких, увеличение размеров инфильтрации более чем на 50% на протяжении ближайших 2 суток, - септический шок или необходимость введения вазопрессорных препаратов на протяжении 4 часов и более, острая очечная недостаточность при отсутствии ХПН НЕГОСПИТАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯПод негоспитальной П понимают острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях и сопровождается признаками инфекции нижних дыхательных путей – кашель, лихорадка, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в груди и одышка) и рентгенологическими признаками новых инфильтративно-очаговых изменений в легких. Всех взрослых пациентов с НП рекомендуют разделить на группы для оценки тяжести состояния, места лечения и прогноза. К I группе относят пациентов с НП нетяжелого течения, которые не требуют госпитализации, без сопутствующей патологии и модифицирующих факторов (возраст 65 лет и старше, множественные сопутствующие заболевания внутренних органов (наличие сопутствующего заболевания - ХОЗЛ, бронхоэктатическая болезнь, злокачественная опухоль, сахарный диабет, ХНН, застойная СН, хроническое заболевание печени, цереброваскулярное заболевание, алкоголизм, наркомания), иммунодефицитные состояния и заболевания, в т.ч. лечение системными глюкокортикостероидами. Наиболее частыми возбудителями являются Str. Pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophilia, Micoplasma pneumoniae Ко II группе относят больных с нетяжелым течением НП, которые не требуют госпитализации, с наличием сопутствующих заболеваний. Однако, у 20% из них может возникнуть потребность в госпитализации из-за неэффективности амбулаторного лечения, обострения сопутствующего заболевания или декомпенсации К III группе относят больных с нетяжелым течением НП, которые требуют госпитализации в терапевтическое отделение по медицинским показаниям (наличие неблагоприятных прогностических факторов). К IV группе относятся больные с тяжелым течением НП , которые требуют госпитализации в ОИРиТ. Возбудители их Haemophilus influenzae, Psevdomonas aeruginosa, Legionella pneumophilia, Micoplasma pneumoniae. При наличии модифицирующих факторов возбудителем может быть Psevdomonas aeruginosa. ЛЕЧЕНИЕ НПДиагноз НП – безусловное показание для назначения антибиотиков, которые являются основой лечения у таких больных. Антибактериальное лечение следует начинать сразу после установления диагноза, особенно у тех пациентов, которые требуют госпитализации. А/б, которые назначают для эмпирического лечения, разделяют на препараты первого выбора (препараты выбора и альтернативные препараты) и второго ряда. ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ НП В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХStreptococcus pneumoniae - основной возбудитель ВПУстойчивость пневмококка к пенициллину растет во всем мире (в некоторых странах до 50%) Большинство пенициллин-резистентных штаммов также устойчивы к макролидам Рост устойчивости пневмокка к макролидам сопровождается клиническим и бактериологическим неуспехом применения этих препаратов
Пневмококк – результаты исследвания “Alexander project”В исследовании продемонстрирован повсеместный рост резистентности Распространенность пенициллин-резистентных штаммов 18,2% Распространенность макролид-резистентных штаммов 24,6% Частота резистентности к макролидам превышала таковую к пенициллинам в 19 из 26 стран Анализ данных показал четкую взаимосвязь между применением макролидов длительного действия и растущей резистентностью пневмококка
H. Influenzae является вторым по частоте встречаемости возбудителем ВПДо 38% штаммов продуцируют ß-лактамазы, Не все препараты обеспечивают достаточную эрадикаци Римжа М.И. Механизмы формирования и преодоления резистентности бактерий к бета-лактамным антибиотикам. Медицина 4-2003, с. 18-22 Джекобс М. Новые подходы к оптимизации антимикробной терапии инфекций дыхательных путей с использованием фармакокинетических/фармакодинамических параметров. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. №1, том 6, 2004, с. 22-31 Препараты, отвечающие критериям выбора АБ для лечения ВПЗащищенные аминопенициллины Современные макролиды Респираторные фторхинолоны Цефалоспорины II-III поколения
АУГМЕНТИН – достижение эффекта при применении пероральных форм на амбулаторном этапеКритерии эффективности антибактериальной терапии- Температура тела ниже 37,5 С,- Температура тела ниже 37,5 С, - отсутствие симптомов интоксикации, - отсутствие признаков дыхательной недостаточности (частота дыхания ниже 20 в 1 мин.), - отсутствие гнойной мокроты, - количества лейкоцитов в крови меньше 10х109/л, нейтрофильных гранулоцитов меньше 80%, юных форм – меньше 6%, - отсутствие негативной динамики по данным рентгенологического исследования. Клинические признаки и состояния, которые не являются показаниями для продолжения антибактериальной терапии или ее модификации
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ НП В СТАЦИОНАРЕМодифицирующие факторыВозраст старше 65 лет Алкоголизм Истощение Иммунодефицитные состояния Множественные сопутствующие заболевания внутренних органов Прием системных глюкокортикоидов Пребывание в домах престарелых Антибактериальная терапия, которую проводили по поводу других заболеваний Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007р. „Про затрердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю пульмонологія”
ОСЛОЖНЕНИЯ НП- плевральный выпот,- плевральный выпот, - эмпиема плевры, - деструкция / абсцесс легочной ткани, - острый респираторный дистресс – синдром, - острая дыхательная недостаточность, - инфекционно- токсический шок, - гематогенные очаги отсева, - перикардит, миокардит. НОЗОКОМИАЛЬНАЯ (ГОСПИТАЛЬНАЯ) ПНЕВМОНИЯ- характеризуется появлением на рентгенограмме новых очагово-инфильтративных изменений в легких через 48 час после госпитализации в сочетании с клинической симптоматикой, которая подтверждает их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойные выделения из трахеобронхиального (ТБД) при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар. КлассификацияРанняя госпитальная возникает на протяжении первых 5 дней с момента госпитализации и обусловлена возбудителями, которые были у больного до поступления в стационар- S. Рneumoniae, H. Influenzae, метициллинчувствительный S. aureus и другие представители нормальной микрофлоры полости рта. Чаще эти возбудители чувствительны к антимикробным препаратам, а пневмония имеет более благоприятный прогноз. Поздняя – развивается не ранее 6 дня госпитализации и вызвана собственно госпитальной микрофлорой с более высоким риском развития высоковирулентных и полирезистентных возбудителей, таких как P. Aeruginosa, Enterobacteriaceae, метициллинрезистентный штамм S. aureus. У такой ГП менее благоприятный прогноз. пневмония Факторы риска развития ГПЭндогенные – возраст, тяжесть течения основного заболевания, наличие сопутствующей патологии, прием антибиотиков и антацидов ранее. Экзогенные - длительность госпитализации, неадекватная обработка рук персонала и дыхательной аппаратуры, проведение лечебных и диагностических мероприятий – эндотрахеальная интубация, фибробронхоскопия, назогастральное зондирование, неизменное горизонтальное положение больного на спине. Применение некоторых классов лекарственных препаратов сопровождает больший риск развития ГП: - седативы снижают кашлевой рефлекс и увеличивают риск аспирации - антациды и блокаторы Н2-рецепторов, что назначаются с целью профилактики стрессовых язв и ЖК-кровотечений способствуют повышению рН желудка и бактериальной колонизации его слизистой. ДИАГНОСТИКА1. Появление лихорадки выше 39,30С, кашля, тахипноэ, выделения гнойной мокроты и/или лейкоцитоза выше 12,0х109/л или менее 4х109/л, локальной крепитации. 2. Появление на рентгенограмме новых очагово-инфильтративных изменений в легких. В послеоперационном периоде клиническая симптоматика бывает скудной, нередко на пневмонию указывает лихорадка, не связаная с местным процессом, общая интоксикация, одышка, тахикардия. Снижают риск развития ГП в постоперационном периоде - адекватное обезболивание, - регулярная физиотерапия, - стимулирование кашля у пациентов без ИВЛ, - ранняя (по возможности) активация пациентов, - прием еды в полусидячем положении. Диагностика ГП осуществляется по тому же плану, что и при НП. ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ РАННЕЙ ГП без факторов риска наличия полирезистентных штаммов возбудителя
|