|
|
СД1. Подготовлено сотрудниками Института детской эндокринологии
Примечание. ↑ — повышено, ↓ — снижено, N— нормальное значение, КФК — креатин фосфокиназа, АСТ — аспартат аминотрансфераза.
Лечение CД с тяжелым ДКА должно проводиться в центрах, где существуют возможности оценки и мониторинга клинических симптомов, неврологического статуса и лабораторных показателей (С,Е). Ежечасно регистрируются пульс, частота дыхания, АД, неврологический статус, ЭКГ-мониторинг. Ведется протокол наблюдения (результаты всех измерений содержания глюкозы в крови или плазме, кетоновых тел, электролитов, кальция, фосфата, креатинина в сыворотке, рН и газового состава артериальной крови, глюкозы и кетоновых тел в моче, объем вводимой жидкости, вид инфузионного раствора, способ и продолжительность инфузии, потери жидкости (диурез) и доза инсулина). В начале лечения лабораторные показатели определяют каждые 1–3 ч., в дальнейшем - реже. Лечение ДКА включает: регидратацию, введение инсулина, восстановление электролитных нарушений; борьбу с ацидозом с помощью бикарбонатов, общие мероприятия, лечение состояний, вызвавших ДКА. Регидратацию проводят 0,9% раствором NaCl для восстановления периферического кровообращения (Е), но не гипотоническим раствором. Начинать введение жидкости следует до начала инсулинотерапии. Регидратация у детей с ДКА должна проводиться более медленно и осторожно, чем в других случаях дегидратации. Инсулинотерапия. Введение инсулина начинают спустя 1–2 ч после начала регидратации (Е, С). Используются малые дозы в/в вводимого инсулина (А) короткого действия. Начальная доза - 0,1 ЕД/кг массы тела в час (можно развести 50 ЕД инсулина в 50 мл физиологического раствора, тогда 1 ЕД=1 мл). 50 мл смеси пропускают струйно через систему для внутривенных инфузий для абсорбции инсулина на стенках системы. Доза инсулина сохраняется на уровне 0,1 ЕД/кг в час по меньшей мере до выхода больного из ДКА (pH больше 7,3, гидрокарбонаты больше 15 ммоль/л или нормализация анионной разницы) (В). При быстром снижении гликемии и метаболического ацидоза доза инсулина может быть снижена до 0,05 ЕД/кг в час или ниже. У маленьких детей начальная доза может составлять 0,05 ЕД/кг, а при тяжелой сопутствующей гнойной инфекции — увеличиваться до 0,2 ЕД/кг в час. При нормализации кислотно-щелочного состояния переходят на подкожное введение инсулина каждые 2 ч. При отсутствии кетоза на 2–3-и сутки - перевод на 5–6-разовое введение инсулина короткого действия, а затем — на обычную комбинированную инсулинотерапию. Восстановление калия. Заместительная терапия необходима вне зависимости от концентрации калия в сыворотке крови (А). Заместительная терапия калием основывается на данных его определения в сыворотке крови и продолжается в течение всего периода внутривенного введения жидкостей (Е). Борьба с ацидозом. Бикарбонаты используются только в случае тяжелого ацидоза (рН крови ниже 7,0), которое грозит подавлением внешнего дыхания (при рН ниже 6,8), при проведении комплекса реанимационных мероприятий. Мониторинг состояния больного. Содержание глюкозы в капиллярной крови определяется каждый час. Каждые 2–4 ч проводится определение в венозной крови уровня глюкозы, электролитов, мочевины, газового состава крови. Осложнения терапии ДК: отек мозга, неадекватная регидратация, гипогликемия, гипокалиемия, гиперхлорэмический ацидоз.
Помповая инсулинотерапия
Инсулиновые помпы - мобильное электронное устройство, постоянно носимое пациентом, весом 65 - 100 г. В ней используется только один вид инсулина, в основном быстродействующие аналоги инсулина, который подается в двух режимах — базисном и болюсном. Преимущества использования инсулиновых помп: Индивидуальный подбор базисной скорости введения инсулина. Возможность уменьшения скорости подачи базиса при физической нагрузке вплоть до отмены. Расширенные возможности болюса (стандартный, пролонгированный и многоволновой болюсы). Снижение вариабельности действия вследствие использования аналогов ультракороткого действия. Возможность подачи малых доз инсулина с точностью до 0,01 ЕД. Уменьшение количества инъекций. Показания к использованию помповой терапии: невозможность достижения компенсации углеводного обмена, большая вариабельность гликемии в течение суток вне зависимости от уровня НbА1с (С); «феномен утренней зари»(E); снижение качества жизни (E); частые гипогликемии (С); дети младшего возраста с низкой потребностью в инсулине, особенно младенцы и новорожденные; не существует возрастных ограничений использования помп (Е); дети с иглофобией (E); регулярные занятия спортом (E). Помпа может быть применима при любой длительности СД, в том числе в дебюте заболевания (A). В большинстве случаев следует осуществлять перевод на помповую инсулинотерапию не ранее, чем через 6 мес после манифестации СД, после овладения пациентами и их родителями навыками управления диабетом и наработкой определенного опыта (E). Противопоказания для перевода на помповую инсулинотерапию: отсутствие комплаентности пациента и/или членов семьи: недостаточная обученность либо нежелание или неумение применять эти знания на практике; психологические и социальные проблемы в семье (алкоголизм, асоциальные семьи, поведенческие особенности ребенка и пр.) (E). Условия перевода на помповую терапию: достаточный уровень знаний у пациента и/или членов семьи; Перевод в условиях стационара врачом, прошедшим специальное обучение по вопросам помповой терапии; Условия прекращения помповой терапии (E): Ребенок или родители (опекуны) желают вернуться к традиционной терапии; Медицинские показания: - частые эпизоды кетоацидоза или гипогликемии вследствие неправильного управления помпой; - неэффективность помповой терапии по вине пациента (частые пропущенные болюсы, неадекватная частота самоконтроля, отсутствие корректировок доз инсулина); - частое инфицирование в местах установки катетера. 8. Лечение сахарного диабета в амбулаторных условиях - Успех ведения пациентов в амбулаторных условиях определяется не только адекватностью подобранной инсулинотерапии, но и опытом в навыках самоконтроля в домашних условиях (Е). В первые 3-6 мес. после манифестации диабета требуется достаточно частый контакт с детским эндокринологом поликлиники, в дальнейшем –1 раз в 1-3 мес., в зависимости от течения диабета и появления сложностей в ведении пациента, а также для детей первых лет жизни В основные задачи эндокринолога на амбулаторном приеме входит:
|
| Оценка физического развития | Рост, вес, индекс массы тела. | Данные осмотра | Места инъекций инсулина, АД, пальпация печени, щитовидной железы, оценка полового статуса | Оценка качества гликемического контроля | НвА1с, показатели гликемии по данным Дневника, адекватность подсчета углеводов, учет физических нагрузок, коррекции дозы инсулина | Скрининг специфических осложнений СД (у детей старше 11 лет с длительность заболевания более 2-х лет | Направление к специалистам (окулист, невропатолог) |
Целевые показатели углеводного обмена В табл. 7 представлены возраст-адаптированные показатели углеводного обмена, принятые в России.
Таблица. 7. Целевые уровни углеводного обмена, индивидуализированные по возрасту (Российский консенсус 2010 г., адапт. ISPAD, 2009; ADA, 2009)
Возрастные группы
|
Степень компенсации углеводного обмена
|
СК перед
едой, ммоль/л
|
СК после еды, ммоль/л
|
Сахар крови перед сном/ночью, ммоль/л
|
НвА1с, %
|
Дошкольники
(0-6 лет)
|
Компенсация
|
5,5 – 9,0
|
7,0 – 12,0
|
6,0 -11,0
|
<8,5 (но >7,5)
|
Субкомпенсация
|
9,0 -12,0
|
12,0 -14,0
|
< 6,0 или >11,0
|
8,5 – 9,5
|
Декомпенсация
|
> 12,0
|
> 14,0
|
< 5,0 или > 13,0
|
> 9,5
|
Школьники
(6 – 12 лет)
|
Компенсация
|
5,0 -8,0
|
6,0 – 11,0
|
5,5 – 10,0
|
< 8,0
|
Субкомпенсация
|
8,0 - 10,0
|
11,0 - 13,0
|
< 5,5 или > 10,0
|
8,0 – 9,0
|
Декомпенсация
|
> 10,0
|
> 13,0
|
< 4,5 или > 12,0
|
> 9,0
|
Подростки
(13 – 19 лет)
|
Компенсация
|
5,0 -7,5
|
5,0 – 9,0
|
5 ,0 – 8,5
|
< 7,5
|
Субкомпенсация
|
7,5 - 9,0
|
9,0 - 11,0
|
< 5,0 или > 8,5
|
7,5 – 9,0
|
Декомпенсация
|
> 9,0
|
> 11,0
|
< 4,0 или > 10,0
|
> 9,0
|
Для подбора оптимальной инсулинотерапии применяется также система продолжительного глюкозного мониторинга — CGMS(Continuous Glucose Monitoring System), которая фиксирует уровень глюкозы в крови каждые 5 мин на протяжении 3 суток.
Для каждого ребенка должны быть индивидуально определены целевые показатели гликемии. Целевые значения должны быть повышены у детей с рецидивирующими гипогликемиями или нечувствительностью к надвигающейся гипогликемии. |
|
|
Скачать 0.52 Mb.