№ 1 Пациентка А., 56 лет, поступила в клинику с жалобами на головные боли, преимущественно в затылочной области, мелькание «мушек» перед глазами, ощущение шума в ушах на фоне повышения АД до 200/120 мм рт. ст.
Из анамнеза известно, что матери пациентки 77 лет, страдает гипертонической болезнью, дважды перенесла острое нарушение мозгового кровообращения. Отец умер в возрасте 54 лет от обширного инфаркта миокарда. Больная имеет высшее образование, работает топменеджером в крупной компании. Гинекологические заболевания отрицает, менопауза в 51 год. Курит до пачки сигарет в день в течение 20 лет, ежедневно выпивает 1-2 стакана красного вина. Пациентка повышенного питания - индекс массы тела 30,9 кг/м2.
Головные боли беспокоят с 50 лет, с того же времени при случайных измерениях отмечалось повышение АД до 160-170/ 90-95 мм рт. ст. Не обследовалась, по совету знакомых нерегулярно принимала коринфар (нифедипин), каптоприл (капотен). Ухудшение состояния в течение последних 2-3 месяцев в связи со значительным эмоциональным перенапряжением.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, умеренной влажности. Отеков нет. ЧД - 14 в минуту, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно границы сердца расширены влево. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД -190/110 мм рт. ст. ЧСС - 112 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
В общем анализе крови: гемоглобин - 110,3 г/л, СОЭ - 12 мм/ч, лейкоциты - 5,5 тыс., формула не изменена.
В биохимическом анализе крови: общий белок - 6,9 г/дл, альбумин - 4,2 г/дл, креатинин - 1,2 мг/дл, глюкоза - 112 мг/дл, мочевая кислота - 5,4 мг/дл, общий билирубин - 0,7 мг/дл, натрий -137,1 мэкв/л, калий - 5,1 мэкв/л, триглицериды - 180 мг/дл, общий холестерин - 320 мг/дл.
В общем анализе мочи: рН - 5,0, удельный вес - 1014, белок, сахар, ацетон - нет. Лейкоциты - 1-3 в поле зрения, эритроциты -0-0-1 в поле зрения, цилиндры - нет. Слизь, бактерии - немного.
На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 100 в минуту. Отклонение ЭОС влево. Высокие зубцы R в отведениях V5 и V6, глубокие зубцы S в отведениях VI и V2. Признаков нарушения ритма и проводимости нет.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска в качестве ведущих можно выделить жалобы пациентки на головные боли, имеющие характерную локализацию в затылочной области, мелькание «мушек» перед глазами, ощущение шума в ушах, что может быть объединено в церебральный синдром, достаточно часто встречающийся при гипертонической болезни. Более того, больная сообщает о том, что при измерении АД в момент появления описанных жалоб выявляли его повышение до 200/120 мм рт. ст., т.е. анамнестически можно констатировать наличие синдрома артериальной гипертонии. Важную информацию дает анамнез жизни. Мать пациентки страдает гипертонической болезнью и перенесла повторный инсульт, отец страдал ишемической болезнью сердца, перенес фатальный инфаркт миокарда в молодом возрасте. Таким образом, у больной имеется наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям. Помимо этого, необходимо обратить внимание на наличие профессиональной вредности (работа в руководящем звене крупной компании, сопряженная с хроническим нервным перенапряжением), а также привычных интоксикаций (длительный стаж курения, избыточное потребление алкогольных напитков). Из анамнеза жизни следует, что пациентка находится в постменопаузе, т.е. периоде, уязвимом для сердечно-сосудистой системы женщины. Следует отметить, что ухудшение состояния, отмеченное в последние 2-3 месяца, было связано с эмоциональным перенапряжением - важным фактором риска сердечнососудистых заболеваний.
На 2-м этапе диагностического поиска выявлено повышение уровня АД до 190/110 мм рт. ст., что позволяет диагностировать синдром артериальной гипертонии. Обращает на себя внимание тахикардия (ЧСС - 112 в минуту) - это дает возможность предположить, какие лекарственные препараты предпочтительнее назначить данной больной. При перкуссии определяется расширение границ сердца влево, что может быть обусловлено гипертрофией либо дилатацией его левых отделов. Однако признаки сердечной недостаточности - частое осложнение артериальной гипертонии -не выявляются (отсутствие одышки, влажных хрипов в легких, отеков). При физикальном обследовании признаки эндокринных и ге-модинамических артериальных гипертоний не обнаружены, что свидетельствует в пользу гипертонической болезни. Необходимо также обратить внимание на наличие у пациентки избыточной массы тела - фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Предварительный диагноз можно сформулировать следующим образом: «Артериальная гипертензия 3 степени повышения АД».
Для уточнения диагноза (определение стадии, степени риска) необходимо выполнить следующие дополнительные методы обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, осмотр глазного дна, УЗИ органов брюшной полости, эхо-кардиография, ультразвуковое исследование периферических сосудов (по возможности определение липидного спектра и уровня триглице-ридов, определение суточной микроальбуминурии (по возможности).
На 3-м этапе диагностического поиска получена информация о состоянии органов - мишеней артериальной гипертонии и дополнительных факторах риска сердечно-сосудистых осложнений. ЭКГ выявляет признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (отклонение ЭОС влево, высокие зубцы R в левых грудных и глубокие зубцы S в правых грудных отведениях), что позволяет установить стадию заболевания. В биохимическом анализе крови не выявлено увеличение уровня азотистых шлаков, а в общем анализе мочи не обнаружены изменения мочевого осадка. Таким образом, признаки гипертонического поражения почек отсутствуют. Кроме того, это позволяет исключить симптоматическую нефрогенную артериальную гипертонию. В биохимическом анализе крови отмечается увеличение содержания триглицеридов и общего холестерина, т.е. ги-перлипидемия - один из сердечно-сосудистых факторов риска.
Клинический диагноз: «Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени повышения АД, очень высокого риска. Ожирение I степени. Гиперлипидемия».
В план обследования целесообразно включить рентгенологическое исследование органов грудной клетки, эхокардиографическое исследование, суточное мониторирование АД. Для оценки состояния сосудов глазного дна больную должен проконсультировать офтальмолог.
Лечение включает немедикаментозные мероприятия и медикаментозную терапию. Целесообразна модификация образа жизни: по возможности следует избегать стрессовых ситуаций, отказаться или ограничить курение, ограничить потребление алкогольных напитков. Необходимо рекомендовать малосолевую диету, ограничить жиры и легко усваиваемые углеводы, увеличить потребление овощей и фруктов. Поскольку пациентка входит в группу очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, медикаментозное лечение должно быть начато немедленно. Учитывая высокий систоло-диастоли-ческий характер гипертонии и тахикардию, лечение целесообразно начинать с комбинации бета-адреноблокаторов и диуретиков. Принимая во внимание наличие гиперлипидемии, следует использовать высокоселективные бета-адреноблокаторы (или, в качестве альтернативы, пульс-урежающие антагонисты кальция), а также тиазидопо-добные диуретики (например, индапамид).
|
№ 2 Пациент Б., 62 года, госпитализирован в клинику с жалобами на ощущение учащенного сердцебиения, шума в ушах на фоне подъема АД до 170/100 мм рт. ст., одышку при умеренной физической нагрузке (ходьба на 300-500 м), отеки голеней и стоп, появляющиеся в вечернее время и практически исчезающие утром.
Матери пациента 84 года, страдает ИБС, гипертонической болезнью, отец умер в 67 лет, страдал гипертонической болезнью, в возрасте 50 лет перенес инфаркт миокарда, брату 60 года, год назад выявлена гипертоническая болезнь. Образование у пациента высшее, более 30 лет работал пилотом гражданской авиации, с 60 лет не работает. Курит 10-15 сигарет в день. Алкоголь практически не употребляет.
Около 10 лет назад во время ежегодной медицинской комиссии зафиксировано повышение АД до 160/90 мм рт. ст. Обследовался в госпитале гражданской авиации. Подтверждено повышение АД, помимо этого никакие отклонения не обнаружены. Много лет регулярно принимал капотен, АД сохранялось на уровне 130-140/80-90 мм рт. ст. В течение последнего года стал отмечать появление головных болей, учащенного сердцебиения, эпизодов повышения АД до 170/100 мм рт. ст., появились одышка при физической нагрузке, отеки голеней и стоп.
При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычного цвета, влажные. Пастозность голеней и стоп. В легких дыхание везикулярное, в базальных отделах легких - небольшое число влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона над аортой, шумов нет. АД -170/95 мм рт. ст. ЧСС - 100 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
В общем анализе крови: гемоглобин - 140,3 г/л, эритроциты -5,9 млн, СОЭ - 5 мм/ч, лейкоциты - 4,59 тыс, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты - 197,5 тыс.
В биохимическом анализе крови: общий белок - 8,5 г/дл, альбумин - 4,6 г/дл, креатинин - 1,7 мг/дл, глюкоза - 106 мг/дл, мочевая кислота - 5,0 мг/дл, общий билирубин - 1,3 мг/дл, натрий - 140,1 мэкв/л, калий - 5,8 мэкв/л, тиглицериды - 227 мг/дл, общий холестерин - 140 мг/дл.
В общем анализе мочи: рН - 5,0, белок - следы, сахар, ацетон - нет. Лейкоциты - единичные в препарате, эритроциты - 3-5 в поле зрения. Слизь, бактерии - немного.
На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 98 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка. Одиночные желудочковые экстрасистолы.
На рентгенограмме грудной клетки: легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Сосудистый рисунок усилен. Корни легких структурны. Диафрагма расположена обычно. Плевральные синусы свободны. Сердце расположено горизонтально, расширено влево. Аорта обызвествлена.
При ЭхоКГ: толщина межжелудочковой перегородки - 1,23 см (N до 1,0), толщина задней стенки левого желудочка - 1,2 см (N до 1,1). Характер движения стенок не нарушен. Фракция выброса - 50,5%. Клапаны не изменены.
При осмотре глазного дна: ангиосклероз сетчатки.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска доминирующие жалобы связаны с поражением сердечно-сосудистой системы (учащенное сердцебиение, одышка, отеки). При сборе анамнеза обращают на себя внимание отягощенная наследственность по артериальной гипертонии, а также курение и работа, связанная со стрессами, что является факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Больной длительно страдает артериальной гипертонией, получает капто-прил, с недостаточным эффектом. Прежде всего следует обсуждать связь доминирующих жалоб с устойчивым повышением АД. В то же время наличие одышки и отеков голеней не укладывается только в клиническую картину артериальной гипертонии и заставляет задуматься о наличии хронической сердечной недостаточности в рамках «гипертонического сердца» или иных заболеваний миокарда. Условия возникновения одышки (ходьба на 300-500 м) позволяют говорить о хронической сердечной недостаточности II ФК по NYHA.
На 2-м этапе диагностического поиска объективно выявляются тахикардия, высокие значения артериального давления (170/95 мм рт. ст.), что соответствует 2-й степени повышения АД; при аускультации определяется акцент второго тона над аортой - признак повьппения артериального давления в большом круге кровообращения. Индекс массы тела составляет 22,8 кг/м2, т.е. у больного нет избыточного веса. Пастозность голеней и стоп может указывать на наличие хронической сердечной недостаточности с застоем в большом круге кровообращения (2Б стадия по Стражеско-Василенко).
Длительное относительно благоприятное течение заболевания, отягощенный анамнез, анамнестическая эффективность монотерапии свидетельствуют, наиболее вероятно, об эссенциальной артериальной гипертонии (гипертоническая болезнь).
Предварительный диагноз можно сформулировать следующим образом: «Артериальная гипертония 2-й степени повьппения АД. Хроническая сердечная недостаточность 2Б стадии, II ФК». Для уточнения диагноза (определения стадии, степени риска) необходимо выполнить следующие дополнительные исследования: общи*" анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, осмотр глазного дна, УЗИ органов брюшной полости, ЭхоКГ, определение липидного спектра и уровня триглицеридов.
На 3-м этапе диагностического поиска выявлен ряд лаборатор-но-инструментальных признаков поражения органов-мишеней (левый желудочек, почки, глазное дно). На ЭКГ и при ЭхоКГ определяется гипертрофия левого желудочка, что позволяет говорить о развитии «гипертонического сердца». В анализе мочи выявлены следы белка и микрогематурия, а в анализе крови определяются повышение уровня креатинина и умеренная гиперкалиемия - признаки хронической почечной недостаточности в рамках гипертонического поражения почек. Учитывая прогностическую значимость гипертонической нефропатии, эта лабораторная находка позволяет классифицировать гипертоническую болезнь III стадии. Гипертоническое поражение почек является одним из так называемых сопутствующих клинических состояний, которое обусловливает очень высокий сердечно-сосудистый риск (риск 4). При фундоско-пии определяется гипертонический ангиосклероз сетчатки - характерное поражение при длительно существующей артериальной гипертонии. Кроме того, у пациента имеются гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, что также является серьезным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и требует медикаментозной коррекции.
Клинический диагноз: «Гипертоническая болезнь III ст. (гипертоническая нефропатия), 2-й степени повышения АД, очень высокого риска (риск 4). Хроническая сердечная недостаточность 2Б ст. по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA. Хроническая почечная недостаточность. Гиперлипидемия».
В рамках углубленного обследования больному показано проведение пробы Реберга (оценка уровня скорости клубочковой фильтрации), суточное мониторирование АД.
Лечение должно быть направлено как на нормализацию артериального давления, так и на коррекцию сопутствующих состояний и факторов риска. Пациент должен отказаться от курения. Рекомендована низкосолевая и гиполипидемическая диета (ограничение животных жиров и легко усваиваемых углеводов, увеличение в рационе доли овощей и фруктов). В рамках медикаментозной терапии показано назначение ингибиторов АПФ (снижение АД, лечение ХСН, воздействие на гипертрофию левого желудочка, нефропротекция), тиазидных или тиазидоподобных диуретиков (снижение АД, предупреждение задержки жидкости в рамках отечного синдрома при ХСН), невысоких доз (З-адреноблокаторов (снижение АД, воздействие на тахикардию, лечение ХСН). Кроме того, с учетом гиперхолестеринемии и почечной недостаточности показана терапия статинами.
|
№ 3 Пациентка В., 34 года, госпитализирована в клинику с жалобами на периодически возникающие чувство тяжести в затылочной области, головокружение, раздражительность, утомляемость, снижение работоспособности, бессонницу.
Матери пациентки 55 лет, с 40-42 лет отмечает эпизоды повышенного АД, отец страдал гипертонической болезнью, умер после острого нарушения мозгового кровообращения в возрасте 46 лет. Образование высшее, работает синхронной переводчицей в туристической фирме. Более 10 лет курит по пачке сигарет в день. Алкоголь практически не употребляет. Гинекологические заболевания отрицает.
До последнего года считала себя практически здоровой. Около месяца назад после значительного эмоционального перенапряжения, связанного с работой, стала отмечать периодические головные боли и головокружение. Появилась утомляемость, снизилась работоспособность, нарушился сон. Обратилась в клинику для обследования.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, влажные. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, акцент второго тона над аортой. АД - 170/90 мм рт. ст. ЧСС - 72 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Неврологические знаки не выявлены.
В общем анализе крови: гемоглобин - 110,3 г/л, эритроциты -4,3 млн, СОЭ - 7 мм/ч, лейкоциты - 4,7 тыс., лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты - 208,5 тыс.
В биохимическом анализе крови: общий белок - 6,9 г/дл, альбумин - 4,3 г/дл, креатинин - 0,9 мг/дл, глюкоза - 98 мг/дл, мочевая кислота - 7,6 мг/дл, общий билирубин - 0,9 мг/дл, натрий -141,2 мэкв/л, калий - 4,2 мэкв/л, триглицериды - 137 мг/дл, общий холестерин - 130 мг/дл.
В общем анализе мочи: рН - 5,0, белок, сахар, ацетон - нет. Лейкоциты единичные в препарате, эритроциты - нет. Слизь, бактерии - немного.
На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 72 в минуту. Блокада правой ножки пучка Гиса. Признаков гипертрофии левого желудочка нет.
При осмотре глазного дна: ангиопатия сетчатки.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска получена информация весьма неспецифического характера. Головные боли, головокружение, повышенная утомляемость, нарушение сна - это симптомы, присущие широкому кругу заболеваний. Связь головных болей с психоэмоциональным перенапряжением не позволяет исключить головные боли напряжения - весьма распространенное неврологическое заболевание.
В то же время обращает на себя внимание отягощенная наследственность по артериальной гипертонии, что заставляет включить в дифференциальный диагноз и эту проблему. Среди факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний следует отметить курение (стаж -
10 лет).
На 2-м этапе диагностического поиска выявляется повышенное артериальное давление -170/90 ммрт ст.. что соответствует 2-й степени повышения АД. При аускультации определяется акцент второго тона над аортой - признак повышения системного АД. Другие отклонения от нормы при физическом исследовании не выявлены. Таким образом после 2-го этапа диагностического поиска можно сформулировать предварительный диагноз: «Артериальная гипертония, 2-я степень повышения АД»
При обследовании молодых пациентов, у которых впервые выявлена артериальная гипертония, перед врачом всегда встают вопросы, насколько подробно проводить дообследование, всегда ли нужно скрининговое обследование для исключения симптоматических артериальных гипертоний. С одной стороны, гипертотоническая болезнь, особенно у молодых людей, является диагнозом исключения. С другой стороны, неоправданное массовое дорогостоящее обследование приводит к большим экономическим и временным затратам.
В данной ситуации при планировании 3-го этапа диагностического поиска оправданна следующая тактика. Первоначально проводят рутинное лабораторно-инструментальное обследование, включающее общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, осмотр глазного дна, УЗИ органов брюшной полости, эхокардиографию, определение липидного спектра и уровня триглицеридов, суточное мониторирование АД (желательно).
Если по результатам этих исследований выявлены какие-либо значимые отклонения от нормы (например, повышение уровня креатинина, гипер- или гипокалиемия, выраженная гипертрофия левого желудочка и т.д.), обследование расширяют в требуемом направлении. Если полученные результаты укладываются в клиническую картину гипертонической болезни, назначают антигипертензивную терапию. Если на фоне 3-компонентной антигипертензивной терапии в оптимальных дозах не удается достичь целевого артериального давления, необходимо возобновить обследование для исключения вторичной гипертонии.
У Данной пациентки на 3-м этапе диагностического поиска значимые поражения органов-мишеней не выявлены. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса не является клинически значимым нарушением проводимости, довольно часто встречается у молодых людей и не требует лечения. Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка не выявлены. В качестве единственного поражения органа мишени можно рассматривать гипертоническую ангиопатию сетчатки, хотя, по последним данным, специфичность этого признака невысока.
Клинический диагноз- «ГБ I ст., 2 степень повышения АД, средний риск (риск 2)».
В данной клинической ситуации очень важно убедить больную в необходимости немедикаментозного лечения. Отказ от курения, соблюдение режима труда и отдыха, диета с ограничением поваренной соли позволяет в определенной степени улучшить течение болезни. Среди лекарственных средств предпочтение следует отдать препаратам, обеспечивающим максимальную органопротекцию,- ингибиторам АПФ. Учитывая исходное повышение систолического АД выше 160 мм. Рт. Ст, оправдано исходное назначение комбинированной терапии ( ингибитор АПФ+ тиазидный диуретик). Для большей приверженности лечению желательно применять комбинированные препараты (два действующих вещества в одной таблетке, например эналаприл + гидрохлортиазид).
|
Скачать 1.01 Mb.