Политравма рус.. Политравма у детей, торакоабдоминальная, опорнодвигательного аппарата, позвоночника, головы и органов таза. Закрытая травма живота. Повреждение полых и паренхиматозных органов, мониторинг, консервативное и хирургическое лечение
 Скачать 375.83 Kb.
|
|
Повреждения пищевода. У детей повреждения пищевода встречаются сравнительно редко. Но тяжесть и сложность лечения повреждения пищевода составляют проблему, решается срочно и со временем возникают серьезные осложнения. Распознавания повреждения пищевода - ответственная и сложная диагностическая проблема, которая облегчается наличием прогрессирующей подкожной эмфиземы и медиастинальная процесса. При повреждении пищевода инородным телом у детей превалируют жалобы на боль при глотании и дисфагию. Однако эти жалобы есть и у больных, у которых посторонние предметы не вызывают повреждения стенки пищевода. Подкожная эмфизема на шее появляется поздно, тем позже, чем ниже уровень повреждения. Если при перфорации шейного отдела она появляется через 6-12 часов, то в случае перфорации грудного отдела может совсем отсутствовать. Ярче клинической картиной в случае разрыва пищевода во время эндоскопического обследования является нарастание подкожной эмфиземы шеи, передней грудной клетки, лица. Это связано с интенсивной инсуфляцией воздуха в просвет пищевода при проведении манипуляции. Диагностика повреждений пищевода основывается на: анамнестических данных; жалобах больного; клинических данных (симптомах шока, медиастинит, нарушения дыхания) инструментальных методов диагностики (рентгенконтрастные исследование пищевода с водорастворимыми контрастными веществами) эзофагоскопии. Лечение состоит из следующих разделов: антибактериальная терапия; дренирование средостения (верхние отделы по Разумовскому, средние и нижние интраплевральным или екстраплевральним доступом по Насиловому) при значительных повреждениях пищевода показано ушивание последнего и дренирование средостения, а также наложения гастростомы. Закрытая травма живота Закрытые повреждения живота могут приводить не только к ушиб передней брюшной стенки, но и сопровождаться повреждением полых (кишечник, желудок, мочевой пузырь) или паренхиматозных (селезенка, печень) органов. Закрытая травма органов брюшной полости у детей составляет 1-5% от всех травм. Закрытые повреждения паренхиматозных органов сопровождаются кровотечением в брюшную полость с быстрым развитием картины острой анемии, нарушения целости полых органов приводит к быстрому развитию перитонита. Повреждением селезенки принадлежит от 36% до 67%, печени - 18% от всех травм внутренних органов. Различают следующие повреждения селезенки 1). Поверхностные надрывы капсулы. 2). Подкапсульные гематомы. 3). Разрывы капсулы и паренхимы. 4). Отрыв селезенки от сосудистой ножки. Закрытые повреждения печени делят на три группы: 1). Подкапсульные гематомы. 2). Разрывы печени с повреждением капсулы. 3). Центральные разрывы печени. Выделяют следующие повреждения поджелудочной железы 1). Убой и отек. 2). Подкапсульная гематома. 3). Поверхностный разрыв с нарушением целости капсулы. 4). Глубокий разрыв железы (без повреждения ее протоки). 5). Раздавливания и отрыв участка железы Клиническая картина разрывов паренхиматозных органов может зависеть от размеров поврежденного органа и степени кровотечения. При незначительных разрывах и небольших кровотечениях, быстро остановились вследствие тромбирования сосудов, общее состояние больных может не очень нарушаться. В случае массивного кровотечения возникает типичная симптоматика. Больной жалуется на общую слабость, головокружение, мелькание перед глазами. Он бледен, покрыт холодным потом, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, дыхание поверхностное, артериальное давление снижено. Наблюдаются тошнота, рвота. Передняя брюшная стенка отстает в акте дыхания, при пальпации умеренно напряженная, резко болезненная. Симптом Щоткина-Блюмберга положительный. Во время перкуссии отмечается притупление перкуторного звука по фланках (наличие жидкости). При пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживают нависание передней стенки прямой кишки вследствие накопления в тазу крови. Прямой признак повреждения паренхиматозных органов - скопление крови в брюшной полости. К косвенным клиническим симптомам кровотечения относят бледность кожи, вялость, сонливость, головокружение, похолодание конечностей, тахикардия и ослабление пульса на периферических сосудах. Из лабораторных исследований важное значение имеет общий анализ крови (выявляют снижение количества эритроцитов, гемоглобина и т.д.) и мочи, биохимические показатели крови. Такие показатели как гемоглобин, количество эритроцитов, лейкоцитов, гематокрита в первые 5:00 после травмы следует наблюдать каждый час. Диагностика повреждений паренхиматозных органов базируется на: жалобах на боль, слабость, головокружение; наличие в анамнезе травмы; на выявлении при клиническом обследовании общих симптомов шока, внутрибрюшного кровотечения и лабораторных анализах крови. Очень важны дополнительные методы исследования: а) рентгенологическое исследование: обзорная рентгенограмма брюшной полости (накопление свободной жидкости); б) ультразвуковое исследование (нарушение целостности органов, свободная жидкость в брюшной полости) в) радиоизотопная сцинтиграфия (диагностика кровотечений из паренхиматозных органов); г) лапароцентез (выявляет наличие жидкости, крови в брюшной полости), д) лапароскопия - визуальный осмотр органов брюшной полости. Консервативное лечение при повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости:
Показания к экстренной операции: 1). Кровотечение, продолжающееся, которое принимает угрожающий характер, особенно у больных с геморрагическим шоком; 2). Кровотечение, продолжается (после консервативных мероприятий, которые неэффективны). Предлагаются следующие методы оперативных вмешательств: а) При разрыве печени - зашивания раны печени с перитонизации сальником, или применения клея "Катсил" для ликвидации раны или применения гемостатической сетки "Сержисел"; б) При разрыве селезенки - зашивания раны селезенки с перитонизации сальником, или применения клея "Катсил" для склеивания краев зоны, или применение гемостатической сетки "Сержисел". Спленэктомия проводится при повреждении ворот селезенки, ее раздавлены, при неудачных попытках зашивания ее поверхности и патологических изменениях тканей поврежденного органа. Закрытая травма полых органов брюшной полости. Закрытые повреждения полых органов пищеварительной системы у детей наблюдаются от 5 до 19%. Чаще травмируется, в силу анатомо-физиологических особенностей, тонкая кишка, а именно ее проксимальный отдел, у связи Трэйца и дистальный отдел подвздошной кишки. Изолированные проницаемые разрывы желудка и толстой кишки наблюдаются очень редко. Частый механизм повреждения: 1) раздавливания (между передней брюшной стенкой и позвоночником) - краш-травма 2) разрыв брыжейки или брижового края кишки; 3) разрыв перерозтянутой кишечной петли. Закрытые повреждения бывают проницаемыми и непроницаемыми. При проникающих разрывах развивается клиника перитонита. Больные жалуются на разлитая боль в животе, который нарастает, тошноту, рвоту. Кожа бледная, покрыта холодным потом, пульс частый, слабого наполнения, напряжения. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Мышцы ее напряжены (дэфанс), живот резко болезненный, симптом Щоткина-Блюмберга положительный, при перкуссии печени дело вместо тупого определяется тимпанический звук (наличие газа под диафрагмой). Диагностика основывается на: анамнестических данных: наличие травмы; жалобах на боль, тошноту, рвоту; данных клинического исследования: болезненная пальпация, тимпанит при перкуссии, симптом Щоткина-Блюмберга. Важны также дополнительные методы исследования: обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (наличие свободного газа под куполами диафрагмы указывает на разрыв полого органа, в забрюшинном пространстве - на повреждения двенадцатиперстной, ободочной, прямой кишки, стирания контуров m.ileopsoas - на забрюшинную гематому, перелом нижних ребер может свидетельствовать о разрыве печени или селезенки, петли кишок в грудной клетке - на разрыв диафрагмы) КТ-исследования; лапароскопическое исследование. Лечение повреждения полых органов брюшной полости. Проникающие повреждения полых органов брюшной полости является абсолютным показанием к неотложной лапаротомии под общим обезболиванием. Предлагаются следующие методы оперативных вмешательств: 1. Рану желудка ушивают двухрядным швом с дренированием брюшной полости; 2. Повреждение кишечника: раны ушиваются двухрядными швами, при отрыве кишки от брыжейки, кишку удаляют с наложением анастомоза "конец к концу"; 3. При тяжелом состоянии ребенка, или резко выраженном перитоните операцию заканчивают выполнением двойной илеостомии по Микуличу; 4. При проникающих ранах толстой кишки на фоне перитонита выводят на переднюю брюшную стенку колостому. Литература Основная
Допольнительная
Тесты. Входной уровень знаний 1. Больной доставлен в больницу с жалобами на резкую боль в левой половине грудной клетки, одышку. Из анамнеза известно, что сутки назад он упал с высоты 2,5 метра. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется перелом 6, 7, 8 ребер, горизонтальный уровень жидкости доходит до 4 ребра. Установлен диагноз - гемопневмоторакс. Что необходимо выполнить? A. Пункция плевральной полости во 2 межреберье по среднеключичной линии слева; B. Пункция плевральной полости в 7 межреберье по задней подмышечной линии; C. Пункцию и дренирование плевральной полости в 2 межреберье по средне-ключичной линии слева; D. Пункцию и дренирование плевральной полости в 5 межреберье по средней подмышечной линии слева; E. Пункцию и дренирование плевральной полости в 7 межреберье по задней подмышечной линии слева. 2. Ребенок 8 лет доставлен в клинику через 1 час после травмы живота. Живот увеличен в объеме. При перкуссии живота - тимпанит, печеночная тупость отсутствует. Разлитая болезненность по всему животу, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Повреждение полого органа, перитонит В. Подкапсульная гематома печени С. Разрыв поджелудочной железы, перитонит D. Повреждение печени, внутрибрюшное кровотечение E. Повреждение селезенки 3. Больной, 16 лет, находится в отделении политравмы в тяжелом состоянии с травматическим шоком. Сочетанная торакальная и абдоминальная травма. Дыхание поверхностное; АД - 80/60 мм рт. ст.; ЧСС - 115 / мин., ЧД - 42 / мин. Предложите первоочередной меры для коррекции дыхательных расстройств. А. Введение наркотических анальгетиков В. Проведение ИВЛ С. Немедленная операция по реинфузии крови D. Вспомогательное дыхания Е. Введение центральных анальгетиков 4. Девочка 4 лет поступила в хирургическое отделение по поводу закрытой травмы живота. Диагностированы повреждения селезенки с отрывом ножки. Выполнена спленэктомия. Какие последствия грозят ребенку в дальнейшем? A. Аллергические реакции B. Отставание в физическом развитии C. Возникновение диабета D. Развитие анемии E. Большая вероятность септических проявлений 5. У мальчика 12 лет, который пострадал в автокатастрофе, диагностированы закрытый оскольчатый перелом диафиза бедренной кости, сотрясение головного мозга, множественные переломы ребер и гемопневмоторакс, скальпированная рана голени. Какое из перечисленных повреждений следует считать доминирующим? А. Закрытый оскольчатый перелом диафиза бедра В. Множественные переломы ребер и гемопневмоторакс С Сотрясение головного мозга D. Скальпированная рана голени Е. Повреждение равнозначны 1. Ответы: А и В. В данном случае необходима не только пункция, а и дренирование плевральной полости. С. Данная точка целесообразна для пункции плевральной полости с целью аспирации свободного воздуха. Установка дренажа в этой точке не обеспечит достаточного дренирования свободной жидкости. D. Данная точка является безопасной для пункции и дренирование плевральной полости, установления дренажа досволить максимально эвакуировать как воздух да и свободную жидкость из плевральной порожниы E. Данная точка может быть использована для пункции и дренирование плевральной полости при наличии изолированного гидроторакса Правильный ответ D 2. Ответ: A. Наличие тимпанита, отсутствие печеночной тупости свидетельствует о свободном газ в брюшной полости, который попал туда в результате травмы полого органа и обусловливает развитие перитонита В.C.D.E. Собственно повреждения паренхиматозных органов имеют другую клиническую картину, хотя также возможно в сочетании с травмой полого органа. Интраоперационная ревизия органов брюшной полости, выполненная по ургентными показаниям в связи с пневмоперитонеумом, позволит установить окончательный диагноз Правильный ответ: A 3. Ответы: А. Введение данных препаратов необходимо с целью обезболивания В. Данная травма требует обязательного проведения ИВЛ С. Проведение данных мероприятий может проводиться после перевода ребенка на ИВЛ D. Эти меры будут недостаточными при такой травме E. Введение данных препаратов необходимо с целью обезболивания Правильный ответ: B 4. Ответы: А. Не характерны для постспленектомичного синдрома В. Может иметь вторичный характер С. Не характерно для постспленектомичного синдрома D. Не характерно для постспленектомичного синдрома E. Характерно для постспленектомичного синдрома Правильный ответ: E 5. Ответы: А. Может обусловливать тяжесть общего состояния, но не является жизнеугрожающим В. Жизнеугрожающие травмы, в первую очередь обусловливают развитие травматического шока С. Может обусловливать тяжесть общего состояния, но не является жизнеугрожающим D. Незначительно влияет на тяжесть общего состояния и не является жизнеугрожающим E. Повреждения не являются равнозначными по воздействию на общее состояние пациента Правильный ответ: B Тесты. Исходный уровень знаний 1. Мальчик 12 лет прооперирован по поводу повреждения печени. Выполнено ушивание глубокого дефекта паренхимы 5 сегмента. Через 2 недели после операции возникла рвота с примесью крови. Какое наиболее вероятный источник кровотечения? A. Язва желудка B. Язва 12-перстной кишки C. Кровотечение из вен пищевода D. Синдром Мэлори-Вейса E. Гемобилия 2. У ребенка с закрытой травмой живота возникло подозрение на повреждение селезенки с признаками кровотечения. Метод исследования будет наиболее информативным? A. ФЭГДС B. Обзорная рентгенография брюшной полости C. УЗИ органов брюшной полости D. Сцинтиграфия ОБП E. Обзор во время медикаментозного сна 3. У мальчика 9 лет с закрытой травмой живота во время обследования диагностировано повреждение селезенки. Что является показанием к консервативному лечению? A. Незначительные разрывы паренхимы B. Повреждение другого органа брюшной полости C. Стабильная гемодинамика D. Наличие сопутствующих заболеваний E. Относительно удовлетворительное состояние 4.Мальчик 12 лет доставлен каретой скорой помощи с жалобами на боли в животе, рвоту, головокружение. Установлено, что потерпевший упал с дерева высотой 3 метра. При обследовании отсутствует печеночная тупость. Повреждения какого органа имеет место? A. Печени B. Селезенки C. Печени и брыжейки D. Полых органов Е. Поджелудочной железы 5.Ребенок 11 лет доставлен в клинику по поводу закрытой травмы живота. Мальчик упал с высоты 3-х метров на живот. При осмотре больного возникло подозрение на повреждение органов брюшной полости. Выполнена обзорная рентгенография живота в вертикальном положении. Какой из перечисленных критериев указывает на повреждение полого органа? A. Высокое стояние диафрагмы B. Усиленная пневматизация кишечника C. Отсутствие пневматизации D. Свободный газ под куполом диафрагмы E. Смещение кишечника в нижние отделы брюшной полости 6. У ребенка 7 месяцев, которая упала с пеленального стола, диагностирован закрытую травму живота. На УЗИ есть подозрение на повреждение печени. Какой из перечисленных показателей будет подтверждением вышеуказанного подозрения? A. Снижение уровня белка сыворотки крови B. Снижение уровня гемоглобина C. Высокий лейкоцитоз D. Снижение уровня тромбоцитов E. Повышение уровня трансаминаз 7. У больного с закрытой травмой живота во время ультразвукового исследования диагностирована гематома в области малого сальника. Повреждения какого органа имеет место? A. Желудка B. Поперечно-ободочной кишки C. Двенадцатиперстной кишки D. Поджелудочной железы E. Селезенки 8. Мальчик 12 лет упал с высоты 3-х метров на живот. Жалуется на боли в животе, рвоту. При осмотре больного возникло подозрение на внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря. Какой из признаков является подтверждением этого предположения? A. Острая задержка мочи, паравезикальная гематома B. Пиурия, гематурия C. Перитонеальная симптоматика, притупление в отлогих местах, олигурия D. Почечная колика E. Перелом костей таза, острая задержка мочи 9.Какие метод исследования является максимально информативным в диагностике острой травмы почки? A. Реоренография B. Цистоуретерография C. Цистоскопия D. Экскреторная урография E. Полипозиционная цистоскопия 10. Больному с закрытой травмой живота и подозрением на повреждение поджелудочной железы выполнено УЗИ. Подтверждением этого предположения является: A. Гематома стенки желудка B. Забрюшинная гематома C. Гематома в области малого сальника D. Гематома брыжейки поперечно-ободочной кишки E. Увеличенный желудок Ключи 1. Ответы: А. В. С. Д. Рвота с примесью крови возможна при данных нозологиях, однако нехарактерный анамнез. E. Возникновение рвоты с кровью через 2 недели после получения травмы печени, что требовало оперативного лечения, характерно для данной нозологии Правильный ответ: E 2. Ответы: А. Показана при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта В. Показана при подозрении на повреждение полого органа С. Является информативным скрининговым методом оценки источника и интенсивности кровотечения D. Является информативным, но рутинным методом, не логично использовать в ургентной ситуации E. Не является информативным методом при внутрибрюшном кровотечения Ответ: Правильный ответ: C 3. Ответы: А. Не всегда сопровождается стабильной гемодинамикой В. Является показанием к оперативному лечению С. Является главным критерием при возможности консервативного лечения D. Не имеет ведущее значение при внутрибрюшном кровотечении E. Не является объективным критерием интенсивности кровотечения Правильный ответ: C 4. Ответы: A, B, C, E Является паренхиматозным органом, для повреждения которых не характерно исчезновение печеночной тупости и вследствие наличия свободного воздуха в брюшной полости. D. Исчезновение печеночной тупости вследствие наличия свободного воздуха в брюшной полости характерно для повреждения полого органа Правильный ответ: D 5. Ответы: A. Не является патогномоничным для повреждения полого органа и характерной релаксации купола диафрагмы (травма диафрагмального нерва) B. Не является патогномоничным для повреждения полого органа и характерно для пареза кишечника С. Не является патогномоничным для повреждения полого органа и характерно для нарушения проходимости кишечника D. данный признак является харктерным для повреждения полого органа с высвобождением воздуха в брюшную полость и накоплением в наиболее высокорасположенном месте E. Не является патогномоничным для повреждения полого органа и характерно для плюс-ткани в верхних отделах брюшной полости (гематома, опухолевидное образование) Правильный ответ: D 6. Ответы: A, B, C, D - Данные изменения не имеют специфических характер и могут быть характерными для травмы других органов Е. Характерно для травмы печени Правильный ответ: E 7. Ответы: А, В. Характерно наличие свободного воздуха в брюшной полости С. Характерно наличие свободного воздуха в брюшной полости и / или забрюшинной гематомы (в зависимости от отдела двенадцатиперстной кишки) D. Характерно для повреждения данного органа E. Характерно наличие свободной жидкости (крови) в брюшной полости Правильный ответ: D 8. Ответы: А. Преимущественно характерно для забрюшинного разрыва мочевого пузыря В. Преимущественно характерно для воспалительных заболеваний мочевыводящей системы и почек С. Преимущественно характерно для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря D. Преимущественно характерно для мочекаменной болезни E. Преимущественно характерно для травмы уретры Правильный ответ: C 9. Ответы: A. Используется как неинвазивный метод определения почечного кровотока в плановом порядке B. Используется для изучения патологии мочеточников и мочевого пузыря в плановои порядке C. Эндоскопическое исследование мочевого пузыря D. Рентгеконтрастне исследования почек и мочевыводящих путей, применяется как в ургентном, так и плановом порядке, в том числе при травме почки E. Рентгеноскопическое полипозиционное исследования мочевого пузыря Правильный ответ: D 10. Ответы: А. Характерно для травмы желудочной стенки В. Преимущественно характерно для травмы почек и двенадцатиперстной кишки С. Характерна для травмы поджелудочной железы D. Характерна для травмы брыжейки поперечно-ободочной кишки E. Не характерно для травмы Правильный ответ: C Ситуационные задачи 1. Девочка 13 лет госпитализирована в ургентное отделения. При осмотре пострадавшего после дорожной катастрофы через 6 часов наблюдается цианоз, затрудненное дыхание. Состояние больного тяжелое, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки расширены, при перкуссии коробочный звук, отсутствует дыхание при аускультации. 1. Перечислите методы которые помогут в постановке диагноза? 2. Ваш диагноз? 3. В чем заключается неотложная помощь? Эталон ответа: 1. Рентгенография органов грудной клетки в вертикальном положении 2. Напряженный пневмоторакс 3. Пункция и дренирование плевральной полости в 5 межреберье по средней подмышечной линии справа 2. Ребенок 4 лет получила тупую травму грудной клетки (падение с лестницы на асфальт). Увеличивается одышка, цианоз. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при аускультации слева дыхание не выслушивается, тоны сердца определяются в правой половине грудной клетки. На рентгенограмме органов грудной клетки левосторонний гидро-, пневмоторакс .. 1. Какой диагноз? 2. Какая неотложная помощь нужна ребенку? Эталон ответа: 1. Напряженный пневмогемоторакс слева 2. Пункция и дренирование плевральной полости в 5 межреберье по средней подмышечной линии слева 3. Мальчик 10 лет поступил в клинику через 40 минут после падения с дерева с жалобами на боли в левом бедре, левом предплечье, грудной клетке и левом подреберье. При осмотре ребенок беспокоен, бледный, имеющийся акроцианоз, обнаружены отек и деформацию левого бедра и предплечья, ограничение движений в указанных конечностях, ссадины на левой половине грудной клетки и левом подреберье, отставание в акте дыхания левой половины грудной клетки с расширением межреберных промежутков, частота дыхания 50 в минуту, пульс - 120 ударов в минуту, АД 80/50 мм. рт. ст. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования. Эталон ответа: 1. Политравма. ЗТГК. Напряженный пневмогемоторакс слева. ЗТЖ. Разрыв селезенки? Перелом костей предплечья и левого бедра. Травматический шок II в. 2. Обзорная рентгенография органов грудной клики и брюшной полости в вертикальном положении (латеропозиции), обзорная рентгенография левой голени и бедра в 2-х проекциях, УЗИ брюшной полости, общий анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, биохимический анализ крови (трансаминазы, билирубин, белок, глюкоза, альфа-амилаза, липаза, креатинин, мочевина, электролиты), контроль кислотно-щелочного состояния, при необходимости КТ ОГК и брюшной полости. 4.Госпитализован ребенок 6 лет после ДТП, при обследовании которой установлен диагноз: политравма, ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ЗТГК, левосторонний пневмогемоторакс, ЗТЖ, разрыв селезенки (с травматической деструкцией до 25% паранхимы), внутрибрюшное кровотечение, травматический шок II в. 1. Какие травмы являются доминирующими? 2. Какая хирургическая тактика? Эталон ответа: 1. ЗТГК, левосторонний пневмогемоторакс, ЗТЖ, разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение 2. Пункция и дренирование левой плевральной полости в 5 межреберье по средней подмышечной линии слева, стабилизация гемодинамики на фоне комплексной интенсивной терапии с использованием гемостатиков, соматостатина, антибиотиков с клинико-лабораторным и сонографического обследованием брюшной полости в динамике. При прогрессировании внутрибрюшного кровотечения, нестабильной гемодинамике - оперативное лечение. 5. У потерпевшего 6 лет, который доставлен через 4 часа после ДТП установлен диагноз: политравма, ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ЗТГК, ушиб грудной стенки, проникающее ранение брюшной полости, рваная рана передней брюшной стенки, эвентрация сальника. После предоперационной подготовки в течение 2 часов начато оперативное лечение. При ревизии отмечено повреждения сигмовидной кишки длиной до 4 см с переходом на переходную складку брюшины и отрывом ее от брыжейки на протяжении 3 см с наличием значительного количества каловых масс в брюшной полости. 1. Какой объем оперативного лечения? 2. Какова дальнейшая хирургическая тактика? Эталон ответа: 1. Санация брюшной полости, резекция поврежденного отдела сигмовидной кишки, наложение концевой колостомы (сигмостома или десцендостома) выше уровня повреждения кишки, ушивание дистального отдела сигмовидной кишки. 2. Купирование явлений калового перитонита по восстановлению целостности пищеварительного тракта в отсроченном периоде - через 2-3 месяца. Теоретические вопросы 1. Дайте определение понятия политравма, множественная, комбинированная и сочетанная травма. Эталон ответа: Термин «политравма» является собирательным, он включает такие виды повреждений: множественные, сочетанные и комбинированные. К множественным травмам принадлежит повреждения двух и более внутренних органов в одной полости. Сочетанными называют повреждения внутренних органов в двух или более полостях или повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата; комбинированными называют такие повреждения, обусловленные различными травматичными агентами: механическими, термическими, радиационными. 2. Что такое гемоторакс - определение понятия, классификация Эталон ответа: Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения кровеносных сосудов грудной стенки (межреберных, диафрагменных, легочных). В зависимости от количества крови в плевральной полости (по данным рентгенологического исследования и перкуссии) различают гемоторакс маленький - уровень жидкости не достигает угла лопатки, средний - уровень жидкости проецируется на угол лопатки, и большой - вся плевральная полость заполнена кровью. У детей степень гемоторакса целесообразно определять по количеству крови, содержится в плевральной полости, в соотношении к массе тела ребенка. При малом гемотораксе объем крови в плевральной полости не превышает 0,25% массы тела, при среднем - 0,5%, при большом - более 1%. 3. Какие повреждения сердца вы знаете и который механизм их возникновения? Эталон ответа: Повреждения сердца имеют несколько вариантов. При закрытой травме - сотрясение, ушиб и разрыв с поражением перикарда, миокарда, коронарных сосудов и нервов системы сердца, клапанного аппарата и перегородок. Те же варианты повреждений имеют место при проникающей травме - ранения острыми предметами и огнестрельным оружием. Различают следующие механизмы травмы: -толчек и удар в грудную клетку; - компрессия (при падении тяжелых предметов, между механизмами тяжелой техники, завалы, давка) - гидравлическое «взрывное» действие крови в камерах сердца, не изменяет своего объема; - децелерацийна травма вследствие внезапного торможения с ушибом сердца о грудную клетку (ДТП); - повреждения острыми предметами; - огнестрельные ранения. 4. Какой метод диагностики является первоочередным при подозрении на травму пищевода? Эталон ответа: При подозрении на травму пищевода необходимо выполнять рентгеноскопию и -графию пищевода с использования водорастворимого контраста (урографин, верографин, триомбраст, ультравист) с обязательным тугим его заполнением. 5. Охарактеризуйте по стадиям клиническое течение повреждений грудной клетки. Эталон ответа: 1. Период острых травматических нарушений (12-48 часов) - преобладают: синдром плевро-пульмонального шока, внутрилегочного кровотечения, легочного и легочно-плеврального кровотечения, острой дыхательной недостаточности. Причины: шок, кровотечение, смещение органов средостения. Осложнения: гемоторакс (малый, средний, большой), внутрилегочные гематомы, увеличиваются в размерах, пневмоторакс, гемопневмоторакс (простой, напряженный), флотация средостения, медиастинит и подкожная эмфизема. 2. Ранний посттравматический период (1-4 суток) - преобладают синдром исключения из акта дыхания участков легочной паренхимы, острой дыхательной недостаточности. Причина: коллапс легкого, посттравматический пневмоторакс и ателектазы, гемоторакс, легочные кровотечения. 3. Период ранних осложнений (поздний посттравматический период) 5-14 сутки. Преобладают синдром исключения из акта дыхания легочной паренхимы и гнойно-септические очаги, иногда синдром легочного и легочно-плевральной кровотечения. 4. Период поздних осложнений и последствий (после 15 суток) - преобладают гнойно-септические очаги, синдром хронического гнойного бронхо-легочного и плеврального процесса. 6. Какие вы знаете варианты повреждений поджелудочной железы? Эталон ответа: 1. Ушиб и отек. 2. Подкапсульная гематома. 3. Поверхностный разрыв с нарушением целости капсулы. 4. Глубокий разрыв железы (без повреждения ее протоки). 5. Раздавливание и отрыв части железы 7. Какие различают повреждения селезенки? Эталон ответа: Различают следующие повреждения селезенки 1. Поверхностные надрывы капсулы. 2. Подкапсульные гематомы. 3. Разрывы капсулы и паренхимы. 4. Отрыв селезенки от сосудистой ножки. 8. Чем проявляется гемобилия и какими методами обследования она подтверждается? Эталон ответа: Гемобилия проявляется такими симптомов (триада Сендблюма): боль, кишечное кровотечение и желтуха. Диагноз подтверждают на основе данных УЗИ и КТ (наличие внутрипеченочной гематомы), целиакография (депо контрастного вещества за пределами артерального русла), ФЭГДС (выделение крови из фатерова соска). 9. Какие травмы мочевого пузыря различают и механизм их возникновения? Эталон ответа: Различают экстра - и интраперитонеальные разрывы. Первый возникает, как правило, при переломе костей таза, второй в результате гидроудара (резкое сжатие наполненного мочевого пузыря). 10. Какие степени повреждения почек вам известны? Эталон ответа: Различают пять степеней повреждения почки: I -повреждения без признаков субкапсулярного или околопочечного накопления жидкости (кровь, моча); II - частичное повреждение почки, небольшое количество жидкости в субкапсулярном или околопочечном пространстве; III - разрыв почки и значительное накопление жидкости в (вне) брюшной полости; IV - раздавливания почки на несколько частей с сохранением связи между частями и частичным кровообращением; V - повреждения сосудов почки. Интерпретация обследований:  Эталон ответа: Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Отсутствие сосудистого рисунка правого легкого, собственно легкое коллабировано, смещение средостения в здоровую сторону, расширение межреберных промежутков и уплощение купола диафрагмы, что свидетельствует о правостороннем напряженном пневмотораксе. 2.  Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. Правое легкое частично коллабировано, визуализируется плащеподобное затемнение с наличием свободной жидкости, что свидетельствует о правостороннем гемотораксе (предварительно проводилась пункция и катетеризация подключичной вены справа) 3.  Сканограмма КТ органов брюшной полости. Визуализируется жидкостное образование с четкими границами под левой долей печени над проекцией поджелудочной железы, которая неоднородна, не имеет четких контуров, что может свидетельствовать о формировании посттравматической псевдокисты поджелудочной железы (в анамнезе - ЗТЖ) |