№ 1 Пациент П., 18 лет, поступил в клинику с жалобами на субфебрилитет до 37,5°С, боли и опухание коленных суставов, одышку при умеренной физической нагрузке, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, общую слабость, быструю утомляемость.
Из анамнеза известно, что пациент рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу. В настоящее время является студентом вуза. Не курит, алкоголь не употребляет, диету не соблюдает. Родители здоровы, однако у тетки со стороны матери в молодом возрасте диагностирован порок сердца. Из перенесенных заболеваний отмечает коклюш в детстве, а также частые ангины.
Около трех недель назад перенес на ногах очередную ангину, протекавшую с болями в горле, повышением температуры тела до 37,3°С. Лечение заключалось в полоскании горла раствором соды. Боли в горле прошли, температура тела нормализовалась, однако неделю назад вновь отметил ее повышение до субфебрильных цифр, появление болей при ходьбе в коленных суставах, затем - припухлости над ними, появились общая слабость, повышенная утомляемость. Лечился индометациновой мазью местно, без существенного эффекта. 2-3 дня назад появился дискомфорт в области сердца, отметил появление небольшой одышки и перебоев при умеренной физической нагрузке. В стационар поступил для обследования и лечения.
При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,3°С, кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности, отмечается увеличение в объеме коленных суставов за счет отека, кожные покровы над ними не изменены, но при пальпации локально температура повышена, определяется болезненность при активных и пассивных движениях. При осмотре полости рта миндалины увеличены, видны единичные белые «пробки» в лакунах. Поднижнечелюстные лимфатические узлы пальпируются, размером с небольшую горошину, мягкоэластические. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. ЧД в покое 17 в минуту, в легких хрипов нет, перкуторный звук ясный легочный. При перкуссии сердца левая граница на 1 см левее среднеключичной линии, остальные границы в норме. При аускультации сердечные тоны приглушены, единичные экстрасистолы. ЧСС - 100 в минуту, выслушивается мягкий систолический шум на верхушке. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный.
В общем анализе крови: лейкоциты - 13 х 109 /л (п/я - 3%, с/я -75%), СОЭ - 37 мм/ч. СРВ +++, увеличение уровня фибриногена до 5,5 г/л. Титр анти-О-стрептолизина 1:400.
На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС - 100 в минуту, вертикальное положение ЭОС, PQ<0,24 с, QRS - 0,08 с, единичные предсердные экстрасистолы. При рентгенографии органов грудной клетки очаговые и инфильтративные изменения не выявлены, небольшое расширение сердца влево. При эхокардиографии: диастолический диаметр левого желудочка 5,9 см, остальные камеры в пределах нормы. ФВ - 50%, митральная регургитация I-II степени. Створки клапанов не изменены.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска среди жалоб пациента можно выделить обусловленные общевоспалительным синдромом (лихорадка, общая слабость, утомляемость), связанные с поражением сердца (дискомфорт в области сердца, перебои) и связанные с суставным синдромом (по всей видимости, олигоартрит, так как боли в суставах сочетаются с опуханием). Генез одышки на данном этапе не ясен, так как, с учетом других жалоб пациента, она может как свидетельствовать о сердечной или дыхательной недостаточности, так и быть обусловлена астенией на фоне какого-то воспалительного заболевания. При появлении подобного сочетания жалоб (суставной синдром + кардиальные жалобы + лихорадка) у молодого пациента в первую очередь необходимо заподозрить острую ревматическую лихорадку. В анамнезе жизни обращают на себя внимание отягощенный семейный анамнез (порок сердца у тетки - ревматический? врожденный?) и подверженность стрептококковым инфекциям в виде частых ангин. При анализе анамнеза настоящего заболевания сразу отмечаем связь возникновения жалоб с перенесенной ангиной с наличием 2-3-недельного промежутка между ангиной и развитием болезни, что делает предположение о ревматической природе заболевания очень вероятным. Необходимо отметить неадекватность лечения ангины, что послужило важным фактором, обусловливающим развитие и выраженность симптомов острой ревматической лихорадки.
На 2-м этапе диагностического поиска при осмотре подтверждается предположение об олигоартрите. Выявляются признаки поражения коленных суставов: болезненность, отек, гипертермия кожных покровов над ними. Симметричное поражение крупных суставов является характерной чертой ревматического артрита. Кроме того, определяется поражение сердца, проявляющееся в виде расширения сердца влево, глухости сердечных тонов, систолического шума на верхушке, экстрасистолии. Обращают также на себя внимание общевоспалительные явления (лихорадка, потливость), признаки хронического тонзиллита.
Таким образом, у больного выявлены два больших критерия диагностики острой ревматической лихорадки (кардит и артрит) и один малый (лихорадка). Кроме того, определяется связь начала заболевания с предшествующей стерптококковой инфекцией. Эти данные с большой долей вероятности свидетельствуют о наличии у пациента острой ревматической лихорадки. С учетом выраженных изменений со стороны сердца, субфебрильной температуры, олигоарт-рита вероятна III степень активности заболевания.
На 3-м этапе диагностического поиска в анализах крови выявляются воспалительные изменения - трофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ (малый критерий ревматической лихорадки), гипер-фибриногенемия, повышение титра антистрептококковых антител, подтверждающие II степень активности заболевания. На ЭКГ определяется достаточно характерный для ревматической лихорадки признак - удлинение интервала PQ (еще один малый признак). При эхокардиографии определяется умеренное расширение левого желудочка со снижением фракции выброса. Признаки сформировавшегося порока не выявлены. С учетом данных 2-го и 3-го этапов диагностического поиска, выявивших дилатацию левого желудочка с митральной регургитацией, логично рассматривать одышку в рамках недостаточности кровообращения, соответствующей I стадии по классификации Стражеско-Василенко или II функциональному классу по NYHA.
Таким образом, клинический диагноз может быть сформулирован так: «Острая ревматическая лихорадка (кардит, олигоартрит, лихорадка), III ст. активности, НК I ст. (II ФК по NYHA)».
Пациенту показаны строгий постельный режим, диета с ограничением соли, углеводов, увеличением содержания белка, богатая витаминами.
Учитывая недавнюю ангину, наличие хронического тонзиллита, показана антибиотикотерапия - бензилпенициллин 1,5 млн в сутки в течение 10 дней.
Для воздействия на воспалительный процесс показан прием диклофенака в дозе 100-150 мг/сут в течение 2 месяцев. Однако с учетом высокой активности заболевания целесообразен прием и глюкокортикоидов (преднизолон 30 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 20-30 дней). В такой комбинации возрастает риск ульцерогенного эффекта этих препаратов, поэтому их назначение необходимо комбинировать с Н2-блокаторами (ранитидин 150-300 мг/д) или ингибиторами протонной помпы (омепразол 20 мг/д). С учетом недостаточности кровообращения возможно назначение небольших доз мочегонных препаратов (гипотиазид 25-50 мг/сут или триампур 1 таблетка в сутки) и ингибиторов АПФ (эналаприл, начиная с 2,5 мг/сут) под контролем АД.
После выписки из стационара пациенту показана круглогодичная вторичная профилактика с использованием инъекций экстен-циллина в/м 1 раз в 3 недели в дозе 2,4 млн ЕД в течение не менее пяти лет. В дальнейшем необходимо обеспечить условия труда и жизни с исключением переохлаждений.
|
№ 2 Пациентка С, 20 лет, поступила в стационар с жалобами на боли в коленных суставах при ходьбе, повышение температуры тела до 37,3°С, общую слабость, повышенную утомляемость.
Из анамнеза известно, что пациентка росла и развивалась нормально. Окончила среднюю школу и училище. Работает на складе в холодном помещении. Из перенесенных болезней отмечает частые простудные заболевания в последнее время. Наследственность не отягощена: отцу 45 лет, матери 43 года, практически здоровы, братьев и сестер нет. Отмечается аллергическая реакция на пенициллин в виде крапивницы.
Три недели назад перенесла ангину, протекавшую с повышением температуры до 38,5°С, болями в горле. Начатое лечение бензилпенициллином было прекращено из-за появления крапивницы. Препарат заменен на азитромицин, на фоне чего боли в горле прошли, температура тела нормализовалась. Однако в течение последней недели пациентка вновь отметила повышение температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, общую слабость. Три дня назад появились боли в правом коленном суставе при ходьбе. В настоящее время эти боли несколько уменьшились, однако «заболел» левый коленный сустав.
При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,0°С. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Лимфатические узлы не увеличены, за исключением поднижнечелюстных и околоушных. Отеков нет. Суставы визуально не изменены. Отмечается небольшая болезненность при выполнении активных и пассивных движений в коленных суставах, больше левом. При перкуссии легких звук ясный легочный, хрипы не выслушиваются. Сердце перкуторно не расширено. Тоны несколько приглушены, выслушивается тихий систолический шум на верхушке. ЧСС - 96 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
В общем анализе крови: лейкоциты - 10 х 109/л (п/я - 2%, с/я -75%), СОЭ - 20 мм/ч. СРВ ++. Титр антител к анти-О-стрептоли-зину 1:350.
На ЭКГ ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС -96 в минуту, PQ - 0,18 с, QRS - 0,08 с. Нарушения ритма не зафиксированы.
При рентгенографии легких очаговые и инфильтративные изменения не выявлены.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска среди жалоб пациентки можно выделить обусловленные общевоспалительным синдромом (субфебрилитет, общая слабость, повышенная утомляемость) и суставным синдромом (артралгии коленных суставов). Обращают на себя внимание связь появления данных жалоб с ангиной (стрептококковая инфекция) и «летучий» характер артралгии. Возможным предрасполагающим фактором является работа в холодном помещении. На этом этапе диагностического поиска однозначно сформулировать диагностическую концепцию не представляется возможным. Среди обсуждаемых вариантов необходимо учитывать дебют одного из системных заболеваний соединительной ткани, ревматоидный или реактивный артрит, однако характер суставного синдрома, связь со стрептококковой инфекцией прежде всего заставляют исключать острую ревматическую лихорадку. В настоящий момент мы имеем лишь два малых признака (артралгия и лихорадка), поэтому при осмотре особое внимание следует уделить исследованию сердечно-сосудистой системы с целью выявления признаков кардита (большой признак).
На 2-м этапе диагностического поиска отмечаются приглушение сердечных тонов, выявленное при аускультации, тахикардия, тихий систолический шум на верхушке. Впрочем, систолический шум у молодой пациентки может быть и функциональным, в связи с чем необходима тщательная аускультации сердца в положениях стоя, лежа на спине и на левом боку. Другие проявления заболевания, за исключением подтверждения артралгии (боли при активных и пассивных движениях в коленных суставах) и субфебрилитета, выявить не удалось. Таким образом, после осмотра больной предварительный диагноз «Острая ревматическая лихорадка (кардит (?), артралгии, лихорадка), I—II степени активности (с учетом умеренной выраженности симптомов)» кажется наиболее вероятным, но далеко не единственным.
На 3-м этапе диагностического поиска в общем анализе крови обращают на себя внимание неспецифические острофазовые изменения (небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение СРВ). Существенным является обнаружение повышенного титра антител к стрептококку (дополнительный признак острой ревматической лихорадки). На ЭКГ существенные изменения (за исключением тахикардии) не выявлены. В план обследования необходимо также включить эхокардиографию с целью выявления признаков кардита -возможное расширение камер сердца, не обнаруженное с помощью перкуссии, уточнение причин систолического шума на верхушке (митральная регургитация?).
Таким образом, после проведенного обследования мы имеем нерезко выраженные признаки кардита, артралгии, лихорадку, анамнестическую связь перечисленных признаков со стрептококковой инфекцией, повышенный титр антител к стрептококку и неспецифические острофазовые изменения в общем анализе крови.
Сочетание данных признаков делает наиболее вероятным клинический диагноз: «Острая ревматическая лихорадка (кардит, артралгии, лихорадка), II степени активности».
Пациентке необходимы госпитализация, соблюдение постельного режима, диета с ограничением соли, углеводов и увеличением белка.
Учитывая невысокую активность ревматического процесса, глюкокортикостероиды в настоящее время не показаны. Следует назначить нестероидные противовоспалительные препараты (дик-лофенак натрия 150 мг в день или индометацин в аналогичной дозе) в сочетании с препаратами, снижающими желудочную секрецию (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или блокаторы протонной помпы), с учетом возможного ульцерогенного действия НПВС. При затяжном характере заболевания рекомендуется добавить ами-нохинолиновые препараты (плаквенил, делагил). Учитывая недавнюю ангину, необходимо продолжение антибиотикотерапии. Препаратами выбора при острой ревматической лихорадке являются антибиотики пенициллинового ряда, однако, принимая во внимание аллергическую реакцию на них у больной, возможно назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин) либо це-фалоспоринов (с осторожностью, учитывая возможную перекрестную аллергическую реакцию с пенициллинами).
В дальнейшем показано проведение вторичной профилактики. Отсутствие возможности назначения пролонгированных пеницил-линов заставляет использовать макролиды осенью и весной, а также при контакте с больными инфекционного профиля, при переохлаждениях, в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами. Необходимо подумать о смене места работы с учетом неблагоприятных условий труда, повышающих риск повторных атак ревматизма.
|
№ 3 Пациентка П., 15 лет, поступила в стационар с жалобами на повышение температуры до субфебрильных цифр (максимально до 37,4°С), изменение походки, нарушение почерка, появление непроизвольных движений лица и рук, лабильность настроения.
Из анамнеза известно, что в детстве росла и развивалась нормально. Родители и младший брат здоровы. Учится в 9-м классе средней школы. В детстве перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит.
Месяц назад перенесла ангину. Лечилась дома. После возобновления обучения в школе преподаватели отметили ухудшение почерка, повышенную лабильность настроения. В дальнейшем присоединились нарушение походки, подергивание руками и головой, иногда - непроизвольное высовывание языка. В вечернее время отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Обращают на себя внимание повышенная эмоциональная лабильность, непроизвольные движения пальцев рук, высовывание языка. Выполнение почерковых и пальценосовой проб затруднено. В позе Ромберга неустойчива. Кожные покровы не изменены. Отеков нет. Суставы визуально не изменены, при пальпации и выполнении движений безболезненны. В легких хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Перкуторно левая граница сердца по среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены, ЧСС - 100 в минуту, шумы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
В общем анализе крови: лейкоциты -11 х 109/л (п/я - 4%, с/я -78%), гемоглобин -120 мг/дл, эритроциты - 4,5 х 1012/л. СОЭ -18 мм/ч.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска в клинической картине доминируют неврологические симптомы- навязчивые движения, называемые хореей. Данный синдром встречается при некоторых неврологических заболеваниях, однако связь его с перенесенной стрептококковой инфекцией (ангина), сочетание с субфебрильной лихорадкой делает чрезвычайно вероятный диагноз ревматической лихорадки. Уже после 1-го этапа диагностического поиска мы имеем один большой признак данного заболевания (хорея), один малый (лихорадка) и один дополнительный (связь со стрептококковой инфекцией).
На 2-м этапе диагностического поиска помимо подтверждения неврологической симптоматики выявлены расширение левой границы сердца, приглушенность тонов, тахикардия - признаки, характерные для ревматического кардита (второй большой признак). Таким образом, после осмотра пациентки можно достоверно диагностировать острую ревматическую лихорадку (кардит, малая хорея, лихорадка). Степень активности заболевания, учитывая выраженность симптомов, можно рассматривать как высокую.
На 3-м этапе диагностического поиска данные общего анализа крови соответствуют неспецифическим острофазовым показателям (лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Дополнительно необходимо провести исследование крови на антитела к стрептококку (выявление повышенного титра анти-О-стрептолизина), бактериологическое исследование мазков с зева (выявление В-гемолитического стрептококка группы А), электрокардиографию (возможно выявление удлиненного интервала PQ, нарушений ритма, наиболее часто - суправентрикулярная экстрасистолия), с учетом симптомов кардита - эхокардиографию (уточнить размеры камер сердца, состояние клапанного аппарата). Учитывая необходимость проведения дифференциального диагноза с функциональными тиками, необходима консультация у невролога. Кроме того, учитывая возможность схожей неврологической картины при гиперкинезах, возникающих у пациентов, страдающих системной красной волчанкой, антифосфолипидным синдромом, может потребоваться определение антител к нативной ДНК, LE-клеток, антинуклеарного фактора и волчаночного антикоагулянта в крови.
Пациентке показана госпитализация с соблюдением постельного режима. Одновременно с назначением антибиотиков пенициллинового ряда, учитывая выраженность неврологической симптоматики, показано использование преднизолона (20-30 мг в сутки с постепенным снижением дозы в течение 20-30 днем), затем возможен переход на нестероидные противовоспалительные препараты или аминохинолины. Вторичной профилактикой рецидивов заболевания будет являться использование пролонгированных препаратов пенициллинового ряда (экстенциллин) I раз в 3 недели. Длительность вторичной профилактики - более пяти лет.
|
Скачать 1.01 Mb.