почечная недостаточность. Почечная недостаточность
 Скачать 23.75 Kb.
|
|
Почечная недостаточность-это остро развивающийся обратимый синдром, характеризующийся внезапным нарушением функций почек в обеспечение гомеостаза, проявляется клиническими нарушениями кислотно-основного состояния крови , водно-электролитного баланса, нарастанием азотемии с уремией, патологическим поражением всех систем организма ОПН может быть абсолютной – при снижении диуреза менее 300 мл/м2 в сутки, или относительной – при повышении уровня мочевины в крови более 16,5 ммоль/л в сочетании с признаками нарушения тубулярных функций (ацидоз, дизэлектролитемия). Этиология Причины ОПН зависят от возраста пациента. У новорожденных наиболее частая причина ОПН – тромбоз почечных сосудов; для грудного периода и периода раннего детства (до 3-х лет) характерен гемолитико-уремический синдром (ГУС) как причина ОПН; в дошкольном и школьном возрасте к ОПН приводит острый интерстициальный нефрит (лекарственный или токсический), реже – острый гломерулонефрит. Как в терапии, так и в педиатрии различают преренальную, ренальную и постренальную ОПН. Преренальная ОПН может возникать при резком падении артериального давления в результате шока или массивной кровопотери. К преренальной ОПН приводит гемолиз и миолиз (синдром размозжения, ожоги, переливание несовместимой крови или белковых препаратов), а также эндогенные интоксикации. Часто сочетание нескольких факторов. Ренальная ОПН возникает в результате поражения непосредственно почек экзотоксинами (соли тяжелых металлов, ртуть, ядовитые грибы), токсико-аллергических реакций (лекарства), а также при таких инфекционных заболеваниях, как анаэробный сепсис, лептоспироз, псевдотуберкулез. Ренальная ОПН может быть осложнением гломерулонефрита, нефрита при геморрагическом васкулите, люпус-нефрите. Постренальная ОПН возникает при острой задержке мочи, связана с обструктивными уропатиями и представляет урологическую проблему. Клиническая диагностика Течение ОПН стадийное, при этом начальный период обычно длится от 3 часов до 3 дней, олигоанурический - от нескольких дней до 3 недель, полиурический - 1-6 недель и более (до 3 мес), стадия выздоровления - до 2 лет. Начальная стадия ОПН (преданурическая - функциональная почечная недостаточность) проявляется симптомами основного заболевания и снижением диуреза, еще не достигающим устойчивой олигурии. Для раннего распознавания перехода в олигоанурическую стадию ОПН необходимо учитывать почасовой диурез. В олигоанурической стадии ОПН угрожающее состояние развивается, в первую очередь, за счет гипергидратации, нарушений электролитного баланса и уремической интоксикации. Гипергидратация может носить внеклеточный характер (нарастание массы тела, периферические и полостные отеки) и/или внутриклеточный (отек мозга, легких). Отек мозга (ангиоспастическая энцефалопатия) проявляется нарастанием головной боли, возбуждением, рвотой, снижением слуха и зрения, мышечными подергиваниями с повышением тонуса и сухожильных рефлексов, в последующем - комой и судорогами. Другое реальное осложнение возникшей гидремии — острая сердечная недостаточность по левожелудочковому типу вплоть до отека легких: внезапная одышка инспираторного типа, в легких рассеянные хрипы, тоны сердца приглушены, пульс частый, слабый. Нарушения электролитного равновесия выражаются гиперкалиемией (при повторной рвоте и профузном поносе, напротив, возможна гипокалиемия), гипермагниемией и снижением уровня кальция и натрия. Особую опасность представляет развитие гиперкалиемии, проявляющейся клинически парестезиями, мышечной гипотонией, гипо- или арефлексией, фибриллярными подергиваниями отдельных мышц, тоническими судорогами, приглушением сердечных тонов, брадикардией, аритмией и др.; на ЭКГ - высокоамплитудными зубцами Т, расширением комплекса QRS и удлинением интервала P-Q, в тяжелых случаях — развитием желудочковой фибрилляции и остановкой сердца (см. приложение). Повышение калия в сыворотке крови до 6,5 ммоль/л рассматривают как критическое. На развивающуюся уремическую интоксикацию могут указывать: нарастающая адинамия, заторможенность вплоть до развития комы, анорексия, диспептические проявления, присоединение токсического стоматита и гастроэнтерита, дыхание Куссмауля, в сыворотке крови - повышение содержания мочевины и/или креатинина. В олигоанурической стадии ОПН в анализах периферической крови отмечается анемия, снижение гематокрита. Мочевой синдром характеризуется гипоизостенурией, протеинурией с гематурией и лейкоцитурией. Основные причины летальных исходов: гипергидратация с развитием отека мозга, легких, гиперкалиемия (остановка сердца), декомпенсированный ацидоз (реже - алкалоз), интоксикация, сепсис. Полиурическая стадия ОПН (стадия восстановления диуреза) характеризуется постепенным увеличением диуреза с последующим снижением азотемии. Вследствие полиурии, в связи с несостоятельностью канальцев, могут возникать электролитные нарушения (гипокалиемия, гипокальциемия и др.), опасная дегидратация с потерей массы тела, в связи с чем эту стадию также часто называют критической. Клинические проявления гипокалиемии: вялость, заторможенность, мышечная гипотония, гипорефлексия, возможны парезы, сердечные нарушения (брадикардия, нарушения проводимости); на ЭКГ - уплощение и инверсия зубца Т, увеличение выступа зубца U и прогиб сегмента ST (см. приложение). В полиурической стадии летальный исход возможен от остановки сердца (гипокалиемия) или от септического процесса. Лечение ребенка с развившейся ОПН проводится в условиях специализированного отделения гемодиализа или реанимационного отделения дифференцированно в зависимости от стадии процесса и этиологического фактора. Преданурическая стадия опн Неотложная помощь на догоспитальном этапе 1. При преренальной ОПН проводится временная остановка наружного кровотечения; 2. При гиповолемии и шоке начинается инфузионная терапия 0,9% раствором натрия хлорида или 5% раствором альбумина; 3. При артериальной гипертензии, которая нередко имеет место при гломерулонефрите с ОПН, препаратом выбора являются ингибиторы АПФ: эналаприл 0,2-0,3 мг/кг и каптоприл 0,5-1 мг/кг. Возможна дача 1 таблетки нифедипина под язык. В тяжелых случаях при неэффективности терапии следует ввести 0,01% раствор клофелина 0,3-1,0 мл в/в очень медленно в разведении в 20-30 мл раствора натрия хлорида или назначить клонидин (клофелин) 1 таблетку внутрь. В тяжелых случаях назначают нитропруссид натрия в/в капельно 0,5-0,8 мкг/кг/мин в растворе глюкозы. 4. При судорожном синдроме вводится 0,5% раствор диазепама в/в (в/м) в дозе 0,3-0,5 мг/кг, при неэффективности – натрия оксибутират 20% раствор в дозе 100 мг/кг в/в или в/м, при необходимости проводится оксигенотерапия; 5. Госпитализация больных с олигоанурией в состоянии шока в реанимационное отделение, совместное ведение с врачами отделения гемодиализа. При ренальной анурии госпитализация в стационар, где есть аппарат «искусственная почка», при обтурационной анурии – в хирургический стационар. При анурии, вызванной тяжелой сердечной недостаточностью, срочная госпитализация в соматическое отделение; Неотложная помощь на госпитальном этапе Начальная стадия ОПН • Проводится лечение основного заболевания; • При кровотечении проводится окончательная его остановка; • При гиповолемии и шоке – восстановление ОЦК 0,9% раствором натрия хлорида 20 мл/кг и/или свежезамороженной плазмой, 5% раствором альбумина в дозе 5-10 мл/кг в течение 0,5-2 часов под контролем ЦВД, АД, диуреза; • Если причиной преренальной ОПН явился тяжелый нефротический синдром, показано введение 10-25% раствора альбумина в течение 2-4 часов в дозе 2-5 мл/кг массы тела; • В конце инфузии на фоне достаточного восполнения ОЦК вводят 1% раствор фуросемида в дозе 1-2 мг/кг в/в; если ответа нет – через 2 часа введение повторить в двойной дозе. Возможно одновременное повторное введение фуросемида с дофамином в дозе 1-3 мкг/кг/мин, что оказывает более выраженный диуретический эффект; • Проводится улучшение почечного кровотока: 2,4% раствор аминофиллина (эуфиллина) 3-5 мг/кг в/в; 2% раствор трентала в дозе 1-2 мг/кг в/в; • Если причиной явилась сердечная недостаточность, показано применение добутамина в дозе 5-15 мкг/кг/мин на фоне титрования допамина в дозировке 1,5-3 мкг/кг/мин и лечение сердечной недостаточности (с учетом причин ее вызвавших); • При артериальной гипотензии показано возмещение ОЦК на фоне инфузии добутамина в дозе 5-15 мкг/кг/мин. При артериальной гипотензии, рефрактерной к объемной нагрузке (исключить гипокальциемию), для улучшения тонуса прекапиллярного сфинктера назначают вместо добутамина норэпинефрин (норадреналин), начиная с 0,05-0,1 мкг/кг/мин, повышая дозу в зависимости от эффекта. Олигоанурическая стадия ОПНI. Показания к экстренному гемодиализу:• мочевина сыворотки крови выше 24 ммоль/л, креатинин сыворотки крови выше 0,5 ммоль/л, суточный прирост в плазме крови мочевины более 5 ммоль/л, креатинина – более 0,18 ммоль/л в сут; • гиперкалиемия выше 6,0-6,5 ммоль/л; гипонатриемия менее 120 ммоль/л; • ацидоз с рН крови менее 7,2 и дефицитом оснований (ВЕ) более 10 ммоль/л; • суточное увеличение массы тела более чем на 5-7%; отек легких или мозга; • отсутствие положительной динамики на фоне консервативного лечения (сохраняющаяся более 2 суток анурия). II. Консервативное лечение при отсутствии показаний к гемодиализу:1. Количество жидкости на сутки = диурез предыдущего дня + потери при перспирации + экстраренальные потери, где потери при перспирации – 25 мл/кг в сутки или из расчета в мл/кг за час: - у новорожденных – 1,5 мл/кг час; - до 5 лет – 1,0 мл/кг час; - старше 5 лет – 0,5 мл/кг час. Потери экстраренальные: - неучтенные потери со стулом и рвотой – 10-20 мл/кг в сут; - на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы – 10 мл/кг в сут; - на каждый градус температуры тела выше 37°С – 10 мл/кг в сут. При отсутствии рвоты 60-70% суточного объема жидкости дают внутрь, остальное – внутривенно. Инфузионная терапия проводится глюкозо-солевыми растворами (1/5 от объема - реополиглюкин). Белковые препараты, растворы, содержащие калий (дисоль, трисоль, ацесоль, раствор Рингера, калия хлорид и др.), при анурии противопоказаны! Контроль массы тела через 12 часов: при адекватной водной нагрузке колебания массы тела не превышают 0,5-1%. 2. Коррекция метаболического ацидоза: - промывание желудка 2% раствором натрия бикарбоната и назначение того же раствора внутрь (0,12 г/кг в сутки сухого вещества) дробно в 4-6 приемов; - под контролем показателей КОС 4% раствор натрия бикарбоната в/в капельно за сутки в количестве (в мл) равном: ВЕ (ммоль/л) Ч масса тела (в кг) Ч 0,3. 3. При гиперкалиемии (быстро нарастающей или выше 6 ммоль/л) ввести: - 10% раствор хлорида кальция в/в медленно ( 1мл в минуту) из расчета 0,5-1 мл на год жизни, но не более 10 мл) дробно или путем титрования; - 20% раствор глюкозы в дозе 4-5 мл/кг с инсулином короткого действия (1 ЕД на 5 г введенной глюкозы); - 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 1-2 мэкв/кг (2-4 мл/кг) в/в капельно в течение 20 мин (не применять вместе с хлоридом кальция, чтобы не было выпадения осадка в шприце); - осмотическое слабительное внутрь (сорбитол, ксилит). 4. С профилактической целью назначение антибактериальной терапии короткими курсами по 5 дней в половинной дозе от среднетерапевтической, между курсами перерывы в 1-2 дня; не назначать нефротоксичных антибиотиков и тех, которые выводятся преимущественно почками. Полиурическая стадия ОПН В полиурической стадии ОПН проводят коррекцию водно-солевого обмена с восполнением жидкости и электролитов, соответственно потерям. |