№ 1 Пациентка П., 54 года, обратилась за медицинской помощью в связи с появлением приступов боли загрудинной локализации с иррадиацией в область левой лопатки, возникающих при умеренной физической нагрузке (при подъеме на четыре лестничных пролета), сопровождающихся одышкой. Боль проходит после прекращения нагрузки. Появление указанных жалоб отметила в последний месяц. Пациентка курила по 10 сигарет в день в течение 20 лет, последние восемь лет не курит. В течение последних 15 лет отмечает подъемы артериального давления до 170/110 мм рт. ст., регулярно антигипертензивные препараты не принимает, при ощущаемых субъективно подъемах АД принимает дибазол. Отец и мать пациентки живы, отец страдает АГ, год назад перенес ОНМК, мать страдает стенокардией. В гинекологическом анамнезе - пять лет постменопауза, получает заместительную гормональную терапию клиогестом.
При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С, кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Пациентка повышенного питания, ИМТ - 32,6 кг/м2. ЧД -20 в минуту, в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты. ЧСС - 82 в минуту. АД -164/92 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.
В общем анализе крови: гемоглобин - 13,4 г/л, эритроциты -4,2 млн, гематокрит - 42%, лейкоциты - 6,2 тыс. (п/я - 2%, с/я -72%), лимфоциты - 18%, эозинофилы - 2%, моноциты - 6%, СОЭ -10 мм/ч.
В биохимическом анализе крови: глюкоза - 118 мг/дл, креати-нин - 1,0 мг/дл, общий билирубин - 0,9 мг/дл, общий холестерин -274 мг/дл, триглицериды - 336 мг/дл.
На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС - 78 в минуту, нормальное положение ЭОС, амплитудные критерии гипертрофии левого желудочка.
Проба с физической нагрузкой на тредмиле: выполнена нагрузка 5 МЕТ. Общее время нагрузки - 4 минуты 16 секунд. ЧСС - от 86 до 120 в минуту. АД - от 152/86 до 190/100 мм рт. ст. Проба прекращена из-за усталости больной. Ишемические изменения ST не зарегистрированы. Реакция на нагрузку по гипертоническому типу. Заключение: проба не доведена до диагностических критериев ишемии. Толерантность к физической нагрузке средняя.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб пациентки позволяет заподозрить наличие типичной стенокардии напряжения (загрудинная боль с иррадиацией в область левой лопатки, возникающая при физической нагрузке и проходящая после ее прекращения). Стенокардия соответствует II ФК, поэтому в данном случае клинические проявления нельзя рассматривать в рамках нестабильной стенокардии. Анализ анамнеза позволяет выявить наличие у пациентки факторов риска коронарного атеросклероза (курение, артериальная гипертония, постменопауза). Заместительная гормональная терапия не может в этом случае рассматриваться в качестве кардиопротективного средства.
Данные 2-го этапа диагностического поиска (физическое исследование) при стенокардии малоинформативны. Избыточная масса тела является еще одним фактором риска ИБС.
На 3-м этапе диагностического поиска результаты лабораторных методов исследования демонстрируют наличие гиперлипи-демии 4-го типа. Врачи нередко склонны связывать болевой синдром в грудной клетке у женщин среднего возраста с некарди-альными причинами, тем более что у них чаще встречаются ложно-положительные результаты нагрузочных проб. В данном случае проведенная проба с физической нагрузкой оказалась малоинформативной, судить на основании ее результатов о наличии или отсутствии ишемии миокарда невозможно. Поэтому для диагностики у пациентки ишемии следует провести либо стресс-эхокардиогра-фию, либо сцинтиграфию миокарда с дипиридамолом (что является более предпочтительным у больных артериальной гипертонией).
При положительном результате пробы наличие хронической коронарной недостаточности (с учетом жалоб и профиля факторов риска) практически не будет вызывать сомнений.
Общие мероприятия заключаются в соблюдении гиполипидеми-ческой диеты, снижении веса. Крайне важно контролировать АД. Пациентке показано назначение бета-адреноблокаторов, аспирина, ингибиторов АПФ, статинов. Оценку эффективности терапии следует проводить по динамике клинической картины (устранение клинических проявлений) и по результатам контрольной нагрузочной пробы (по данным сцинтиграфии).
|
№ 2 Пациент Д., 58 лет, обратился за медицинской помощью в связи с появлением дискомфорта в левой половине грудной клетки и чувства нехватки воздуха, возникающих при умеренной физической нагрузке (при ходьбе в быстром темпе, подъеме в гору). Указанные ощущения проходят после прекращения нагрузки. Появление таких ощущений пациент отметил около трех месяцев назад. До настоящего времени за медицинской помощью не обращался. Курит по 20-30 сигарет в день в течение 40 лет. Отец пациента страдал артериальной гипертонией, умер в возрасте 74 лет от ОНМК, мать жива, страдает артериальной гипертонией, ИБС, брат два года назад в возрасте 53 лет без предшествующей стенокардии перенес инфаркт миокарда. У пациента в анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки.
При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С, кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. ИМТ - 27,3 кг/м2. ЧД - 20 в минуту, в легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, единичные сухие жужжащие хрипы на форсированном выдохе. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты. ЧСС - 88 в минуту. АД -172/96 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, умеренно болезненный в эпигастральной области, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.
В общем анализе крови: гемоглобин - 16,4 г/л, эритроциты -5,3 млн, гематокрит - 43%, лейкоциты - 5,1 тыс. (п/я -1 %, с/я - 64%), лимфоциты-28%, эозинофилы-2%, моноциты-5%, СОЭ-12 мм/ч.
В биохимическом анализе крови: глюкоза - 109 мг/дл, креатинин - 1,0 мг/дл, общий билирубин - 0,9 мг/дл, общий холестерин -288 мг/дл, триглицериды - 456 мг/дл.
На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС - 86 в минуту, отклонение ЭОС влево, полная блокада левой ножки пучка Гиса.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента позволяет заподозрить наличие типичной стенокардии напряжения (дискомфорт в левой половине грудной клетки и чувство нехватки воздуха, возникающее при умеренной физической нагрузке и проходящее после ее прекращения). Стенокардия соответствует II ФК (возникает при умеренной физической нагрузке). Данное состояние сохраняется неизменным в течение трех месяцев, поэтому стенокардия должна рассматриваться как стабильная.
Анализ данных анамнеза позволяет выявить наличие у пациента следующих факторов риска атеросклероза как основного этиологического фактора ИБС: мужской пол, возраст, курение, семейный анамнез (ОИМ у брата в возрасте 53 лет).
На 2-м этапе диагностического поиска данные физического исследования при стенокардии малоинформативны. В то же время обнаружено повышение АД до 172/96 мм рт. ст., что соответствует 2-й степени повышения АД. Артериальная гипертония является фактором риска ИБС. ИМТ пациента составил 27,3 кг/м2, что соответствует I степени ожирения, которое также является фактором риска ИБС. При аускультации легких обращает на себя внимание жесткое дыхание в сочетании с положительным симптомом форсированного выдоха, что, наиболее вероятно, говорит о наличии хронического бронхита курильщика. Кроме того, у пациента с язвенной болезнью 12-перстной кишки в анамнезе определяется болезненность в эпигастрии при пальпации. Это не позволяет исключить обострение данного заболевания.
Таким образом, после проведения 1-го и 2-го этапов диагностического поиска предварительный диагноз может быть сформулирован следующим образом: «ИБС: стенокардия II ФК. Гипертоническая болезнь III ст., 2-й степени повышения АД. Язвенная болезнь 12-перстной кишки (обострение?). Хронический бронхит курильщика».
На 3-м этапе диагностического поиска результаты лабораторных методов исследования демонстрируют наличие гиперлипи-демии 4-го типа. При ЭКГ выявляется полная блокада левой ножки пучка Гиса, что, с одной стороны, косвенно подтверждает поражение сердца у данного больного, а с другой - делает неинформативным проведение стандартных нагрузочных ЭКГ проб. Поэтому для подтверждения ишемии следует провести либо стресс-эхокар-диографию, либо сцинтиграфию миокарда с дипиридамолом. При положительном результате пробы наличие хронической коронарной недостаточности (с учетом жалоб и профиля факторов риска) не будет вызывать сомнений. В то же время для решения вопроса о необходимости и методах проведения реваскуляризации миокарда показано проведение коронароангиографии.
Для уточнения фазы язвенной болезни 12-перстной кишки показано проведение ЭГДС.
Для уточнения степени бронхообструкции у пациента с хроническим бронхитом показано проведение спирометрии.
Клинический диагноз: «ИБС: стенокардия П ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь Ш ст., 2-й степени повышения АД, риск 4 (очень высокий). Язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе обострения. Хронический обструктивный бронхит (курильщика). Экзогенно-конституциональное ожирение 1-й ст.».
Функциональный класс стенокардии установлен на основании толерантности к физической нагрузке. Атеросклероз является фоновым заболеванием для ИБС. Стадия ГБ установлена на основании выявления ИБС (ассоциированного клинического состояния), степень повышения АД - по уровню максимально повышенного давления (в данном случае систолического), степень риска при 2-й степени повышения АД - очень высокий при наличии любого ассоциированного клинического состояния (в данном случае ИБС). Фаза язвенной болезни 12-перстной кишки (обострение) установлена на основании болезненности в эпигастрии при пальпации и должна быть подтверждена данными ЭГДС. Наличие бронхообструкции установлено на основании положительного симптома форсированного выдоха и должно быть подтверждено данными спирометрии. Степень ожирения установлена на основании ИМТ.
Лечебные мероприятия заключаются в отказе от курения, соблюдении гиполипидемической диеты, снижении веса. Крайне важен контроль АД. Пациенту показано назначение аспирина, ингибиторов АПФ, статинов. Учитывая наличие у больного хронического обструктивного бронхита, назначение бета-адреноблокаторов, хотя и возможно в принципе, должно проводиться с осторожностью и ограничено высокоселективными блокаторами бета-1 адреноре-цепторов. В случае плохой переносимости бета-1 блокаторов возможно применение верапамила.
Оценку эффективности терапии следует проводить по динамике клинической картины (устранение клинических проявлений) и по результатам контрольной нагрузочной пробы (по данным сцинти-графии).
|
№ 3 Пациент Н., 64 года, обратился за медицинской помощью в связи с увеличением частоты и продолжительности эпизодов загрудинной боли, иррадиирующей в левую руку. Восемь лет назад у пациента диагностирована стенокардия напряжения IIФК. Постоянно принимает атенолол 50 мг/сут, аспирин 100 мг/сут. На фоне терапии приступы стенокардии не возникали. Около четырех месяцев назад вновь отметил возникновение ангинозных приступов, для купирования которых стал применять изосорбида динитрат (10-20 мг сублингвально), с эффектом. В поликлинике по месту жительства рекомендавали увеличить дозу атено-лола до 100 мг/сут идобавить к лечению триметазидин (20 мг 2 раза в день). Изменение терапии дало положительный эффект, однако в течение последнего месяца пациент отмечает увеличение частоты и продолжительности приступов стенокардии, которые стали возникать при меньшем пороге нагрузки (ходьба в умеренном темпе до 150-200 м, подъем на один лестничный пролет), возросла потребность в дополнительном приеме нитропрепаратов. Курил по 20 сигарет в день в течение 35 лет, последние восемь лет не курит. Отец пациента страдал артериальной гипертонией, умер в возрасте 66 лет от онкологического заболевания, мать страдала артериальной гипертонией, ИБС, умерла в возрасте 76 лет от инфаркта миокарда, брат перенес инфаркт миокарда в возрасте 48 лет. У больного в анамнезе атопический дерматит, хронический гастрит.
При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 37,1 °С, кожные покровы бледные, нормальной влажности. Пациент тревожен. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. ИМТ - 29,4 кг/м2. ЧД - 24 в минуту, в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты. ЧСС - 90 в минуту. АД - 158/84 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.
В общем анализе крови: гемоглобин - 11,2 г/л, эритроциты -3,9 млн, гематокрит - 34%, лейкоциты - 12,4 тыс. (п/я - 2%, с/я - 78%), лимфоциты - 24%, эозинофилы - 4%, моноциты - 2%, СОЭ -22 мм/ч.
В биохимическом анализе крови: глюкоза - 130 мг/дл, креатинин - 1,3 мг/дл, общий билирубин - 0,9 мг/дл, общий холестерин -269 мг/дл, триглицериды - 376 мг/дл.
ЭКГ представлена ниже.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента позволяет заподозрить наличие типичной стенокардии напряжения- эпизодов загрудинной боли, иррадиирущей в левую руку, возникающих при небольшой физической нагрузке и проходящих после ее прекращения или приема нитратов. Стенокардия соответствует 3 ФК (возникает при небольшой физической нагрузке). Данное состояние, хотя и прогрессирует в течение последних 4 месяцев, сохраняется без существенных изменений 6 недель, поэтому стенокардия должна рассматриваться как стабильная.
Анализ данных анамнеза позволяет выявить наличие у пациента следующих факторов риска атеросклероза как основного этиологического фактора ИБС: мужской пол, возраст, курение (несмотря на то, что больной бросил курить пять лет назад, предшествующий стаж курения играет существенную роль), семейный анамнез (ОИМ у брата в возрасте 48 лет).
2-й этап диагностического поиска при стенокардии малоинформативен. Однако у пациента с хроническим гастритом в анамнезе определяется болезненность в эпигастрии при пальпации. Это не позволяет исключить обострение данного заболевания.
Таким образом, после проведения 1-го и 2-го этапов диагностического поиска предварительный диагноз может быть сформулирован следующим образом- «ИБС, стенокардия 3 ФК. Хронический гастрит (обострение?)».
На 3-м этапе диагностического поиска результаты лабораторных методов исследования демонстрируют наличие гиперлипидемии 2б типа. Кроме того, обращает на себя внимание выявленная анемия (НЬ - 11,2 г/дл) что в сочетании с симптомами обострения гастрита может говорить о хронической кровопотере (эрозивный гастрит? новообразование желудка?). Необходимо помнить, что анемия может усиливать проявления стенокардии (вторичная стенокардия).
При ЭКГ, снятой вне приступа, патология не выявлена, поэтому для подтверждения ишемии у данного пациента следует провести нагрузочный ЭКГ-тест (как альтернатива, возможно проведение стресс-эхокардиографии или сцинтиграфии миокарда с дипиридамолом). Это позволит уточнить локализацию ишемических изменений. В то же время, с учетом прогрессирования стенокардии в течение 4 последних месяцев, сохранения стенокардии 3 ФК на фоне лечения (3-блокаторами, для решения вопроса о необходимости и методах проведения реваскуляризации миокарда показано проведение коронароангиографии.
Для уточнения состояния слизистой желудка и уточнения причины анемии показано проведение ЭГДС.
Клинический диагноз: «ИБС - стенокардия 3 ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гиперлипидемия 2б типа. Хронический эрозивный гастрит в фазе обострения».
Функциональный класс стенокардии установлен на основании толерантности к физической нагрузке. Атеросклероз является фоновым заболеванием для ИБС. Гиперлипидемия 26 типа - тяжелое нарушение липидного обмена (фактора риска атеросклероза). Фаза хронического эрозивного гастрита (обострение) установлена на основании болезненности в эпигастрии при пальпации и должна быть подтверждена данными ЭГДС.
При лечении общие мероприятия заключаются в соблюдении гиполипидемической диеты. Пациенту показано назначение статинов в дозах, обеспечивающих нормализацию уровня холестерина и ЛПНП. Кроме того, необходимо продолжение терпи В- адрегоблокаторами (возможно, потребуется замена атенолола на более современные препараты- бисопролол небиволол) и антиагрегантными препаратами. В то же время, учитывая наличие у больного обострения эрозивного гастрита, необходимо назначение гастропротективных средств (Н2- гистаминоблокаторы или ингибиторы протонной помпы). Имеет смысл рассмотреть возможность отмены аспирина с заменой его на клопидогрель или тиклопидин (для предотвращения повторного обострения эрозивного гастрита). С учетом наличия у пациента хронической железодефицитной анемии показано назначение перорально препаратов железа.
Оценку эффективности терапии следует проводить по динамике клинической картины (устранение клинических проявлений) и по результатам контрольной нагрузочной пробы (по данным сцинтиграфии). При сохранении стенокардии больному показано проведение реваскуляризации миокарда.
|
Скачать 1.01 Mb.