Пневмония
Внебольничная пневмония – острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях (т. е. вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 суток сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Классификация пневмонии
Внебольничная Пневмония
|
Нозокомиальная пневмония
|
Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи
|
I. Типичная (у пациентов с отсутствием нарушений иммунитета): а. бактериальная; б. вирусная; в. грибковая; г. микобактериальная; д. паразитарная. II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а. синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); б. прочие заболевания/ патологические состояния. III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого.
|
I. Собственно нозокомиальная пневмония. II.Вентилятор-ассоциированная пневмония. III. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а. у реципиентов донорских органов; б. у пациентов, получающих цитостатическую терапию.
|
I. Пневмония у обитателей домов престарелых. II. Прочие категории пациентов: а. антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес; б. госпитализация (по любому поводу) в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней; в. пребывание в других учреждениях длительного ухода; г. хронический диализ в течение ≥ 30 суток; д. обработка раневой поверхности в домашних условиях; е. иммунодефицитные состояния/заболевания.
| Критерии тяжести пневмонии:
· ·
Лабораторные исследования:
общий анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ);
биохимический анализ крови (может быть увеличение уровня мочевины и креатинина);
С-реактивный белок (СРБ) количественное определение;
Прокальцитониновый тест(ПКТ) при тяжелом течение пневмонии;
общий анализ мокроты (увеличение лейкоцитов преимущественно за счет нейтрофилов и лимфоцитов);
исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по показаниям);
исследование мокроты на БК (по показаниям);
коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, Д-димер);
определение газового состава артериальной крови (при SрO2 <92%);
ИФА на микоплазменную инфекцию.
Диагностический алгоритм при ВП: Дифференциальный диагноз ВП и обоснование дополнительных исследований
Диагноз
|
Обоснование для дифференциальной диагностики
|
Обследования
|
Критерии исключения диагноза
|
Туберкулез легких
|
Схожая с ВП рентгенологическая картина, респираторные симптомы, интоксикация
|
КТ-грудного сегмента, микроскопия мокроты, ФБС с забором промывных вод
|
Наличие при микроскопии хотя бы в одном из мазков микобактерий туберкулеза позволяет верифицировать диагноз.
|
Новообразования
|
Схожая с ВП рентгенологическая картина, респираторные симптомы, интоксикация
|
КТ-грудного сегмента в ангиорежиме, ФБС с взятием промывных вод или бранш, щипковая биопсия
|
Первичный рак легкого. Эндобронхиальные метастазы. Аденома бронха. Лимфома
|
Тромбоэмболялегочй артерии
|
Схожая с ВП рентгенологическая картина, респираторныесимтомы, интоксикация
|
КТ-грудного сегмента в ангиорежиме
|
Остро возникшая одышка, цианоз, ЧДД более 26-30 в мин Предшествующая длительная иммобилизация конечностей Наличие злокачественных новообразований Тромбоз глубоких вен голени Признаки венозноготромбоэмболизма Кровохарканье, пульс свыше 100 в мин Отсутствие лихорадки
|
Застойная сердечая недостаточность
|
Схожая с ВП рентгенологическая картина, респираторные симптомы
|
ЭКГ, ЭХО-КГ, НУП (натрий уретический пептид)
|
Отсутствие интоксикационного синдрома, признаки левожелудочковой недостаточности Анамнестически патология левых отделов сердца (ИБС, АГ) Отечный синдром Положительный эффект от диуретиков и других препаратов для коррекции ХСН Плевральный выпот, застойная инфильтрация в нижних отделах легких на рентгенограмме Ортопноэ, кардиомегалия Усиление кашля, одышки и свистящих хрипов в ночное время, в горизонтальном положении
| Антибактериальная терапия в амбулаторных условиях:
Клинический «сценарий»
|
Препараты первого ряда
|
Препараты второго ряда/альтернативные
|
Больные без сопутствующих заболеваний, не принимавшие в последние 3 месяца АБП, или возраст <60 лет
|
Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с
|
Макролиды внутрь: Спирамицин 3млн 2 р/с Азитромицин 250-500 мг 1 р/с Кларитромицин 500 мг 2 р/с Джозамицин 500 мг 3 р/с
|
Больные с высоким риском инфицирования антибиотикорезистентными штаммами, сопутствующими заболеваниями или возраст ≥60 лет
|
Амоксициллин внутрь 1,0 г 3 р/с или Амоксициллин/клавуланат вн 0,625 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с или (Амоксициллин/ сульбактам вн 0,5 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с ) Макролиды внутрь: Спирамицин 3млн 2 р/с Азитромицин 250-500 мг 1 р/с Кларитромицин 500 мг 2 р/с Джозамицин 500 мг 3 р/с
|
Цефалоспорин III ген (внутрь, в/м*) Цефиксим вн 400 мг 1 р/с Цефтриаксон 1,0 1 р/с в/м или Респираторный фторхинолон (внутрь) Левофлоксацин 500-750 мг 1 р/с Моксифлоксацин 400 мг/с 1 р/с
| ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение: Кислородотерапия. Лечение острой дыхательной недостаточности (ОДН) направлено на обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. гипоксия является ведущей причиной летальности больных пневмонией. Показаниями к О2-терапии является РаО2 < 65 мм рт.ст. или Sр(a)O2 < 92% (при дыхании воздухом). При гипоксемии SpO2 88-90%, при условии достаточного респираторного усилия больного, при сохраненном сознании и быстрой обратной динамики инфекционного процесса, возможна коррекция гипоксемии ингаляциями кислорода при помощи простой носовой маски (FiO2 45-50%) или маски с расходным мешком (FiO2 75-90%). При недостаточной эффективности кислородотерапии РаО2/FiО2< 250 мм рт.ст, следует рассмотреть вопрос о вентиляционной поддержке.
Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ). НИВЛ в настоящее время рассматривается основным способом респираторной поддержки у больных пневмонией, во многих случаях превышая по эффективности и безопасности кислородотерапию и инвазивную вентиляцию легких. Раннее применение НИВЛ у пациентов с ОДН снижает риск перевода пациентов на ИВЛ, улучшает прогноз и сроки госпитализации больных ТВП.
Показания к НИВЛ при ТВП.
Выраженная одышка в покое, ЧДД > 30/мин
|
· РаО2/FiО2< 250 мм рт.ст.
|
· РаСО2> 50 мм рт.ст. или рН < 7,3
|
Для проведения НИВЛ при ТВП критериями являются сохранение сознания, стабильная гемодинамика и тесная кооперация больного и медперсонала. Предикторами неуспеха НИВЛ при тяжелой ВП являются: · PaO2/FiO2£ 127 мм рт.ст. при поступлении; · PaO2/FiO2£ 149 мм рт.ст. после 1 ч НВЛ НИВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после ИВЛ.
Показания к ИВЛ при острой ДН на фоне тяжелой ВП:
Абсолютные:
|
· Остановка дыхания
|
· Нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение
|
· Нестабильная гемодинамика (АД сист< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин)
|
Относительные:
|
· ЧДД >35/мин
|
· РаО2/FiО2< 150 мм рт.ст.
|
· Повышение РаСО2> 20% от исходного уровня
|
· Изменение ментального статуса
| Рекомендации по эмпирической антимикробной терапии тяжелой ВП
1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa1 и аспирации
|
Цефтриаксон, цефотаксим , амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефепим, цефтаролин, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или
Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в
|
2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa1
|
Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/в +
+ ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в2
или
Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/в
+ аминогликозид II-III поколения3 в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или
Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/в
+ аминогликозид II-III поколения3 в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в
|
3. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией
|
Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем, имипенем*/циластатин в/в или
Цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в
|
При наличии показаний всем пациентам дополнительно к антибактериальной терапии могут назначаться оселтамивир4 внутрь или занамивир ингаляционно
|
1длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных АМП
2 левофлоксацин назначается в дозе 500 мг/2 раза в сутки
3 могут использоваться амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных / локальных данных чувствительности P.aeruginosa
4у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать оселтамивиру
| Перечень основных лекарственных средств
Название АМП
|
Режим дозирования
|
УД
|
Бензилпенициллин
|
2 млн ЕД в/в каждые 4 ч
|
1++ (УД –А)
|
Ампициллин
|
2,0 гв/в каждые 6 ч
|
1++ (УД –А)
|
Амоксициллин/клавуланат
|
1,2 г в/в каждые 6-8 ч
|
1++ (УД –А)
|
Ампициллин/сульбактам
|
1,5 гв/в, в/м каждые 6-8 ч
|
2++ (УД –С)
|
Пиперациллин/тазобактам
|
2,25-4,5 гв/в каждые 6-8 ч
|
1+ (УД –В)
|
Цефиксим
|
1,0-2,0 гв/в каждые 6-8 ч
|
2- (УД –С)
|
Цефтриаксон
|
1,0-2,0 гв/в каждые 24 ч
|
1++ (УД –А)
|
Цефтазидим
|
2,0 гв/в каждые 8 ч
|
1+ (УД –В)
|
Цефепим
|
2,0 гв/в каждые 8-12 ч
|
1+ (УД –В)
|
Цефтаролин
|
0,6 г в/в каждые 12 ч
|
1+ (УД –В)
|
Цефоперазон/сульбактам
|
2/2 г в/в каждые 12 ч
|
2++ (УД –С)
|
Имипенем*/циластатин
|
0,5 гв/в каждые 6 ч или 1 г в/в каждые 8 ч
|
1+ (УД –В)
|
Меропенем
|
1-2 г в/в каждые 8 ч
|
1+ (УД –В)
|
Эртапенем
|
1 гв/в каждые 24 ч
|
2+ (УД –С)
|
Кларитромицин
|
0,5 гв/в каждые 12 ч
|
1++ (УД –А)
|
Азитромицин
|
0,5 г в/в каждые 24 ч
|
1++ (УД –А)
|
Доксициклин
|
0,1 г в/в каждые 12 ч
|
2+ (УД –С)
|
Клиндамицин
|
0,6 г в/в каждые 8 ч
|
2- (УД –С)
|
Амикацин
|
15-20 мг/кг/сутв/в каждые 24 ч
|
1+ (УД –В)
|
Тобрамицин
|
3-5 мг/кг/сутв/в каждые 24 ч
|
2- (УД –С)
|
Моксифлоксацин
|
0,4 г в/в каждые 24 ч
|
2++ (УД –С)
|
Левофлоксацин
|
0,5 г в/в каждые 12-24 ч
|
1++ (УД –А)
|
Ципрофлоксацин
|
0,6 г в/в каждые 12 ч или 0,4 г в/в каждые 8 ч
|
1++ (УД –А)
|
Офлоксацин
|
0,4 гв/в каждые 12 ч
|
2- (УД –С)
|
Ванкомицин
|
15-20 мг/кг в/в каждые 12 ч
|
1++ (УД –А)
|
Линезолид
|
0,6 гв/в каждые 12 ч
|
1++ (УД –А)
|
Оселтамивир
|
0,075 г внутрь каждые 12 ч1
|
2++ (УД –В)
|
Занамивир
|
10 мг ингаляционно каждые 12 ч
|
2++ (УД –В)
| Госпитализация
Показания для экстренной госпитализации: учитывая, что ВП является острым инфекционным заболеванием - госпитализация всегда экстренная. NB! Для оценки риска неблагоприятного исхода и соответственно необходимости госпитализации при ВП используется шкала CURB-65 или CRB-65. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов. Риск летального исхода возрастает при увеличении суммы баллов. CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ.
Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CURB-65
* - целесообразность стационарного лечения ВП у пациентов из 1 группы риска по шкалам CURB-65 и CRB-65 может быть рассмотрена в следующих случаях: · Возраст старше 60 лет. · Беременность. · Наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания). · Неэффективность стартовой антибактериальной терапии. · Невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях.
В связи с вышеуказанными ограничениями шкал CURB-65 и CRB-65, дополнительными показаниями для госпитализации при ВП могут стать наличие минимум одного из следующих признаков:
· ЧСС ≥ 125/мин; · Температура тела < 35,0°С или ≥ 39,0°С; · Лейкоциты периферической крови - < 4,0х109/л или > 20,0х109/л; · SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии); · PaO2 < 60 мм рт.ст. и/или PaCO2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; · креатинин крови > 176,0 мкмоль/л; · пневмоническая инфильтрация более чем в одной доле, наличие полости (полостей) распада; · плевральный выпот; · быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение 2-х суток); · гематокрит < 30% или Hb< 90 г/л; · внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); · сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (pH<7,35), коагулопатией; · невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях.
|
Скачать 1.8 Mb.