Мочевой синдром. По количеству пораженных почек Двусторонний Односторонний По условиям возникновения
 Скачать 109.39 Kb.
|
 Мочевой синдром – наиболее постоянный признак поражения почек и мочевых путей. Его диагностическое значение особенно велико при отсутствии экстраренальных признаков заболевания почек (отеки, гипертензия), когда изменения в моче являются единственным диагностическим критерием патологии почек или мочевых путей. В понятие "мочевой синдром" входят протеинурия, гематурия, лейкоцитурия и цилиндрурия.Пиелонефрит – инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением ЧЛС, тубулоинтерстициальной ткани и нередко с вовлечением клубочкового аппарата. Пиелонефрит является частым заболеванием во всех возрастных группах. Женщины болеют в 2-5 раз чаще мужчин в любом возрасте, девочки в возрасте от 2 до 15 лет – в 6 раз чаще мальчиков, почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрастах. У мужчин заболеваемость пиелонефритом возрастает после 40-50 лет, что связано с обструктивными процессами (аденома, рак простаты, мкб и др.). Классификация пиелонефритов:
По условиям возникновения
Фазы течения хронического пиелонефрита
Исходы острого пиелонефрита
Пиелонефрит – инфекционно обусловленное заболевание почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. Считается, что в любой локальный инфекционный процесс в системе мочеотделения в той или иной степени вовлекаются все структуры мочевыводящих путей. По течению выделяют острый и хронический пиелонефрит, одно- и двусторонний. По наличию механической обструкции мочевых путей (камень, сужение и перегиб мочеточника, опухоль, скопление сгустков крови в лоханке и мочеточнике и др.) различают неокклюзионный (необструктивный, первичный) и окклюзионный (обструктивный, вторичный) пиелонефрит. С эпидемиологической точки зрения, наибольшему риску подвержены 3 группы населения: девочки раннего возраста, беременные и родильницы, лица пожилого и старческого возраста. Частота пиелонефрита нарастает с каждым десятилетием жизни. С возрастом снижается распространенность односторонних форм пиелонефрита, и к концу восьмого десятилетия жизни, особенно у мужчин, односторонние процессы практически перестают встречаться. Хронический пиелонефрит – почти всегда следствие острого пиелнефрита при недостаточном его лечении. Основные возбудители инфекции – представители семейства Enterobacteriaceae (грамотрицательные палочки), из которых на долю E. coli (кишечная палочка) приходится около 80 %, реже – Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. При осложненном пиелонефрите частота выделения E. coli резко уменьшается, возрастает значение Proteus spp., Pseudomonas spp., других грамотрицательных бактерий, а также грамоположительных кокков - стафилококков и энтерококков. Примерно у 20 % больных (особенно в стационаре и с постоянным катетером) наблюдаются микробные ассоциации, частое сочетание – E. coli и Enterococcus faecalis. У 15 % больных при обычном посеве мочи выделить возбудитель не удается, что не всегда свидетельствует о ремиссии заболевания, а связано с трансформацией бактерий в L -формы. Следует отметить, что собственная флора, присутствующая и в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар за 2-3 суток замещается на внутрибольничные резистентные штаммы. Поэтому инфекции, развившиеся в стационаре, тяжелее поддаются терапии. Мочевой синдром – изменение осадка мочи
- клубочковая: гломерулонефриты, гипертоническая болезнь, диабетический нефропатия, амилоидоз, тромбоз почечных вен; - канальцевая: интерстициальные нефропатии, пиелонефрит, поликистоз почек, подагрическая нефропатия; - протеинурия переполнения: миеломная болезнь; - протеинурия при заболеваниях мочевыводящих путей: МКБ, цистит, простатит, уретрит; - функциональные протеинурии: при лихорадке, ортостатическая (при длительном стоянии или ходьбе), идиопатическая, протеинурия напряжения 2. Гематурия. - клубочковая: гломерулонефриты, васкулиты, ГЛПС; - неклубочковая: опухоли (почечно-клеточный рак, опухоль Вильмса (нефробластома), множественная миелома, ангиомиолипома); сосудистые поражения (инфаркт почки, тромбоз почечных вен, артериовенозная мальформация, злокачественная артериальная гипертензия); некроз почечных сосочков (туберкулез почки, прием анальгетиков, злоупотребление алкоголем, обструктивная уропатия); острый лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит, гидронефроз, травмы; - непочечная: МКБ, опухоли мочевого пузыря, простаты; туберкулез мочевых путей; травмы мочевых путей; лекарственное поражение (гепарин, варфарин, циклофосфамид). 3. Лейкоцитурия. - с преобладанием лимфоцитов: первичный гломерулонефрит, вторичный нефрит при СЗСТ, васкулиты; - нейтрофильная: пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит. 4. Цилиндрурия – белковые слепки канальцев. - гиалиновые: (канальцевого происхождения) могут встречаться в норме, в повышенном количестве – при гломерулонефрите; - зернистые: (свернувшийся белок с фрагментами клеток эпителия и лейкоцитов на белковой основе) пиелонефриты; - восковидные: (сывороточный белок с большим содержанием липидов) нефротический синдром с гиперлипидемией и липидурией. Диагностические показания к биопсии почки:
Абсолютные противопоказания к биопсии почки:
Относительные противопоказания к биопсии почки:
Лечебно-диагностический алгоритм действий при ОП Экстренная госпитализация в стационар, уточнение диагноза (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, УЗИ почек, обзорный снимок органов мочевой системы, экскреторная урография) Жалобы, заставляющие предположить ОП:
НЕТ ДА Экскреторная урография: Замедление выделения (отсутствие выделения) контрастного вещества почкой, дилатация верхних мочевых путей Биохимический анализ крови: азотемия Есть ли нарушения оттока мочи из почки? (обструктивный или необструктивный) УЗИ: дилатация чашечно-лоха-ночной системы Серозный или гнойный? НЕТ ДА
Обструктивный пиелонефрит Необструктивный пиелонефрит НЕТ Острый серозный необструктивный Острый гнойный необструктивный Острый гнойный обструктивный Острый серозный обструктивный Экстренная операция – выделение почки, декапсуляция, ревизия с истечением гнойных элементов на её поверхности, нефростомия Консервативная антибактериальная противовоспалительная и дезинтоксикационая терапия Восстановление оттока из почки путём дренирования мочеточниковым катетером, при технической невозможности – пункционная нефростомия Диагностика хронического пиелонефрита Хронический пиелонефрит Патогенез: Внедрение инфекционного агента (урогенным, лимфо-генным, гематогенным путем)
Развитие инфекционного воспалительного процесса
Лечение хронического пиелонефрита 1. Этиотропное.
2. Патогенетическое.
3. Симптоматическое. 4. Фитотерапия: толокнянка, лист и ягоды брусники, листья земляники лесной, листья березы, ягоды клюквы. 5. На амбулаторном этапе противорецидивная терапия в течение 6 месяцев (чередование приема уросептика или антибиотика – 10 дней с почечным фитосбором – 20 дней). Эмпирическая антибиотикотерапия при пиелонефрите (по Козлову Р.С., 2010 г.)
Критерии эффективности антибиотикотерапии: Ранние (48-72ч) - снижение лихорадки; - уменьшение проявлений интоксикации; - улучшение общего самочувствия; - нормализация функционального состояния почек; - стерильность мочи через 3-4 дня лечения. Поздние (14-30 дней) - отсутствие рецидивов лихорадки; - отсутствие ознобов в течение 2 недель после окончания антибактериальной терапии; - стерильность мочи, сохраняющаяся на 3-7 день после окончания антибактериальной терапии. Окончательные (1-3 мес) Отсутствие повторных инфекции мочевых путей в течение 12 недель после окончания антибактериальной терапии. При частых обострениях пиелонефрита ( более 2 в течение 6 мес) общепринятый подход в профилактике заключается в назначении ежемесячных профилактических курсов (1-2 недели) антибактериальных средств, однако достоверных данных, свидетельствующих о целесообразности таких курсов, в настоящее время не получено. У больных пожилого возраста и больных с установленным на длительное время мочевым катетером риск осложнений терапии существенно превышает потенциальную пользу. После устранения симптомов инфекции проводят длительную профилактическую терапию. Рекомендуется двух- или трехмесячный прием нитрофуранов, препаратов налидиксовой или пипемидиевой кислот, фитотерапия, особенно у больных, склонных к рецидивам. Актуально применение стандартизованных фитопрепаратов, существующих в готовых для применения лекарственных формах: канефрон Н по 50 капель или 2 драже 3 раза в сутки, фитолизин по 1 ч.л. пасты в 1/2 стакана воды 3-4 раза в день. Использование сборов трав в период высокой активности воспалительного процесса существенно не влияет на бактериурию, но улучшает уродинамику. В период стихания процесса фитотерапия оказывает выраженное противовоспалительное действие и может использоваться как в сочетании с вышеперечисленными химиопрепаратами, так и отдельно в качестве поддерживающей многомесячной терапии.
|