№ 1 Пациент Л., 23 года, поступил в клинику с жалобами на голодные боли в эпигастральной области через 1,5 часа после еды, ночные боли, заставляющие проснуться и уменьшающиеся после приема соды или молока. Кроме того, беспокоят постоянная изжога, тошнота, рвота на высоте болей кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение.
По профессии пациент шофер. Считает себя больным с 18 лет, когда периодически стала беспокоить изжога, особенно после употребления кислых фруктов, овощей. Через год, весной, появились неинтенсивные боли в подложечной области, возникающие перед обедом и исчезающие после еды. Боли продолжались 2-3 недели, затем самостоятельно прошли. Начиная с 20 лет боли подобного характера возникали ежегодно в весенне-осенний период, затем присоединились ночные боли, заставляющие просыпаться среди ночи, чтобы выпить молоко или принять соду.
При амбулаторном обследовании по месту жительства выявлены повышенные цифры кислотности (со слов больного, проводилась рН-метрия), при рентгеноскопии желудка выявлены признаки гастрита, язвенная «ниша» не определялась. Лечился амбулаторно, старался соблюдать диету, режим питания, при болях принимал ранитидин (30 мг в сутки), но после уменьшения болевого синдрома прием препарата прекращал. Периоды обострений, судя по продолжительности болей, занимали 2-3 недели. Настоящее обострение началось в марте, длится уже 3 недели и сопровождается указанными симптомами, а также рвотой кислым содержимым на высоте болей, что приносит облегчение. Примеси крови в рвотных массах не было, мелена не наблюдалась. За время обострения пациент за счет ограничений в еде (боялся есть из-за болей) похудел на 5 кг. Прием альмагеля облегчения не приносил. Поступил в клинику для обследования и лечения.
При осмотре состояние удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД - 110/70 мм рт. ст., пульс -64 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации умеренное локальное напряжение мышц в эпигастрии, болезненность в пилородуоденальной зоне, умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены.
В общем анализе крови: эритроциты - 5,3 млн, гемоглобин -13,2 гр%, лейкоциты - 8 тыс., формула без особенностей.
Анализ кала на скрытую кровь отрицательный.
При рН-метрии: рН базальной фазы - 1,5, рН стимулированной фазы - 1,2. Уреазный экспресс-метод на Helicobacter pylori выявил инфицированность слизистой (+++).
При гастродуоденоскопии: желудок содержит значительное количество жидкости и слизи, слизистая гиперемирована, складки слизистой антрального отдела гиперемированы, извиты, наблюдается выраженный рефлюкс желчи. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке определяется хроническая язва размерами 3x4 мм, края ее возвышаются, отечны.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента и анамнеза болезни позволяет выделить в качестве ведущего болевой синдром в эпигастральной области, имеющий весьма характерные свойства - ночные, голодные боли, поздние боли, а также боли, проходящие после рвоты на высоте состояния. Боли сезонные - ухудшение наступает в осенне-весенний период. Боли в эпигастрии бывают при многих заболеваниях - хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите. Учитывая симптомы, указанные выше, с большей долей вероятности можно сделать вывод, что данный болевой синдром характерен для язвенной болезни 12-перстной кишки. Кроме того, следует помнить, что язвенная болезнь 12-перстной кишки наиболее часто бывает у мужчин (причем заболевают они чаще в молодом возрасте). Подобная клиническая картина не свойственна другим перечисленным заболеваниям. Следовательно, информация, полученная на 1-м этапе диагностического поиска, весьма ценна для диагностики. Таким образом, можно сформулировать предварительный диагноз: «Язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе обострения».
Данные исследования больного на 2-м этапе диагностического поиска не противоречат предварительному диагнозу. Обращают на себя внимание общее удовлетворительное состояние, умеренное развитие подкожно-жирового слоя. При поверхностной пальпации живота отмечаются умеренное мышечное напряжение в эпигастральной области, локальная болезненность в пилородуоденальной области. То есть анализ данных, полученных на 2-м этапе диагностического поиска, не только не противоречит первоначальному диагнозу, но и в известной мере подтверждает его (локальная болезненность в пилородуоденальной зоне, напряжение передней брюшной стенки).
На 3-м этапе диагностического поиска получены данные, окончательно подтверждающие диагноз: в общем анализе крови патология не выявлена, анализ кала на скрытую кровь отрицательный, что говорит об отсутствии скрытого кровотечения из язвы. При рН-метрии желудочного содержимого отмечается гиперсекреция натощак и после стимуляции. Уреазный тест на наличие Helicobacterpylori(один из важных этиологических факторов возникновения заболевания) положительный. И конечно, наиболее значимая информация получена при гастродуоденоскопии, при которой выявлена язва с локализацией в 12-перстной кишке с признаками воспаления, деформацией луковицы 12-перстной кишки (указывает на рецидивирующее течение болезни).
Таким образом, окончательный клинический диагноз будет сформулирован следующим образом: «Язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе обострения (с локализацией в луковице 12-перстной кишки)».
Лечение включает рекомендации по лечебному питанию (стол № 1), этиологическую лекарственную терапию (эрадикационная) -7-дневная схема - омепразол (зероцид, омизак и другие аналоги) 20 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день, или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день, антисекреторную терапию - блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (рани-тидин 0,15 г утром и 0,3 г вечером), ингибиторы протонной помпы - омепразол 20 мг по 1 таблетке 2 раза в день (4-6 недель) и терапию, направленную на защиту слизистой оболочки 12-перстной кишки (де-нол 120 мг по 1 таблетке 4 раза в день перед едой - 4 недели или вентер 500 мг по 1 таблетке 4 раза в день перед едой).
|
№ 2 Пациент Б., 52 года, поступил в клинику с жалобами на боли в подложечной области, возникающие через 20-30 минут после приема пищи, отрыжку воздухом, снижение массы тела на 3 кг за последний месяц. Первые признаки заболевания появились осенью три года назад (стали возникать боли в эпигастральной области через 30—40 минут после приема пищи, самостоятельно принимал но-шпу и альмагель, с кратковременным эффектом), не обследовался, обратил внимание на сезонность появления болей (весной и осенью). Настоящее ухудшение самочувствия в течение последнего месяца, боли прежнего характера, на высоте болей наблюдалась иррадиация в спину. Появилась отрыжка воздухом. Поступил в клинику для уточнения диагноза и лечения.
При осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые слегка бледноваты. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, ясные, АД - 140/80 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту. Живот мягкий, умеренное напряжение мышц в эпигастрии, локальная болезненность в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены.
В общем анализе крови: эритроциты - 3,7 млн, гемоглобин -10,7 гр%, цветной показатель - 0,9, СОЭ - 15 мм/ч.
При ЭГДС: пищевод не изменен, кардия смыкается полностью. Желудок хорошо расправляется воздухом. На малой кривизне, в средней ее трети, имеется звездчатый белесый рубец с отчетливой конвергенцией складок. Там же свежая язва с отечными, воспалительно измененными краями, размерами 6x8 мм. В глубине язвы имеется сгусток крови. Луковица 12-перстной кишки не изменена. Произведена биопсия слизистой из краев язвы.
Гистологическое исследование: картина атрофического гастрита с явлениями кишечной метаплазии эпителия. Край язвы, попавший в срез, с признаками хронического воспаления. Helicobacterpyloriвыявлен в небольшом количестве. рН-метрию не проводили в связи с характером локализации язвы.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента и анамнеза болезни позволяет выделить в качестве ведущего болевой синдром в эпигастральной области, имеющий весьма характерные особенности - ранние боли этой локализации. Отмечена сезонность - ухудшение самочувствия наблюдается в весенне-осен-ний период. Такой характер болевого синдрома, с большей долей вероятности, характерен для язвенной болезни с локализацией в желудке. Согласно анамнезу, длительность болевого синдрома и диспепсии около трех лет, заболевание носит хронический характер. В настоящее время, учитывая нарастание болевого, диспепти-ческого синдромов, похудания, можно говорить об обострении заболевания. Следовательно, информация, полученная на 1-м этапе диагностического поиска, весьма ценна для диагностики. Таким образом, можно сформулировать предварительный диагноз: «Язвенная болезнь с локализацией в желудке в фазе обострения».
На 2-м этапе диагностического поиска обращает на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых, что является косвенным признаком обострения заболевания (ограничение приема пищи и возможно незначительные хронические кровопоте-ри из язвы). Локальная болезненность в подложечной области делает диагноз наиболее достоверным и характерна для фазы обострения язвенной болезни.
На 3-м этапе диагностического поиска инструментальные исследования позволили уточнить ряд важных особенностей заболевания. В частности, имеет место умеренная нормохромная анемия, что находит объяснение при ЭГДС, а именно наличие язвы по малой кривизне 6x8 мм, в глубине язвы сгусток крови. Это свидетельствует о состоявшемся умеренном желудочно-кишечном кровотечении. Учитывая локализацию язвы, для исключения малигнизации проведена биопсия из ее краев. Признаки малигнизации при исследовании не выявлены, обнаружен Helicobacterpyloriв небольшом количестве.
Таким образом, окончательный клинический диагноз будет сформулирован следующим образом: «Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная, с локализацией на малой кривизне, в фазе обострения».
Лечение: стол № 1.
Больному показана четырехкомпонентная 7-дневная схема лечения: омепразол 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позднее 20 часов), коллоидный субцитрат висмута 120 мг 3 раза в день за 30 минут до еды и четвертый раз перед сном, метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды, амоксициллин по 500 мг 4 раза в день.
После окончания комбинированной эрадикационной терапии следует продолжить лечение еще в течение 7 недель омепразолом (40 мг/сут) с последующей постепенной отменой препарата, еще в течение 2 недель - прием омепразола 20 мг.
|
№ 3 Пациент К., 25 лет, обратился в приемный покой больницы с жалобами на тошноту, общую слабость, сердцебиение, повышенное потоотделение, частый, плохо оформленный стул черного цвета.
Ранее считал себя здоровым, хотя иногда беспокоили ночные, голодные боли, изжога. К врачам не обращался, периодически принимал соду. Накануне вечером появилась тошнота, рвоты не было, развились резкая слабость, ощущение озноба. Ночью почти не спал. В течение ночи 5-6 раз наблюдался стул черного цвета, неоформленный. Утром слабость усилилась, появились сердцебиение, головокружение. Самостоятельно обратился в приемное отделение больницы по месту жительства.
При осмотре состояние средней тяжести. Кожа бледная, влажная, дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, пульс -112 в минуту, слабого наполнения. АД - 90/60 мм рт. ст. Живот вздут, при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб позволяет в первую очередь заподозрить у пациента признаки желудочно-кишечного кровотечения (частый, плохо оформленный стул черного цвета (мелена) в сочетании со слабостью, сердцебиением, потоотделением). Учитывая молодой возраст больного, периодически возникающие голодные и ночные боли, изжогу, можно предполагать, что источником кровотечения является ранее не диагностируемая язва с локализацией и 12перстной кишке.
На 2-м этапе диагностического поиска на себя внимание бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД, что является косвенными признаками желудочно-кишечного кровотечения. Отсутствие болезненности при пальпации живота не противоречит первоначальному диагнозу.
3-й этап диагностического поиска требует исследования общего анализа крови (гемоглобин, эритроциты. гематокрит) и проведения экстренной ЭГДС (для уточнения объема и источника кровотечения). После этого необходимо решить вопрос о выборе тактики лечения (консервативное или хирургическое).
|
Скачать 1.01 Mb.