Почки относят к органам мочеобразования и мочевыделения. Почки центральный орган гомеостаза. Важнейшая гомеостатическая функция почек
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
1 Почки относят к органам мочеобразования и мочевыделения. Почки – центральный орган гомеостаза. Важнейшая гомеостатическая функция почек: 1) обеспечение водно-электролитного баланса, 2) поддержание осмотического давления крови и внеклеточной жидкости, 3) регуляция распределения жидкостей в системе межклеточного пространства клеток 4) поддержание КОС Все функции завязаны на одной механизмы – реабсорбции ионов натрия. Всякое нарушение реабсорбции натрия в почках будет приводить к нарушению показателей гомеостаза. К важнейшей функции почек также относят регуляцию эритропоэза, почки продуцируют эритропоэтин и они участвует в регуляции АД. Патология поек: наследственная, врожденная, приобретенная форма патологии почек. Врожденная: аномалии развитие почек – поликистоз, туболупатии (синдром Фанконе), ферментопатии (аминоацидоурия), дистрофические поражения почек (семейная почечная дистрофия). Приобретенная: связана с иммунной формой поражения почек (гломерулонефрит), инфекционное поражение почек (пиелонефрит). В результате отложения их конкрементов, мочекаменная болезнь. В результате нарушения почечной перфузии, ишемии почек, острой почечной недостаточности. В результате токсического повреждения почек, отравление солями тяжелых металлов, массивной гемолиз эритроцитов, лекарственными препаратами. Онкологическими процессами в органе. Существуют определенные типовые формы почечной патологии: 1) нефритический синдром – представляет собой диффузное поражение почечной паренхимы иммунного (аутоиммунного), иммунокоплексного генеза, с вовлечением всех отделов нефрона интерстиции и сосудов. Клиника-лабораторня характеристика синдрома: артериальная гипертензия, гематурия (кровь в моче), отёки и протеинурия. 2) нефротический синдром – типовая форма поражения почек при заболеваниях почек любого генеза. Характеризуется повышением проницаемость капилляров почечных клубочков и характеризуется массивной неселективной протеинурией, гипопротеинемией, гипоальбуминомии, гиперлипидимией, отеками. Наиболее важным признаком нефротического синдрома является протеинурия (массивное потеря белка, свыше 2000 милл.гр в сутки). 3) пиелонефрит – типовая форма поражения почек инфекционного (бактериального генеза) с вовлечением интерстиций и лоханок. 4) нефролитиаз – образование и отношение конкрементов (камней) в почечной ткани из находящихся в моче растворимых плотных веществ. Если камни откладываются в лоханках, кашечках и мочеточниках – уролитиаз. 5) почечная недостаточность. Это нарушение гомеостатической функции почек. Выделяют острою почечную недостаточность и хроническую как терминальную стадию хронической болезнью почек. Отличие: острая – это обратимый синдром, в основе обратимости лежит морфологический субстрат, который поражается при этой патологии – эпителий почечных канальцев, способный к регенерации. Хроническая – процесс необратимый, потому что морфологическим субстратом является гибель нефрона. Как проявляется синдром почечной патологии? Протеинурия – белок в моче. Всегда плохо и требует лечение. О чем свидетельствует протеинурия? О гипертензии почечных клубочков, т.е повышение давления. О нарушениях проницаемости капилляров почечных клубочков. О нарушениях проницаемости базальной мембраны клубочков (БМК). О нарушениях канальцевой 2 функции. Отражает процесс склерозирование (роста соединительной ткани) почечной ткани в почках. Поэтому нахождение белка в моче является важным диагностическим признаком повреждения почек, прежде всего клубочковой функции и требует внимание врача. Виды патологический протеинурии: 1) микроальбуминурия – проявление протеинурии при сахарном диабете. 2) Клубочковая селективная протеинурия, страдает функциональный барьер мембраны почечных клубочков, при которых снижается их электроотрицательность. 3) Клубочковая неселективная протеинурия. 4) Канальцевая протеинурия – поражение канальцев, синдром Фанконе. Виды функциональной протеинурии: она чаще всего связана с гиперфильтрации почки, с гиперперфузии при разных состояниях. К ней относится: ортостатическая протеинурия, у пожилых и у маленьких – лихорадочная протеинурия, протеинурия высокой физический нагрузки, идиопатическая протеинурия. А какое количество потери белка допустимо? До 50 млг в сутки раньше, сейчас 10 млг в сутки – нормальный уровень. Белок представлен альбуминами на 50 %, и белком эпителия почечных канальцев. Допускается потеря белка в сутки до 30 млг в сутки (высоконормальный) уровень. От 30 до 300 мг в сутки – повышенный уровень потери белка. От 300 до 2000 мг в сутки значительная повышенная потеря белка, выше 2000 мг в сутки нефротический уровень. Проявлением патологии почек является кровь в моче – гематурия. Это характерное явление для гломерлонефрита. Гематурия может быть макро – это видно на глаз, моча приобретает цвет мясных помоев, микро – эритроциты под микроскопом, выщелоченные эритроциты с фистончитыми краями. Лейкоцитурия – не должно быть в моче лейкоцитов. Умеренная, до 40, или более 40 – выраженная лейкоцитурия. Если среди осадка лимфоциты – иммунный генез поражения почек, нейтрофилы – воспаление, эозинофильных клеток – аллергическое поражение почек, цилиндр в моче – цилиндурия. Может быть разные: гиалиовые, зернистые, восковидные и т.д. 1) Допустимо присутствие небольшого количества гиалиновых цилиндров 2) Наличие цилиндров может повреждать патологии, но отсутствие не опровергает наличие патологии. Совокупность лейкоцитурии, гематурии, протеинурии и цилиндурии носит название – мочевой синдром. Синдром артериальной гипертензии, т.е повышение системного артериального давления. АД = общее периферическое сопротивление * сердечный выброс. При патологии характерно активация РААС, сопровождается продукцией гормона – ангиотензин – 2, из- за этого растёт периферическое сопротивление сосудов общее и будет увеличиваться АД. При патологии почек происходит натрия и воды организма, это приводит к росту ОЦК, это приводит к повышению сердечного выброса. Рост АД при патологии почек определяется повышением: периферическим сопротивлением сосудов и сердечного выброса. Отеки: нефретические и нефротические. Нефротические: потеря белка, онкотические отеки. Потеря белка – падение онкотического давления (единственная сила, которая удерживает жидкость внутри сосуда) – выход жидкости в интестиции (развитие отёков). Патогенез нефретических отеков: гломерлонефрит – приводит к активации РААС – образуется ангиотензин – 2 – он стимулирует альдостерон – он усиливает реабсорбцию натрия и воды (они поступают в кровь) – приводит к повышению гидростатического давления в крови, онкотическое давление будет снижаться – результирующее развитие отеков. 3 Гломерулонефрит – капилярит (поражаются капилляры), проницаемость становится выше – переход жидкости из сосудов во вне сосудистое пространство. Массивное потеря белка при нефротическом синдроме могут приводит к целому ряду осложнений: снижение иммунитета, повышение чувствительности к инфекциям; к нарушению транспортной функции белков (альбуминов); нарушение транспорта гормонов (глюкокортикоидов); грозное осложнение – развитие ДВС синдрома. Нарушение КОС: развитие ацидоза – выделительный ацидоз. У нас в организме образуется два вида кислот: летучие и нелетучие 1) Летучая кислота: CO2 +Н2О = Н2СО3 Ра СО2 - легкие ( поддержание парциального давления СО2) 2) Нелетучие (лактат, пвк, сульфаты, фосфаты), 70-80 ммоль в норме. Не измеряются в крови, т.к. их много. Кровь – буферная система, кислота – донор, основание – акцептор протонов. Главным буферным основанием внеклеточной жидкости является гидрокарбонат HCO3. Следовательно, чем больше накапливается кислот, тем меньше будет буферного основания, поэтому мы не мерим нелетучие кислоты. Мы мерим содержание гидрокарбоната. Исходя из понимания, что чем больше будет этих кислот, тем меньше будет гидрокарбонат. Чем меньше будет этих кислот, тем больше будет гидрокарбоната. Если газовый ацидоз (повышение H2СО3) – это повышение парциального давления CO2, то Метаболический ацидоз – это снижение концентрации гидрокарбоната. Таким образом, в чем заключается задача почек? Если задача легких заключается в том, чтоб поддерживать стабильность парциального давления углекислого газа. Задача почек же заключается в поддержании концентрации гидрокарбоната. Почки поддерживают стабильность гидрокарбоната на 2 уровнях: на уровне проксимальных и дистальных канальцев. На уровне проксимальных канальцев почки решают простую задачу: предотвратить потерю гидрокарбоната. Гидрокарбонат фильтруется через мембрану почечных клубочков и поэтому он оказывается в клубочковом фильтрате. Поэтому нужно его вернуть. Это происходит как раз на уровне проксимальных канальцев. Эта функция почек сопряжена с реабсорбцией ионов Na. Т.е. почки реабсорбируют натрий, который сопровождают анионы хлора или гидрокарбонат. Таким образом обеспечивается первое правило физической химии – электронейтральность. Отсюда делаем вывод: всякое поражение на уровне проксимальных канальцев будет нарушать реабсорбцию гидрокарбоната, следовательно потеря его и снижение концентрации гидрокарбоната -> ацидоз. Лекарственный препарат, который способствует развитию такого ацидоза – тиазидные диуретики. При назначении фуросемида вызывается алкалоз, который связан с потерей ионов калия. Второй механизм поддержания гидрокарбоната: предотвращение его трат. А на что тратится гидрокарбонат? Он тратится на титрование нелетучих кислот. Для того, чтоб предотвратить трату на это гидрокарбоната, нужно выводить нелетучие кислоты. Но выводятся не сами кислоты, а протоны. Делают это почки на уровне дистальных канальцев. Но есть проблема: введение ионов водорода приводит к закислению мочи, а закисление мочи ниже 4,5 – это гибель эпителия почечных канальцев. Поэтому почки должны принять меры к тому, чтобы внутриканальцевая среда не заксилялась, а для этого используются буферные системы мочи. А именно фосфатная буферная система и аммонийная. HPO4 2-(основ) + H+ H2PO4-(кислое) - этот процесс называется ацидогенез NH3 + H+ NH4 - этот процесс называется аммониогенез Откуда почки берут аммиак в качестве буфера? Источником служит глютамин и глутамат, у почек есть фермент глютаминаза, с помощью которого они отщепляют аммиак от глютамина и глутамата. 4 Поэтому нарушение ацидо- и аммониогенеза приводит к нарушению выведения нелетучих кислот и развитию ацидоза. Следующий синдром почечной патологии: гиперкалиемия – увеличение концентрации калия в крови и внеклеточной жидкости. Очень опасный синдром, чревато остановкой сердца. Механизмы развития гиперкалиемии при почечной патологии: 1. Выделительный. Падение СКФ, снижение диуреза, нарушение экскреции калия. Особо резко это может проявиться на фоне острой почечной недостаточности. 2. Катаболический. Больше выражен при хронической болезни почек, в терминальную стадию, когда развивается уремия, а уремия – это аутоинтоксикация организма. В результате происходит гибель клеток, нарушение целостности клеточных мембран и выход К. К – главный внутриклеточный электролит. 3. Перераспределительный. Он развивается в условиях ацидоза. Суть: Когда во внеклеточном пространстве накапливаются протоны, клетка не хочет оставаться в неучастии к этому явлению. Она хочет принять участие в нейтрализации избытка протонов, т.е. восстановлению кислотно-основного баланса. Клетка нейтрализует за счет своих буферных систем. Главная буферная система клетки – это белки. Клетка выводит ионы калия, в ответ на поступление ионов водорода, для последующей нейтрализации. Следующий синдром почечной патологии : Нарушение диуреза. Выражается двумя состояниями: олигоанурия/анурия или полиурия. Олигоурия – мало мочи. Для взрослого человека – это когда суточный диурез менее 700(500) мл. Анурия – суточный диурез менее 100 мл. Откуда взяты эти цифры? Почки выводят мочу, с мочой выводятся осмотически активные вещества. Суточная осмотическая нагрузка на организм это 700 мосм/сут. Почка может концентрировать мочу. При нормальной концентрационной способности почек они могут сконцентрировать в 1 литре 1000 мосмоль. При этом, чтоб справиться с осмотической нагрузкой хватит 700 мл мочи. Если концентрационная способность составляет 1400 мосм/л, то тогда понятно, что чтоб справиться с такой нагрузкой минимум должен составлять 500 мл. Если диурез менее 700(500) мл, значит почки не справляются с выведением осмотической нагрузки. Это угроза нарушения осмотического баланса в организме. Полиурия – повышенное выведение мочи, сост для взрослого 1,8-2л в сутки Полиурия может быть проксимальной и дистальной. Проксимальная – нарушения реабсорбции воды на уровне проксимальных канальцев. Дело в том, что реабсорбция воды прямо зависимо от реабсорбции натрия. Вода за натрием. Наибольшая реабсорбция натрия и воды просиходит как раз в проксимальных канальцах. Возможна следующая ситуация: натрий активно реабсорбируется, а вода в должном количество не следует. Вывод: в просвете канальцев появились вещества, которым вода оказывает предпочтение. Это осмотически активные вещества и главные среди них является глюкоза. Поэтому проксимальная полиурия – это нарушение при сахарном диабете. Дистальная – реализуется на уровне собирательных трубочек. Место действия антидиуретического гормона. Он осуществляет реабсорбцию. Антидиуретический гормон осуществляет реабсорбцию осмот своб воды и тем самым обеспечив концентрирование мочи. Если не будет АДГ (первич несахарный диабет), или стенки собор трубочек будут нечувствит к АДГ (вторич или почеч формы несах диабета), то АДГ не сможет выполнять свою регуляторн ноль по реабсорбция осмотрит своб воды. Резко-т: развитие дистальной полиурии. Обсуждая вопрос о диурезе, из 2х процессов: клубочк фильтрациии и канальц реабсорбции, какой из этих процессов определяет объём диуреза? За сутки объём клубочк 5 фильтрата составляет 180 л, а суточ диурез составляет 1.5-1.8 л. Поэтому объём диуреза определяется исключительно канальцевой реабсорбцией. Понимание этого факта важно для вопроса: может ли при снижении СКФ сохранятся объём диуреза? Конечно, для этого нужно снизить объём канальцевой реабсорбции, если оно будет превосходить уменьшение объема клубочк фильтрации, то объём диуреза не только не снизится, но и может повысится. Это важно для рассмотрение компенсаторный механизмов при ХБП. Для того, чтобы была канальцевой реабсорб, нужна жидкость канальциевая. Так ли уж неважно значение клубоч фильтрации? Важно, когда степень снижения клубочк фильтрации настолько велика, что никакая канал реабс не способна ее скорректировать. Вывод: олигоанурия – показатель нарушения функции клубочков, а полиурия – показатель нарушения функции канальцев. ХБП Какие продукты азотистого обмена принимают участие в аутоинтоксикации организма при уремич синдроме? Это аммиак (гиперамониемия), токсич прод обмена аромат кислот (индол, скатол), биогенные амины, средние молекулы - это короткоцепочечные пептиды с молекуляр массой ниже 5 тысяч, которые обладают общетоксическим, нейротоксическим эффектами. Какие продукты (и других видов) обмена веществ участвуют в аутоинтоксикации при уремическом синдроме? Продукты липопероксидации к ним относятся: перекиси и гидроперекиси липидов, кретоны, эпоксиды, альдегиды, Которые обладают прямым токсическим действием. Нарушение механизмов нейроэндокринной регуляции при уремическом синдроме Крайняя степень проявления этих механизмов является уремическая кома. Проявлением уремического синдрома может быть гипергликемия, связанная с повышением активности глюкагона. Уремический синдром способствует нарушению дегрануляции тромбоцитов (реакция освобождения тромбоцитов), а это в свою очередь ещё один из факторов, приводящий к развитию кровоточивости. Для уремического синдрома характерным является повышение содержания паратгормона в крови. Чем тяжелее течёт процесс, тем более высокие концентрации паратгормона в крови. Поэтому паратгормон называют уремическим гормоном. Повышение содержание паратгормона в крови – это поражение костной ткани ( остеопатия). Уремия отражает степень повреждения почек. Почки – это орган, где заканчивается образование активной формы витамина D 3 (кальцитриолом). Кальцитрирол Гидроксилирование в 25 полож (печень) 25(ОН) D 3 Почки – 1,25 (ОН) 2 D 3 (гидроксилирование в 1 положении) 6 Фермент, который обеспечивает гидроксилирование витамина D 3 в первом положении назыв 1-альфа-гидроксилаза. При поражении почек фермент блокируется, активная форма вит D 3 не образуется – всасывание кальция в кишечнике резко замедляется, возникает гипокальциемия, в связи с нару гением всасывания кальция. Снижение уровня кальция в крови стимулирует продукцию паратгормона. Возникает вторичный гиперпаратиреоз. Таким образом, болезнь почек в стадию уремии в крови наблюдается гипокальциемия и повышенная продукция содержания паратгормона. Что касается фосфата, то его значение увеличивается и на фоне гипокальциемия, формируется гиперфосфатемия. С чем связана гиперфосфатемия при почечной патологии (ХБП)? Если лимитирующим фактором до содержания Са в крови является его всасывание в кишечнике при участии кальцитриола, то фосфат прекрасно всасывается в кишечнике и без витамина D 3 . Поэтому лимитирующим фактором, определяющим содержание фосфата в крови, в отличие от кальция, служит выведение фосфата почками. При патологии почек падает СКФ, падает экскреция фосфата и уровень фосфата в крови повышается. В чем суть нарушения минерального обмена при патологии почек (ХБП)? Гипокальциемия Вторичный гиперпаратиреоз Гиперфосфатемия Нарушение экскреции фосфата почками Использование фосфата в качестве буферного основания на фоне развития ацидоза Проявлением нарушения минерального обмена при патологии почек является развитие остеопатии и остеопороза. Верификация с точки зрения значимости: Показатели нарушения клубочковой фильтрации Снижение СКФ – Нарушение клиренса креатинина Развитие олигоанурии ( уменьшение кол-ва мочи) Протеинурия Гематоурия Гиперазотемия ( увел. Остаточного азота) Гиперкреатининемия ( увеличение креатининна больше 100-110 мкмоль) Показатели нарушения канальцев Снижения клиренса фенолрота (?????) Полиурия ( проксимальные и дистальные) Почечный канальцевый ацидоз Изо – (уд. Вес мочи и плазмы = ( без белковой состав)) и гипостенурия (снижение у\в мочи) Глюкозоурия Аминоацидоурия ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: I. Острая ПН (ОПН) 7 В отличие от хронической, ОПН ургентный, потенциально обратимый синдром острого нарушения гомеостатической функции почек. Морфологическая основа: гибель эпителия канальцев ( преим. Проксимальный) которая способна к регенерации – обратимость этим и обусловлена. Причины: 3 группы 1) Прерентальный (приводящие к нарушению почечной перфузии) + шок + ОСН + кровопотеря 2) Ренальные (прямое повреждающее действие на почки) - лекарства - Яды - соли тяжелых металлов - гемоглобин (гемолиз) - гемолитико-уремический синдром ( дети) 3) постренальные (острая задержка мочи) = мочекаменная болезнь = опухоль предстательной железы Стадии i. Начальная: часы-дни (отравление тетрахлорметаном). Проявляется преренальный (циркуляторный коллапс), ренальные и пост- (болевой синдром связанный с отекос паренхимы и интерстиция) ii. Развернутой клинической картины заболевания: олигоанурии. Главный показатель ОПН. Гиперкалиемия, метаболический ацидоз, гиперазотемия, креатининемия, накопление токсических продуктов, изменение осмолярности внеклеточной жидкости. Осложнения: остановка сердца, нарушение КОС. Выход: гемодиализ Механизм олигоурии: 2 механизма 1. Регуляторный Гибель эпителия проксимальных канальцев Нарушение реабсорбции Na В ПРОКСИМАЛЬНЫХ КАНАЛЬЦАХ Повышение нагрузки натрия на дистальные канальцы (отдел контроля выделения натрия в области плотного пятна входит в состав ЮГА) Активация рецепторов ЮГА Стимуляция РААС Спазм сосудов Олигоанурия Падение СКФ 2. Механический Эпителий канальцев повреждается и погибает Слущивание эпителия в просвет Повышение проницаемости стенки Закупорка канальцев эпителием Выход жидкости в интерстиций Формирование отека из-за сдавления канальцев 8 iii. Стадия обратного развития: полиурической. Поступенное восстановление канальцевого эпителия и развитием осмотического диуреза (см. ниже). Наиболее страдающим от функции почек является антидиуретический гормон, нарушается реабсорбция воды и полиурия iv. Стадия выздоровления или переход ОПН в ХПН. II. Хроническая ПН (терминальная стадия ХБП (понятие, выделенное недавно, 2002 г.)) ХБП заменило ХПН. Любая функция есть отражение деятельности структур, прри этом не всякое повреждение структур может проявляться нарушением функции. Структурная надежность в обеспечении функции – возможность при некоторой изменении структур, продолжать поддерживать функцию. Обеспечивается на различном уровне: белки теплового шока связываясь с частично денатурироваными белками поддерживают их функцию. Проявляется за счет большого функционального резерва органа (избыточность нефронов характерна только для молодого возраста), возможна компенсаторная гипертрофия и гиперфункция. Возможна компенсация за счет других систем. В условия повреждения и гибели нефронов почки в течении длительного времени могут выполнять поддерживать параметры гомеостаза. Функциональные нарушения ( клин. Прояавления) наблюдаются тогда когда кол-во нефронов уменьшается на 50%. СКФ не 120 мл\мин, а 60 и менее мл\мин: артериальная гипертензия, отеки, анемии, признаки ацидоза. Возможности компенсации исчерпаны. Введение ХБП важно с точки зрения ориентирования врача, для более раннего выявления патологии, что позволяет уменьшить проявление этой патологии, отсрочив стадию декомпенсацию (ХПН). ХБП – повреждение почек любого генеза и (или) нарушение функции почек (снижение СКФ до 60 и менее мл\мин) на протяжении 3 и более месяцев. Критерии повреждения почек: 1) Протенурия (альбуминурия): селективная сменяется селективной. Белок в моче всегда плохо и требует лечения. Основа: нарушение проницаемости капилляров почечных клубочков, внутриклубочковой гипертензии, нарушение повышение проницаемости базальной мембраны клубочков (БМК), нарушение функции канальцев, так же отражает выраженность роста склерозирования почек. 2) гематоурия 3) лейкоцитурия 4) нарушение концентрационной способности 5) осадок мочи. + УЗИ диагностика (камни, кисты) + СКФ (функциональный критерий) Креатинин - не точный показатель функции почек, нет прямой зависимости между падением уровнем СКФ и ростом креатинина в крови. Принятие решение, как ликвидация неопределенности, как снижение энтропии, используется СКФ. Стадии ХБП: 1-2 доклинический стадии (наиболее ценны в оказании помощи, ХБП зависит от течения заболевания (АГ, СД, гламеруло- и пиелонефрит), для того чтобы ограничить процесс качественное лечение основного заболевания) 1) Начальная: есть признаки повреждения почек (белок есть, СКФ не снижено (90)) 2) Есть признаки повреждения почек (СКФ от 90 до 60) 3) Стационарная: СКФ меньше 60 больше 30, зависимость ХБП и основным заболеванием снижается, она приобретает патогенетические механизмы, их взаимодействие, к-е усугубляют течение, необратимы (склероз) 4) Преддиализная (СКФ менее 30 больше 15) 5) Диализная (СКФ менее 15) 9 Основные факторы патогенеза ХБП: В. 2 механизм: активация РААС. Не ангиотензин-2, а локальный ангиотензин-2 продуцируемый интерстицием, [с в почке] превышает [с в крови] 10 Итог, ангиотензин-2 обладает не только вазоконстрикторным, но и провоспалительным, протромбогенным, прооксидантными, фиброзирующими действиями. С. 3 механизм: роль иммунных механизмов при ХБП. Выделено 3 группы: 1) Участие макрофагов Резидентные макрофаги почки, на фоне развития воспаления и продукции хемокины (MIP-1 макрофагальный информаторный протеин и MCP-1 макрофагальный хемотаксический (то ли от хемотаксиса, то ли от хемотоксина - хз) протеин) Далее реализуют свою активность в почечной ткани. Проявления зависит от поляризации макрофагов. 2 точки: М-1 (классический путь активации макрофагов) Продуцирование макрофагом цитоксинов (провоспалительных), включая ФНО (оксид азота, γ-интерферон, ИЛ-12). Последние 2 являются маркерами стадии. Реализуется провоспалительный потенциал (поддержание воспатения). М-2 (альтернативный путь активации макрофагов) Продукция противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10), активация фермента аргиназы Сами макрофаги способны продуцировать факторы роста ТФЛβ, ИФР-1, продукты, входящие в основу соединительной ткани. 2) Роль CD8+ Т- клеток (аутоиммунный генез) Участвуют в реализации аутоиммунного повреждения почечных клубочков с помощью цитотоксического эффекта при срыве иммунотолерантности обусловленное перекрестными антигенами м\о и АГ базальной мембраны. За счет общности отдельных детерминант и может быть направлено против клеток, содержащих эти детерминанты. Возникает аутоагрессии со стороны Т-лимфоцитов, вызывает повреждение сосудов почки. 3) Роль иммунных комплексов (н-р сывороточная болезнь гламерулонефрит) Последствия, циркулирующих ИК: Эллиминируются их кровотока (удаляются) при участии макрофагов (главные Куперовские клетки печени). Процессы регенерации связаны со строением клеток. Норма: АГ Макрофаг с рецептором к Fc-фрагемнту Fc 11 Таким образом, образуется комплекс ИМ+макрофаг и последующее его уничтожение. Проблема возникает, когда образуется избыток ИК, к-е не успевают выводится обычным путем. ИК прикрепляются к другим клеткам с Fc-R с меньшей аффинностью (клетки эндотелия капилляров почечных клебочков). Ик фиксируются на эндотелии почечных клубочков – активация системы комплемента по классическому пути (если построены с помощью Ig G и M) – повреждение мембран сосудов, в т.ч. базальной мемебраны – воспаление паренхимы сосудов почки. D. 4 механизм: Метаболические нарушения (наиболее выражены при СД) 1. Гексозолины (повышают экспрессию генов контролирующие факторы роста) 2. Конечные продукты гликирования белков (не ферментативное гликирования белков). Межмолекулярный клей, осуществляющий сшивку. Функция белковых молекул нарушается. Митохондрии: дефицит энергии. Коллаген: повышение устойчивости к металлопротеиназам (образуется и не разрушается). Гликирование эндотелия сосудов – дисфункция. 3. Фактор роста (см. выше) 4. Продукты липоперекисного окисления. Прямое нефротоксическое действие. Поддерживающее воспаление. Компенсаторно-приспособительные механизмы при ХБП (1-2 стадия) Осмотический диурез – главный КПМ почек. В канальцах происходит разведение концентрации мочи – реабсорбция осмотически активных веществ. Концентрация мочи – это реабсорбция свободной воды. ХБП – гибель нефронов Как меньшим числом нефронов, поддерживать удельный вес мочи Осмотическая нагрузка на оставшиеся нефроны повышается Уменьшить разводящую функцию почек Как меньшим числом нефронов поддерживать водный баланс: снижение осмотически свободной воды – снижение концентрационной функции воды. Итог: снижение разводящей и концентрационной функции почек приводит к осмотическому диурезу. Клинико-лабораторные проявления ОД: 1. Полиурия 2. Низкий удельный вес мочи 3. Монотонный диурез мочи (мало зависит от потребляемой воды) 4. Низкая чувствительность к водной депривации 5. Повышенная чувствительность к водной нагрузке КПМ связан со снижением разводящей функции почек, то это говорит о снижении реабсорбции Na. Возрастает экскретируемая фракция Nа (не экскреция натрия) – выброс в сердце, соотношение между кол-вом натрия профильтрованного и кол-вом натрия выделившегося. В норме: 24 000 за сутки профильтрованного, 200-400 выделяется (1%). Т.О., почка при осмотическом диурезе – сольтеряющая почка. При ХБП характерно нарушение минерального обмена: гипокальциемия гиперфосфатемия, вторичный гипопаратиреоз Назначения: витамин Д3 (профилактика вторичного гипопаратиреоза) Симпоматика дана в начале лекции все синдромы. Терминальная стадия: развитие уремического синдрома. |