Политравма рус.. Политравма у детей, торакоабдоминальная, опорнодвигательного аппарата, позвоночника, головы и органов таза. Закрытая травма живота. Повреждение полых и паренхиматозных органов, мониторинг, консервативное и хирургическое лечение
 Скачать 375.83 Kb.
|
|
Классификация: 1. Удары мягких тканей грудной клетки у детей - самый частый и легкий вид травмы. 2. Закрытые травмы грудной клетки: • а) без повреждения внутренних органов; • б) с повреждением органов грудной полости; • в) торако-абдоминальные повреждения. 3. Открытые повреждения грудной клетки: • а) без повреждения внутренних органов; • б) с повреждением внутренних органов; • в) торако-абдоминальные повреждения. Клиническое течение повреждений грудной клетки. 1. Период острых травматических нарушений (12-48 часов) - преобладают: синдром плевро-пульмонального шока, внутренне легочного кровотечения, легочной и легочно-плевральной кровотечения, острой дыхательной недостаточности. Причины: шок, кровотечение, смещение органов средостения. Осложнения: гемоторакс (малый, средний, большой), внутренне-легочные гематомы, увеличиваются в размерах, пневмоторакс, гемопневмоторакс (простой, напряженный), флотация средостения, медиастинит и подкожная эмфизема. 2. Ранний посттравматический период (1-4 суток) - преобладают синдром исключения из акта дыхания участки легочной паренхимы, острой дыхательной недостаточности. Причина: коллапс легкого, посттравматический пневмоторакс и ателектазы, гемоторакс, легочные кровотечения. 3. Период ранних осложнений (поздний посттравматический период) 5-14 сутки. Преобладают синдром исключения из акта дыхания легочной паренхимы и гнойно-септические очаги, иногда синдром легочной и легочно-плевральной кровотечения. 4. Период поздних осложнений и последствий (после 15 суток) - преобладают гнойно-септические очаги, синдром хронического гнойного бронхо-легочного и плеврального процесса. Диагностика повреждений: физикальные данные обследования: аускультация, перкуссия рентгенологические методы обследования: обзорная рентгенограмма грудной клетки; диагностическая плевральная пункция и определения объема гемоторакса (малый - 0,25% от массы тела, средний - 0,5% от МT, большой> 1%). Этапы неотложных мероприятий при острой травме грудной клетки.
Показания к оперативному вмешательству. Наличие профузного кровотечения или повторное ее накопления в течение 1,5 - 2:00 в объеме, превышающем средний гемоторакс является показанием к торакотомии с гемостатической целью. Объем оперативного вмешательства зависит от характера повреждения (ушивание раны легкого; клиновидная резекция, лобэктомия, ушивание крупных бронхов и сосудов), возможность видео-торакоскопических вмешательств. При внутри-легочных кровотечениях используется бронхоскопия, бронхоблокада долевых бронхов, в дальнейшем удаления бронхоблокатора или оперативное вмешательство. Сотрясение грудной клетки (commotio thoracis) возникает в случае сильного сжатия грудной клетки или падение на грудину. Клинические проявления аналогичны клинике травматического шока. Кожа бледная, покрыта холодным потом, пульс частый, слабого наполнения, дыхание учащенное, поверхностное. Иногда наблюдается обморок, рвота. В легких случаях эти проявления проходят в течение нескольких часов, в тяжелых - длятся дольше, иногда могут закончиться смертью. Причиной их являются расстройства функции блуждающего и грудного отдела симпатического нервов. Это приводит к нарушению кровообращения с переполнением сосудов брюшной полости и вторичной анемией мозга. В случае легкой степени сотрясения грудной клетки больной не нуждается в особом лечении (постельный режим в течение 2-3 суток, согревание). При тяжелых степенях сотрясения рекомендуют постельный режим, обезболивающие средства (ненаркотические и наркотические анальгетики), сердечные препараты (камфора, кордиамин), согревание больного, оксигенотерапию. Хорошие результаты дает двусторонняя вагосимпатическая новокаиновая блокада 0,25% раствором новокаина. Ушиб грудной клетки (contusio thoracis) возникает при сильном ударе в грудную клетку при падении на твердый предмет. Ушиб грудной клетки может ограничиться лишь повреждением мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц), что сопровождается появлением болезненной припухлости на участке грудной стенки. Болезненность усиливается при пальпации и глубокого вдоха. Тяжелое течение имеют ушиб грудной клетки, сопровождающиеся повреждением ее органов и переломом ребер. Из внутренних органов чаще повреждаются легкие, плевра, реже - сердце, бронхи, крупные сосуды. Основными признаками повреждения легких и плевры является пневмоторакс, гемоторакс и подкожная или медиастинальная эмфизема. Пневмоторакс (pneumothorax) - накопление в плевральной полости воздуха, поступающего туда из легких и бронхов. В случае попадания воздуха в плевральную полость легкое спадается и не функционирует. Кроме этого может появиться "дрожание" или "дрожания" средостения, что значительно нарушает центральное кровообращение. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. В случае закрытого пневмоторакса воздуха, то поступив в плевральную полость, больше туда не поступает (и не выходит из нее). Отверстие, через которое оно вошло, закрывается, а воздух со временем рассасывается. В случае открытого пневмоторакса воздуха через отверстие в бронха или легочной ткани при вдохе поступает в плевральную полость, а при выдохе выходит из нее. Плевральная полость сообщается с внешней средой. Открытый пневмоторакс часто сопровождается инфицированием плевральной полости и развитием гнойного плеврита. Тяжелый ход имеет клапанный пневмоторакс. Он приводит к накоплению воздуха в плевральной полости. В месте разрыва бронха или легочной ткани образуется клапан, который открывается только в одну сторону - в сторону плевральной полости. Из-за этого во время каждого вдоха он открывается, и новая порция воздуха поступает в плевральную полость. Во время выдоха он закрывается, и воздух из плевральной полости выйти не может. Так оно постепенно накапливается в плевральной полости, сжимает легкое, смещает средостение, сжимает противоположное легкое. Все это приводит к резкому нарушению вентиляции легких. Этот вид пневмоторакса называют еще напряженным. Клиническая картина пневмоторакса характеризуется выраженной одышкой (дыхание поверхностное, 30-40 в мин.), Цианозом кожи, учащение пульса. поврежденный сторону грудной клетки не участвует в акте дыхания, западает. Перкуторно над легкими выслушивается коробочный звук, при аускультации отмечается ослабление дыхательных шумов. При рентгенологическом исследовании в плевральной полости на стороне травмы проявляют воздуха, ателектаз легкого и смещение средостения в здоровую сторону. Тяжелую клиническую картину дает клапанный пневмоторакс. Имеющиеся выраженные расстройства гемодинамики и вентиляции легких. Нарастает одышка, вплоть до асфиксии, наблюдается тахикардия, подкожная и медиастинальная эмфизема. Лечение закрытой формы пневмоторакса не требует особых требований. Больному назначают постельный режим, иммобилизуют участок перелома ребер, вводят сердечные препараты, вещества, которые тормозят кашель. В случае открытого пневмоторакса выполняют торакотомию, находят разорванную ткань легкого или бронха и зашивают ее, переводя открытый пневмоторакс в закрытый. Большого внимания заслуживает клапанный пневмоторакс. Первая помощь заключается в том, чтобы превратить клапанный пневмоторакс на открытый. Для этого на стороне поражения (во втором межреберье по средне-ключичной линии) толстой иглой или троакаром пунктируют плевральную полость. Таким образом ликвидируют напряженный пневмоторакс. В стационаре до иглы присоединяют трубку, на конец которой надевают палец с резиновой перчатки с дыркой. Трубку погружают в сосуд с антисептической жидкостью. Через трубку воздух будет выходить из плевральной полости, а вернуться обратно не сможет. В другом варианте к трубке присоединяют триампульную систему с активной аспирацией воздуха из плевральной полости. Дренаж действовать до тех пор, пока отверстие в легких или бронха НЕ закроется. Если этого не произойдет, прибегают к торакотомии и зашивания раны легкого или бронха. Гемоторакс (haemаthorax) характеризуется накоплением в плевральной полости крови. Последняя может поступать из разорванных сосудов грудной стенки или легкие. Сначала кровь сворачивается, а затем разжижается за счет фибринолиза. Кровотечение в плевральную полость продолжается до тех пор, пока за счет вылитой крови не уравновесится давление между просветами поврежденной легочной сосуды и плевральной полостью. Когда это наступает, образуется своеобразный тампон, который сжимает легкое и кровоточащие сосуды. В зависимости от количества крови, вылилась в плевральную полость, гемоторакс бывает легким (в плевральной полости до 500 мл крови), средним (от 500 до 1000 мл) и массивным (более 1000 мл крови). Клиническая картина гемоторакса характеризуется частым слабым пульсом, снижением артериального давления, учащенным дыханием, бледностью кожи и слизистых оболочек, холодным потом, анемией. Больные жалуются на боль в травмированной части грудной клетки, кашель. Перкуторно определяют тупость как следствие скопления крови в плевральной полости. Аускультативно дыхание не выслушивается. Сердце смещено в здоровую сторону. Рентгенологически отмечается затемнение соответствующей половины грудной клетки. В течение первых 3-6 суток вследствие всасывания крови повышается температура тела. Длительное повышение температуры тела (до 38-39оС) может свидетельствовать об инфицировании плевральной полости. Гемоторакс часто сочетается с пневмотораксом, что значительно ухудшает клиническое течение повреждения. Это способствует инфицированию крови и возникновению гнойного плеврита. Если разрыв сосуда сопровождается повреждением бронха, то в мокроте могут быть примеси крови. Лечение. Легкий гемоторакс не требует особого лечения. В течение 7-10 суток кровь всасывается. В случае среднего и массивного гемоторакса показана пункция плевральной полости с отсасыванием крови и введением антибиотиков. Пункцию рекомендуют делать не раньше 3-4 суток (столько времени нужно для тромбирования сосудов и прочного удержания тромба в их просвете). Ранняя пункция может привести к восстановлению кровотечения. Во время выполнения этой манипуляции нужно следить за тем, чтобы в плевральную полость не попало воздуха. Для этого на канюлю иглы, которой пунктируют грудную стенку, накладывают резиновую трубку, которую после снятия шприца с иглы пережимают. Местное лечение гемоторакса сочетается с общим, прежде всего с гемостатической терапией и борьбой с анемией (переливание крови, эритроцитарной массы). Подкожная эмфизема (emphisema subcutaneum). При повреждении легкого, висцеральной и париетальной плевры, межреберных мышц (что бывает в случае сочетания закрытой травмы грудной клетки с переломом ребер) воздуха из плевральной полости может засасываться в подкожную основу. Чаще это бывает при клапанном пневмотораксе, когда воздух, под давлением поступает в плевральную полость, пытается найти себе выход. Клиническая картина имеет местные и общие проявления. В подкожной основе накапливается воздух, определяется путем физикального исследования. При пальпации ощущаются своеобразный хруст, крепитация. Во время перкуссии определяется тимпанический звук, аускультативно - ослабленное дыхание. Подкожно воздуха накапливается чаще в области пораженной половины грудной клетки. Только в тяжелых случаях, при наличии клапанного пневмоторакса, оно может распространяться на шею, лицо, на вторую половину грудной клетки. При этом искажается внешний вид больного, он становится похожим на надутую резиновую игрушку. Общее состояние больных ухудшается: появляются одышка, цианоз кожи, тахикардия. Незначительно выраженная подкожная эмфизема не требует особого лечения. Больному обеспечивают покой, назначают обезболивающие, противокашлевые и сердечные препараты. Через несколько суток воздух начинает рассасываться. Если воздух в подкожной основе накапливается быстро и распространяется на соседние участки, для его высвобождения делают несколько разрезов на коже после выяснения причины возникновения подкожной эмфиземы и проведения соответствующего оперативного или консервативного лечения. Медиастинальная эмфизема (emphisema mediastini) бывает вследствие травмы грудной клетки с одновременным повреждением трахеи или бронхов. В таком случае воздух из дыхательных путей через соединительную ткань, которая его окружает, проникает в переднее или заднее средостение. Диагностика медиастинальной эмфиземы (особенно заднего медиастинального пространства) при отсутствии подкожной эмфиземы сложная. Воздух, попавший в средостение, может сжимать дыхательные пути и большие кровеносные сосуды, вызывая одышку, цианоз, частый, слабого наполнения пульс. В области шеи возникает эмфизема, которая быстро прогрессирует. Вены шеи и верхних конечностей переполнены. Больные возбуждены. В диагностике эмфиземы средостения большое внимание уделяют рентгенологическим исследованием. Так, на рентгенограмме видны расширение тени средостения и накопления в нем воздуха. При тяжелых степенях средостения эмфиземы может потребоваться оперативном вмешательстве - медиастинотомии и пластическом закрытии участка повреждения. В случае повреждения трахеи или бронхов лечения облегчает инкубация трахеи. Противопоказана форсированная искусственная вентиляция легких, потому что она может вызвать нарастание эмфиземы. Сжатия грудной клетки (compressio thoracis). Этот вид травмы чаще бывает в случае сжатия грудной клетки между двумя твердыми предметами (между буферами вагонов, во время обвала горных пород, землетрясений). Следствием этого является внезапный отток крови из легких и застой в системе верхней полой вены (этому способствует отсутствие клапанов в венах верхней половины тела). Это приводит к возникновению синдрома травматического асфиксии. Клиническая картина характеризуется появлением на голове, шее, верхней половине грудной клетки, слизистых оболочках, мягком небе, конъюнктиве, склере, в слуховом проходе, на барабанной перепонке кровоизлияний (петехий и экхимозов), как следствие разрыва мелких вен. Рефлекторное сужение голосовой щели, которое сопровождает этот вид травмы, усиливает застойные явления в легких. Верхняя половина тела выше плечевого пояса становится цианотической. Часто возникает отек шеи и лица. Больной покрывается холодным потом, наблюдается выраженная одышка, тахикардия, снижение артериального давления. Лечение заключается в обеспечении больному покоя, введении обезболивающих, сердечных, общеукрепляющих мероприятий. Перелом ребер (fractura costae) возникает во время прямого удара, падения или сжатия грудной клетки. Наблюдается в 67% случаев при закрытых травмах грудной клетки. Переломы ребер могут быть одиночными и множественными, одно- и двусторонними. Опасным является двойной перелом нескольких ребер. При этом возникает флотационный "реберный клапан" с парадоксальными движениями, когда на вдохе при расширении грудной клетки, клапан, потеряв связь с грудной стенкой, втягивается и, наоборот, когда больной выдыхает и грудная клетка спадается, "реберный клапан" выпячивается. Перелом ребер со смещением часто сопровождается повреждением париетальной и висцеральной плевры, легких, сосудов, что является причиной пневмогемоторакса и подкожной эмфиземы. Клиническая картина перелома ребер характеризуется появлением резкой боли, которая усиливается при глубоком вдохе, пальпации, кашля. Грудная клетка отстает в акте дыхания, при многочисленных переломах отмечается ее деформация. При пальпации можно обнаружить симптом крепитации. В области перелома могут возникнуть отек и синяк. Многочисленные переломы ребер сопровождаются тяжелыми дыхательными и циркуляторными нарушениями, вплоть до плевропульмонального шока. Важное место в диагностике перелома ребер занимает рентгенологическое исследование. Для обезболивания, особенно в случае множественных переломов ребер, показана анестезия растворами 0,5% новокаина, 1% лидокаина, маркаина или другими в возрастной дозе. Е.А.Вагнер (1981) в случае множественных переломов предлагает анестезию «трех мест»: 1. Шейная вагосимпатическая блокада на поврежденной стороне по А.В. Вишневскому или анестезию звездчатого узла за Минкиным. 2. Спирт-новокаиновую анестезию мест перелома по 3-5 мл для взрослых, соотношение спирта и 1% раствора новокаина 1: 4 (детям противопоказано). 3. Сегментарная анестезия паравертебрально через инъекцию или катетеризацию по Сельдингеру с почасовым введением анестетика в случае множественных переломов (А. Макаров и соавт., 1988). В последние годы, чаще применяется перидуральная анестезия при множественных переломах, полностью снимается боль, особенно при дыхательных экскурсий и кашле. Множественные переломы ребер у детей встречаются очень редко, но у детей старшего возраста при их наличии может возникать флотация сегмента грудной стенки, оказывается парадоксальными дыхательными движениями поврежденной части. Парадоксальные дыхательные движения сегмента грудной стенки обусловленные характерным для данной травмы негативным внутри- грудным давлением на вдохе и положительным - на выдохе. Недостаточная вентиляция легких приводит к гипоксии. Смещение средостения, возникающее в данной ситуации, ухудшает газообмен. Лечение заключается в своевременной эндотрахеальной интубации (или трахеостомии) с поддержкой вентиляции и оксигенации. Хирургическая обработка проникающих ран грудной стенки аналогична таковой при других участков тела. Во время ревизии раны необходимо определить, рана проникает или не проникает в плевральную полость. Лечение закрытых повреждений мягких тканей грудной стенки не вызывает затруднений. Иногда возникает распространенная отслоённая гематома, чаще на боковых поверхностях грудной стенки, в случае наезда колесами автомобиля или на месте отделения кожи от прилегающих тканей возникает флюктуация мягких тканей, наблюдаются царапины кожи. Во время пункции места флотации получают темную кровь. Возникшую и свернутую гематому мягких тканей опорожняют путем дренирования. В случае закрытой травмы грудной клетки может возникать полный разрыв межреберных мышц, тогда образуется легочная межреберная грыжа - легочная ткань выпирает в подкожную жировую клетчатку. В острый период легочной грыжи эффективно консервативное лечение: накладывают тугую повязку и вводят обезболивающие препараты. При неэффективности консервативного лечения, в случае распространения грыжи или диагностики ее в поздние сроки, возникшие рубцы и сращения легкого в межреберье требуют оперативного лечения. Переломы грудины бывают у детей очень редко, чаще у детей старшего возраста, в результате прямого действия травматической силы: типична «рулевая» травма от удара в грудину рулем автомобиля. Чаще переломы локализуются в верхней и средней трети, тогда тело грудины смещается назад. В зоне перелома выявляется деформация, боль, отек, патологическая подвижность отломков. Основным методом диагностики является рентгенография грудины в боковой проекции и компьютерная томография. В случае смещения отломков, возникновение между ними диастаза показано оперативное вмешательство (остеосинтез) - сшивание грудины или фиксация отломков металлическими спицами. |