топ анат попореку-converted. Поперекова ділянка
 Скачать 0.94 Mb.
|
ВЕРХНЯ СТІНКА ЖИВОТА – ДІАФРАГМАДіафрагма (diaphragma) – сухожилково-м’язова перегородка, що відмежовує грудну порожнину від черевної. Вона має форму двох куполів, повернених у бік грудної порожнини. По центру їх розмежовує серцеве втиснення. Правий купол діафрагми дося- гає IV ребра у ділянці з’єднання його кісткової та хрящової час- тин, лівий купол досягає V ребра. У м’язовій частині діафрагми (m. phrenicus) виділяють три ча- стини: груднинну частину (pars sternalis), реброву частину (pars costalis) та поперекову частину (pars lumbalis). Груднинна частина починається від задньої поверхні мечопо- дібного відростка груднини. Реброва – від внутрішньої поверхні 6 нижніх ребер. Поперекова частина починається від передньої поверхні тіл І
dextrum et sinistrum), а також від присередньої та бічної дугопо- дібних зв’язок (ligg.arcuatum mediale et laterale). Присередні пучки правої та лівої ніжок, підіймаючись догори, сходяться і утворюють аортальний розтвір (hiatus aorticus). Краї останнього обмежовані сухожилковими волокнами, що утворю- ють серединну дугоподібну зв’язку (lig. arcuatum medi- anum). Прямуючи догори та дещо наліво, ніжки діафрагми, схо- дячись та розходячись, утворюють стравохідний розтвір (hiatus oesophagus). Через аортальний розтвір проходять аорта і розміщена поза- ду та досередини грудна лімфатична протока (ductus thoracicus). Аортальний розтвір діафрагми утворений попереду та з боків сухожилковими краями ніжок діафрагми, які з’єднує серединна дугоподібна зв’язка, позаду знаходяться тіла поперекових хреб- ців. Стінки аорти та грудної лімфатичної протоки зростаються з краями розтвору за рахунок сполучнотканинних волокон lig. arcuatum medianum. При скороченні м’яза ніжок діафрагми серединна дугоподібна зв’язка може спричиняти стиснення че- ревного стовбура при фізичних навантаженнях. Останнє прояв- ляється ішемічним гастритом та дуоденітом (angina abdominalis). Через hiatus oesophageus діафрагми проходять стравохід, правий та лівий блукаючі нерви. Стравохідний розтвір укріпле- ний діафрагмово-стравохідною зв’язкою (lig. phrenicooesophage- alis). Між м’язовими пучками правої та лівої ніжок проходять пра- вий і лівий симпатичні стовбури, великий та малий нутрощеві нерви, непарна і напівнепарна вени. М’язові пучки діафрагми йдуть догори та досередини і закін- чуються в середині сухожилкового центру (centrum tendineum), що займає верхівку куполів та серцеву западину. У сухожилковому центрі розміщується отвір порожнистої вени (for.venae cavae), через який нижня порожниста вена проникає з черевної порожнини у грудну, а гілки правого діафрагмового не- рва йдуть до жовчного міхура. У діафрагмі є ділянки, де відсутні м’язові волокна і стикаються між собою листки внутрішньогрудної та внутрішньочеревної фа- сцій. Це слабкі місця діафрагми, які служать місцем виходу діаф- рагмових гриж, а при запальних процесах – місцями переходу інфекції з підплеврального клітковинного простору в підочере- винний і навпаки. Між груднинною та ребровою частинами діафрагми ліворуч від мечоподібного відростка є трикутної форми проміжок trigo- num sternocostale, що отримав назву щілини Ларрея. Через цей трикутник проводиться пункція перикарда за спо- собом Ларрея, а також формуються парастернальні грижі Лар- рея. У трикутнику проходять внутрішні грудні судини (a. et v. thoracica interna). Аналогічний проміжок праворуч від мечоподібного відростка має назву щілини Морганьї. Це місце утворення парастерналь- них гриж Морганьї. Між ребровою та поперековою частинами діафрагми також знаходяться ділянки, де відсутні м’язові волокна, trigonum lumbo- costale dextrum et sinistrum, або трикутники (щілини) Бохдалека. Через ці щілини в деяких випадках можуть виходити грижі Бох- далека. Через природжені та набуті дефекти в діафрагмі можуть пе- реміщуватися органи з черевної порожнини у грудну. Це діафра- гмові грижі. Органи можуть проходити через розширені природні отвори діафрагми, наприклад, грижі стравохідного розтвору діа- фрагми. До заочеревинної частини діафрагми прилягають підшлунко- ва залоза, дванадцятипала кишка, огорнута жировою капсулою нирка та надниркова залоза. До правого купола діафрагми при- лягає печінка, а до лівого – селезінка, дно шлунка, ліва частка печінки. Між цими органами та діафрагмою натягуються зв’язки. Зверху, у ділянці серцевої западини, прилягає осердя (пери- кард), а по боках – середні частини основи легень. Описані топографо-анатомічні особливості необхідно врахо- вувати хірургам при проведенні оперативних втручань у ділянці діафрагми. Так, розтин середостіння через черевну порожнину повинен проводитися в сагітальному напрямку попереду від стравохідно- го розтвору діафрагми або ліворуч від нього. Необхідно пам’ятати, що позаду від стравохідного розтвору розміщена аор- та, попереду – осердя і серце, а попереду та праворуч – нижня порожниста вена. Варто пам’ятати, що клітковина, яка оточує стравохід та аорту в ділянці їх проходження через діафрагму, рівноцінно як і клітко- вина в ділянці описаних щілин (трикутників), переходить безпо- середньо у клітковину середостіння та заочеревинну клітковину. Завдяки цьому створюється єдиний сполучнотканинний футляр, по якому можуть поширюватися запальні процеси. Кровопостачання діафрагми забезпечується рядом артерій:
aa. thoracicae internae dextra et sinistra.
Відведення венозної крові від верхньої частини діафрагми ві- дбувається у систему верхньої порожнистої вени. Від нижньої поверхні діафрагми по нижніх діафрагмових венах – у систему нижньої порожнистої вени. Між цими судинами є численні кава- кавальні анастомози. Є також анастомози між венами діафрагми та венами стравоходу – порто-кавальні анастомози. Тому при затрудненні відведення крові у систему ворітної вени настає ро- зширення вен діафрагми. Відведення лімфи від верхньої поверхні діафрагми забезпе- чується в передні та задні середостінні лімфатичні вузли. Від нижньої поверхні діафрагми – в бічні аортальні лімфатичні вузли та у початкову частину грудної лімфатичної протоки. Завдяки наявності лімфатичних судин, які пробивають діафрагму, уста- новлюється тісний зв’язок підплевральної клітковини з піддіаф- рагмовим клітковинним простором, що сприяє поширенню запа- льних процесів. Ця обставина пояснює виникнення плевритів при піддіафрагмових абсцесах. Іннервація діафрагми забезпечується n.phrenicus (із plexus cervicalis), міжреберними нервами та симпатичними волокнами. |