Работа. Полные съёмные пластиночные протезы
 Скачать 1.39 Mb.
|
Глава 1. Обзор литературы1.1 Всемирная история съемного протезированияЗубное протезирование берет свои истоки еще до нашей эры. Подтверждением этому являются находки, обнаруженные археологами при обследовании гробниц, курганов, а также древних памятников. Так, при вскрытии пирамиды Хефреса, итальянским археологом был обнаружен деревянный зубной протез. Фараон Хефрес правил Египтом еще 4500 лет назад. В археологической экспедиции в близи города Сидона (3-4 вв. до н.э.) также был найден зубной протез, чем-то напоминающий современные мостовидные протезы. Наиболее частым методом фиксации в те времена была золотая проволока. Через значительный промежуток времени лидирующее положение в зубопротезировании досталось римской империи. В качестве материалов для протезирования активно применялись: слоновая кость, дерево, золото и даже зубы других людей. Спустя столетия началась эпоха возрождения, которая подарила человечеству выдающегося хирурга Амбруаза Паре (1517-1590г.г.), укреплявшего протезы из слоновой кости золотой проволокой. Также он принес идею о замещении дефектов твердого неба обтуратором. Пьер Фошар в 1728г. издал руководство по зубоврачеванию, в котором наглядно описал методики протезирования, включая съемное с использованием пружинных креплений. Наиболее значимым событием для Всемирной стоматологии было изобретение фарфоровых зубов. Эта методика увидела свет благодаря усилиям аптекаря Дюшато и хирурга Дюбуа де Шемана. Патент был зарегистрирован в 1788г., но фабричное производство началось лишь в середине 19 века. Были попытки применения фарфора для базисных материалов, но это оказалось невозможным вследствие большой усадки материала. Не менее значимым событием для развития съемного протезирования стало открытие Гудиером способа вулканизации каучука в 1839г. Однако применение его в стоматологии началось также не сразу - спустя десятилетие. Петмен предложил использовать каучук для изготовления базиса съемного протеза, и эта технология заняла лидирующее положение на протяжении более 100 лет. Следующим открытием в стоматологии стало применение оттисков. Для этого Пурман и Пфафф предложили использовать воск или сургуч, а позже, в 1840г. в качестве оттискных материалов начали применять гипс. Это открытие стало настоящим прорывом, так как гипс позволял снимать точные оттиски, отливать модели, и при этом был относительно недорогим. В связи с активным развитием протезирования, шло не менее активное накопление информации о движении нижней челюсти и артикуляции в целом. Так в 1805г. зубным врачом Гарио был создан первый в мире артикулятор. Он был слишком примитивным, но это дало огромный толчок для создания более совершенных конструкций.[ CITATION Леб05 \l 1049 ] Развитие стоматологии, как раздела медицины, в России началось еще во времена Петра 1, тогда была открыта первая госпитальная школа в Москве (1707г.). Ее руководителем был назначен знаменитый голландский врач Н.Л. Бидлоо, который написал один из современнейших на то время учебник по хирургии с описанием операций. Также в 1710г. появилась полноценная самостоятельная профессия «Зубной врач». В 18 и 19 веках активно развивалась хирургическая стоматология, основоположником которой стал Н.И. Пирогов. Он опубликовал множество научных работ по оперативным вмешательствам на лице, которые не теряют актуальности даже на сегодняшний день. Ортопедическая стоматология в России развивалась очень медленно и не была выделена как отдельная дисциплина до 30-х годов 20 века. Вследствие изоляции СССР наблюдалось значительное отставание от мировых стандартов. Ортопеды пользовались устаревшими технологиями и материалами, что приводило к значительному снижению качества оказания медицинской помощи. Значительный вклад в развитие ортопедической стоматологии 20 века внесли: Рубинов И.С., Курляндский В.Ю., Оксман И.М. и Гаврилов Е.И. И.С. Рубинов занимался исследованием жевательной функции пациентов при различных зубочелюстных аномалиях. И.М. Оксман издал монографию «Клинические основы протезирования при полном отсутствии зубов» (1962г.). В.Ю. Курляндский разработал классификацию беззубых челюстей, исследовал состояние пародонта при протезировании пациентов. Е.И. Гаврилов ввел понятие буферных зон СОПР и занимался изучением фиксации полных съемных протезов. Также не менее значимым достижением было открытие сплавов металлов, альтернативных золоту, что позволило сделать протезирование более доступным. [ CITATION КАП11 \l 1049 ] Все вышеперечисленные грандиозные открытия позволили не только выйти всемирной стоматологии на новый уровень и улучшить качество жизни людей, но и создать огромное поле возможностей для усовершенствования и доработки этих технологий. 1.2 Адаптация к съемным протезам В ортопедической стоматологии вопрос адаптации имеет относительно узкое значение - привыкание больного к зубному протезу. Решение вопросов по адаптации пациентов к съемным зубным протезам интересует врачей-стоматологов уже несколько десятилетий. Реабилитация пациентов с отсутствием зубов является очень трудной, и не всегда приводит к положительным результатам. Проблемы, связанные с адаптацией, имеют много различных аспектов, часть которых до сих пор остаются не изученными. Глубокое изучение адаптации требует анализа всех влияющих на пациента факторов, с самого начала ортопедического лечения и до достижения успеха. В процессе адаптации включаются высшие механизмы нервной деятельности, которые в свое время были описаны И.П. Павловым. Когда возбуждение от рецепторов достигает сферы сознания, и от того, насколько динамичны и уравновешенны нервные процессы пациента, зависят как быстрота выработки торможения, так и формирование новых условно-рефлекторных связей. Поэтому привыкание к первичному съемному протезированию занимает столь продолжительный период времени (от 20 до 40 дней). За этот период времени проходит чувство инородного тела во рту, снижается слюноотделение, рвотный рефлекс становится менее выраженным, или вовсе пропадает, восстанавливается дикция и появляется возможность пережевывания пищи. Также пациенты начинают воспринимать протез как собственные зубы и испытывают дискомфорт без него.[ CITATION ИЮЛ16 \l 1049 ] Повторная выработка торможения на идентичные условные раздражители происходит значительно быстрее и легче, чем в первый раз. Это объясняет ускоренную адаптацию у повторно протезирующихся пациентов, которая в среднем достигает 7-10 дней. Курляндский В.Ю. (1962) выделил три фазы адаптации к зубным протезам: Первая фаза (фаза раздражения) возникает на первые сутки использования съемного протеза и сопровождается: Усиленным слюноотделением. Нарушением речи. Невозможностью приема пищи. Защитным рвотным рефлексом. Рвотный рефлекс появляется вследствие раздражения рецепторов СОПР. Также причиной рвотного рефлекса может служить удлиненный дистальный край протеза, который является раздражителем мягкого неба. Для устранения данной проблемы врач осуществляет укорочение задней части протеза. Нередко встречается нарушение разговорной речи (как правило, при протезировании на верхней челюсти). Причиной этого является нарушение артикуляционных пунктов и изменение рельефа неба (вследствие перекрытия протезом), что ограничивает движение языка. Также нарушение речевой функции возможно при неправильном конструировании протеза. Важную роль играет проведение речевых проб при снятии оттисков, а также правильный выбор формы зубов и их постановка. После сдачи протеза, для восстановления речевой функции пациенту рекомендуется чаще разговаривать, акцентировать внимание на сложных словосочетаниях и звуках, повторяя их до тех пор, пока речь не станет чистой. Наибольшие трудности пациенты испытывают при произношении звуков «с» и «з». Болевые ощущения при приеме пищи обусловлены неточностью изготовления протеза, а также наличием костных выступов. Боль вынуждает пациентов отказываться от приема пищи и негативно сказывается на адаптации. После 1-2 коррекций съемного протеза обычно интенсивность болевых ощущений снижается. Утрата вкусовой и температурной чувствительности объясняется полным перекрытием рецепторов неба. Пациентам рекомендуется не принимать очень горячую пищу и напитки, чтобы предотвратить ожоги СОПР.[ CITATION Або13 \l 1049 ] Вторая фаза (частичного торможения) характеризуется улучшением речевой функции, появляется возможность пережевывания пищи, снижается выделение слюны и выраженность рвотного рефлекса. Продолжительность данной фазы – с первых по пятые сутки. Третья фаза (фаза полного торможения). Происходит постепенное привыкание к съемным протезам, и пациент перестает ощущать наличие протеза в полости рта. Данная фаза начинается с 5 суток и продолжается до месяца. Наибольшие трудности при адаптации к съемным протезам возникают у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями (сахарный диабет), а также у пациентов с высокой степенью атрофии костной ткани и наличием экзостозов. У таких пациентов длительность адаптации увеличивается в несколько раз. Жолудев С.Е. на основании проведенных исследований пришел к выводу, что на процесс адаптации значительное влияние оказывает тщательное соблюдение технологии изготовления зубного протеза, его хранения и гигиенического ухода. Применение адгезивных средств, особенно на начальных этапах, позволяет адаптироваться большинству пациентов. К аналогичному выводу пришли В.В. Карасёва, Л.Я. Кусевицкий. [ CITATION АЕВ15 \l 1049 ] Целью врача в процессе адаптации является не только коррекция съемного протеза, но и оценка качества протезирования в целом. Результат ортопедического лечения можно считать положительным, если: полностью восстановилась речевая функция; отсутствуют болевые ощущения; появилась возможность принимать пищу; отсутствует рвотный рефлекс при использовании протезов; нормализовалась фиксация и стабилизация протеза. Наиболее объективными методами оценки эффективности протезов в функциональном отношении являются мастикациография, аудиография и жевательные пробы. Эксперименты, проведенные на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, показали, что фиксация съемных протезов на 7—8-й день пользования становится оптимальной . Как правило, к этому времени проводится 2—3 коррекции.[ CITATION АПВ \l 1049 ] Спустя месяц использования жевательная эффективность достигает максимальных значений и продолжается до одного года. Время использования современных съемных протезов достигает 3—4 лет. В дальнейшем происходит снижение жевательной эффективности, увеличение время пережевывания пищи и нарушение фиксации. Причиной этого является атрофия костной ткани и, как следствие несоответствие базиса съемного протеза и протезного ложа. Также со временем происходит стираемость пластмассовых зубов. Отсрочить изготовление нового протеза в таком случае поможет только перебазировка, которая в ряде случаев не дает положительного эффекта. [ CITATION АПВ \l 1049 ] 1.2.1 Психологическая адаптацияПолное отсутствие зубов вынуждает людей чувствовать себя неполноценными и оставляет след на психологическом состоянии. Особенно тяжело утрату зубов переносит женская половина населения. Впоследствии они перестают улыбаться, испытывают стеснение, а публичные люди и вовсе уходят в тень и задумываются о смене профессии. Н.В. Калинина считает, что установление контакта с пациентом является одним из важнейших этапов протезирования. Очень важно уметь выслушать пациента, учесть в работе все его пожелания, предложить несколько вариантов протезирования, настроить пациента на совместную работу для получения результата. Несомненно, отсутствие доверия приводит к негативным последствиям лечения. Существует множество случаев, когда пациенты отказывались от пользования качественными зубными протезами, вследствие неправильной психологической подготовки. Это обосновывает важность эмоционального настроя больного. Психологическая подготовка включает в себя применение последовательных приемов воздействия и установления контакта, приводящих к успешному лечению. Однако не существует единых стандартов подготовки пациента к ортопедическому лечению, так как план лечения должен составляться в зависимости от психологических особенностей людей. Автор Танрыкулиев П.Т. отмечает, что настрой пациента на ортопедическое лечение во многом зависит от его психологического типа. Чтобы оптимально подобрать план лечения, врач-ортопед должен уметь их различать. Наиболее благоприятны условия для протезирования – у пациентов с уравновешенной психикой (сангвиники). Они всегда спокойны, оптимистичны, не теряют самообладания в критическом положении, расположены к врачу и с удовольствием выполняют все его назначения. Разговор с пациентом, имеющим нормальный психологический статус, о предстоящих трудностях при адаптации к протезам и методах их решения приводят к отличным результатам. Сангвиники с легкостью преодолевают все трудности на пути к хорошему результату протезирования. Значительную часть пациентов составляют флегматики. Это медлительные люди, которые нуждаются в более длительной̆ подготовке. При работе с такими людьми важно внушить им, что успех в использовании протезов будет зависеть от старания, терпения и силы воли, направленных на преодоление ощущений, связанных с наличием протеза во рту. Залогом успеха в протезировании таких людей является также максимально качественное изготовление протезов. Холерики гораздо хуже переносят адаптацию к съемному протезированию. Всему виной перевозбужденная нервная система. Такие пациенты вспыльчивы, негативно настроенные и не сдержаны. Во время протезирования холериков врач должен быть бдителен и осторожен. Важно осведомить таких пациентов обо всех проблемах протезирования, с которыми он может столкнуться. Самые большие трудности, с которыми может столкнуться ортопед –это протезирование меланхоликов. Они не желают участвовать в процессе протезирования, не переживают по поводу отсутствия зубов. Их не волнует внешний вид и состояние полости рта. Пациенты, имеющие такой психологический тип, приходят к стоматологу по совету друзей и близких. Таким образом, только проведя определенную психологическую подготовку больных, можно рассчитывать на благоприятные результаты ортопедического лечения. [ CITATION АПВ \l 1049 ] К сожалению, не всегда удается воздействовать на пациента с помощью общения. Некоторым пациентам не удается побороть стресс, несмотря на все старания. При неэффективности психологической подготовки существует фармакологическое решение вопроса. Для коррекции психоэмоционального состояния и ускорения адаптации к съемным протезам чаще всего применяются ЛС, направленные на снижение уровня тревожности и борьбу со стрессом. Безопасность стоматологической реабилитации пациента напрямую зависит от его психологического комфорта. Стресс является неспецифической реакцией человека на запредельное психологическое и физическое влияние, действие которого направлено на адаптацию к этому воздействию. Большая половина населения испытывает страх, тревогу и нервное напряжение при посещении врача стоматолога. Это связано с тем, что большинство манипуляций в стоматологическом кабинете сопровождается болевыми ощущениями. Более 5% населения испытывают сильнейшую боязнь перед оперативным вмешательством и около 30% подвержены сильному и умеренному страху. Это приводит к психоэмоциональному стрессу, который во время манипуляции врача может повлечь за собой изменение частоты дыхания, сердцебиения, состава крови, увеличение потоотделения и проявления соматических заболеваний, ранее находившихся в ремиссии. Как следствие процессы адаптации будут замедляться. Для улучшения психологического статуса пациента в стоматологии применяются препараты производных бензодиазепина, способные подавлять тревогу, беспокойство, эмоциональное напряжение. Однако к негативным последствиям применения таких препаратов можно отнести снотворное, седативное и миорелаксирующее действие, которые приводят к снижению внимания, концентрации, появляется усталость, которая, в свою очередь снижает работоспособность. Также к отрицательным свойствам данной фармацевтической группы относится привыкание к препарату, что ограничивает длительность применения. Еще для приобретения бензодиазепинов требуется рецепт, поэтому данные ЛС применяются крайне редко для пациентов с наивысшей степенью тревожности и беспокойства. Альтернативным средством, вытеснившим бензодиазепины из использования в стоматологической практике, стал препарат анксиолитик «Афобазол» из группы транквилизаторов и гомеопатический препарат «Адреналин С30». Оценка эффективности данных препаратов проводилась по критериям Спилберга, которая доказала эффективное снижение ситуационной тревожности, улучшение гемодинамики и снижение уровня катехоламинов. Сегодня, «Афобазол» является одним из самых перспективных ЛС российского производства и активно набирает популярность на рынке. Миорелаксирующее действие у данного препарата не зафиксировано, при длительном применении зависимость не наблюдается, отсутствует синдром отмены. Действие данного препарата также схоже с действием ноотропов, не оказывает отрицательного воздействия на внимание и работоспособность, а наоборот, стимулирует. Немаловажным преимуществом данного препарата является то, что для его приобретения не требуется рецепт. Препарат имеет эффект накопления и начинает действовать с максимальной эффективностью уже через 5-7 дней применения, но также однократный прием афобазола перед посещением врача способен значительно снизить нервное напряжение пациента. Аналогичным действием обладает и гомеопатический препарат «Адреналин С30» что было подтверждено автором исследования - Пожиловой Е.В. Также в ходе исследования была доказана эффективность препаратов Гипоксен и Мексидол из группы антиоксидантов. Они обладают стресс-протекторным действием и, безусловно, могут быть применены в практике врача-стоматолога для коррекции психоэмоционального состояния пациента. [ CITATION Пож \l 1049 ] |