топ анат попореку-converted. Поперекова ділянка
 Скачать 0.94 Mb.
|
|
Задньою стінкою живота є ПОПЕРЕКОВА ДІЛЯНКА (regio lumbalis) (мал. Б. 7). Обмежена:
Шари:
У підшкірній клітковині проходять:
Глибше підшкірної жирової клітковини розміщена власна фа- сція fascia thoracolumbalis, що розгалужується на поверхневий та глибокий листки і утворює фасціальний футляр для м’язів попе- рекової ділянки. У першому м’язовому шарі розміщені m. latissimus dorsi та m. obliguus externus abdominis. Між цими м’язами розміщена по- слаблена ділянка трикутної форми trigonum lumbale, або трикут- ник Петіта (Пті). Він обмежений: присередньобічним краєм най- ширшого м’яза спини; збоку – заднім краєм зовнішнього косого м’яза живота; знизу – гребенем клубової кістки. Дном трикутника є внутрішній косий м’яз живота. Трикутник проектується на вертикальну лінію, опущену від нижнього кута лопатки на гребінь клубової кістки. Через поперековий трикутник можуть поширюватися гнійники із заочеревинного простору, про- кладаючи собі шлях у підшкірну клітковину поперекової ділянки. Гній може проникати під найширший м’яз спини з утворенням широкої гнійної затоки. Через Петітів трикутник можна дренувати заочеревинний простір, проводячи вертикальний розріз в його ділянці. Трикутник Петіта служить місцем утворення поперекових гриж. Глибше розміщені м’які тканини, які по зовнішньому краю m. erector spinae поділяються на присередній та бічний відділи. У бічному відділі в другому м’язовому шарі розміщуються m. serratus posterior inferior та m. obliguus internus abdominis. Між нижнім краєм m. serratus posterior inferior та ХІІ ребром зверху, вільним краєм m. obliguus internus abdominis знизу і збоку та збоку від m. erector spinae утворюється ромб Лесгафта- Грінфельта. Назовні ромб прикривається найширшим м’язом спини. Дном ромба є апоневроз m. transversus abdominis. Через щілину в апоневрозі проходить підребровий судинно-нервовий пучок (n.subcostalis, a. et v. subcostalis), а також можуть виходити гнійники заочеревинного простору. Як і трикутник Петіта, ромб Лесгафта-Грінфельта може служити місцем утворення попере- кових гриж. Ромб Лесгафта-Грінфельта використовується для міжм’язового доступу до органів заочеревинного простору. Третій м’язовій шар бічного відділу поперекової ділянки утво- рений m. transversus abdominis. У цій ділянці він представлений апоневрозом, який збоку переходить у м’язові волокна, а досе- редини – в глибоку пластинку fascia thoracolumbalis. Внутрішня поверхня м’яза покривається fascia transversalis, спереду від якої розміщений заочеревинний простір. У присередньому відділі поперекової ділянки під найширшим м’язом спини розміщений м’яз-випрямляч хребта (m. erector spi- nae). М’яз залягає в кістково-фіброзному футлярі, утвореному дугами, остистими та поперечними відростками поперекових хребців і глибоким листком fascia thoracolumbalis. Поверхневий листок фасції прикріплюється до остистих відростків хребців, покриваючи ззаду м’яз-випрямляч хребта, і біля зовнішнього краю м’яза зростається з глибоким листком. Останній фіксується до поперечних відростків хребців і відмежовує м’яз-випрямляч хребта від вентрально розміщених m. quadratus lumborum et
Глибокий листок fascia thoracolumbalis зверху та знизу потов- щується, утворюючи знизу lig. iliolumbale, що зміцнює крижово- поперековий суглоб, а зверху разом з апоневрозом поперечного м’яза живота утворює lig. lumbocostale, яку лікарі-урологи розти- нають при доступах до нирки. Попереду від глибокого листка fascia thoracolumbalis розмі- щений m. quadratus lumborum. Передня поверхня м’яза покрива- ється fascia quadrata, частина – fascia endoabdominalis. Між квадратним м’язом та фасцією, що його покриває, прохо- дить підребровий судинно-нервовий пучок, n. iliohypogastricus та
Попереду від квадратного м’яза попереку та дещо досереди- ни (до хребта) розміщений великий поперековий м’яз (m. psoas major). Він також покривається внутрішньочеревною фасцією, fascia psoatis. Клітковина, що оточена фасціальним футляром квадратного м’яза попереку та великого поперекового м’яза, може служити шляхом поширення затокових абсцесів при туберкульозному ураженні поперекових хребців. По ходу великого поперекового м’яза гній може опускатися на стегно і досягати малого вертлю- га, до якого прикріплюється клубово-поперековий м’яз. Fascia quadrata і fascia psoatis зверху потовщуються, утворю- ючи дві зв’язки: над m. psoas major – lig. arcuatum mediale, над
Вище цих зв’язок між поперековою та ребровою частинами діафрагми розміщений щілиноподібний простір trigonum lumbo- costale, у межах якого відсутні м’язові волокна. Цей простір ще називають отвором Бохдалека. Це місце утворення діафрагмо- вих гриж. Запальні процеси заочеревинної клітковини можуть через названий отвір проникати в навколоплевральну кліткови- ну. Поперекова ділянка кровопостачається за рахунок підребро- вих (правої та лівої) та парних поперекових артерій.
m. obliguus internus abdominis. Поперекові артерії aa. lumbales починаються від черевної ча- стини аорти. Дві верхні артерії розміщені позаду ніжок діафраг- ми; дві нижні праві артерії проходять по передньобічній поверхні тіл поперекових хребців, проникають під m. psoas major та m. quadratus lumborum і виходять на передню поверхню апонев- роза поперечного м’яза живота. Пронизуючи апоневроз, вони проникають в щілину між поперечним та внутрішнім косими м’язами живота. Іннервація поперекової ділянки забезпечується підребровим та поперековими нервами. Їх задні гілки (rr.dorsales) підходять до m. erector spinae. Задні гілки 3 верхніх поперекових нервів пронизують поверхневий лис- ток fasciae thoracolumbalis та іннервують шкіру присередніх від- ділів поперекової ділянки, а своїми nn.clunium superior – шкіру сідничної ділянки. Передні гілки поперекових нервів утворюють поперекове сплетення (plexus lumbalis). Його верхні гілки n.iliohypogastricus та n.ilioinguinalis виходять з-під бічного краю m. psoas major на передню поверхню m. quadratus lumborum, пронизують m. transversus abdominis і лягають в щілину між ним та
Між внутрішньочеревною фасцією та пристінковим листком очеревини розміщується заочеревинний простір spatium retrope- ritoneale. ЗАОЧЕРЕВИННИЙ ПРОСТІР як складова частина черевної порожнини простягається від діафрагми до малого таза. Він за- повнений жировою клітковиною, в якій знаходяться органи, кро- воносні судини, нерви та пристінкові лімфатичні вузли. Під внутрішньочеревною фасцією розміщується перший шар заочеревинної клітковини (textus cellulosus retroperitonealis). Він є продовженням передочеревинної клітковини передньобічної сті- нки живота. Донизу переходить у клітковину малого таза, а дого- ри – у клітковину піддіафрагмового простору. При запаленні клітковини розвивається ретроперитоніт. Гній може поширюватися:
ється заочеревинна фасція (fascia retroperitonealis). Вона почи- нається від внутрішньочеревної фасції в ділянці приободовокиш- кових борозен у тому місці, де очеревина з бічної стінки живота переходить на його задню стінку. Біля зовнішнього краю нирки заочеревинна фасція розщеплюється на два листки: переднир- ковий та позадунирковий і отримує назву ниркової фасції (fascia renalis). Передній листок покриває передню поверхню жирової капсули нирки, а задній йде на її задню поверхню. Таким чином, нирка разом з оточуючою її жировою капсулою розміщується у фасціальному футлярі. Донизу від нирки обидва листки ниркової фасції утворюють фасціальний футляр для се- човодів та оточуючої їх клітковини. Біля нижнього полюса нирки передній та задній листки з’єднуються між собою сполучнотка- нинними перетинками, які замикають жировий футляр нирки, укріплюють її знизу, сприяють фіксації нирки, але не перешко- джають поширення гною у клітковину, яка оточує сечоводи. Біля присереднього краю нирки обидва листки не зростають- ся між собою, а продовжуються до серединної лінії окремо: пе- редній прямує попереду ниркових судин і переходить у фасціа- льну піхву аорти та нижньої порожнистої вени. Задній листок проходить по передній поверхні тіл поперекових хребців і зрос- тається з передхребтовою фасцією. Біля верхнього полюса нирки обидва листки зростаються, причому передній листок утворює дублікатуру, в якій поміщаєть- ся надниркова залоза. Між листками заочеревинної фасції роз- міщується другий шар заочеревинної клітковини. У ньому можна виділити три відділи: серединний та два бічних. Серединний ро- зміщений попереду від хребта між листками заочеревинної фас- ції та передхребтовою фасцією і названий М.І.Пироговим "сере- достіння живота". Тут розміщені аорта, нижня порожниста вена, черевний відділ грудної протоки, лімфатичні вузли та вегетативні нервові сплетення. Під передхребтовою фасцією на передньобі- чній поверхні тіл поперекових хребців розміщується поперековий відділ симпатичного стовбура. Донизу клітковина "середостіння живота" переходить у параректальну клітковину і сполучається з капсулою Амюсса. Догори через отвори діафрагми (hiatus aorti- cus та for.venae cavae) сполучається з клітковиною заднього се- редостіння (мал. Б. 9). Клітковина "середостіння живота" зв’язана з клітковиною, що розміщується між листками брижі поперечної ободової та тонкої кишок і може сприяти поширенню запальних процесів. Бічні частини клітковини другого шару поділяють на три відді- ли: верхній – фасціально-клітковинний футляр надниркових за- лоз, ізольований від двох інших; середній – жирова капсула нир- ки, або паранефрон (звідси – паранефрит, запалення цієї клітко- вини); нижній – фасціальний футляр сечоводів, який містить па- рауретральну клітковину. Попереду від передниркового листка ниркової фасції розмі- щений третій шар заочеревинної клітковини. Він проходить вздовж та позаду висхідної і низхідної ободових кишок і має на- зву приободовокишкової клітковини – paracolon. Приободовокишкова клітковина розміщена між висхідними і низхідними ободовими кишками та позаободовокишковою фас- цією (фасція Тольдта) попереду і fascia prerenalis і fascia preure- terica позаду. Догори вона продовжується до кореня брижі поперечної обо- дової кишки, а донизу доходить до клубової ямки. Зсередини вона обмежена коренем брижі тонкої кишки. Права приободово- кишкова клітковина переходить вгорі в задванадцятипалокишко- ву та запідшлунковозалозну клітковину. Запалення приободово- кишкової клітковини (paracolitis) виникає як наслідок запалення підшлункової залози, а також запалення червоподібного відрост- ка при його ретроперитонеальному положенні. Причиною пара- колітів можуть бути також гнійні вогнища у порожнині малого та- за. Довготривалі паранефрити та параколіти можуть:
ку;
hiatus aorticus в діафрагму. НИРКА (ren, nephros) – парний паренхіматозний орган бобо- подібної форми, розміщений в заочеревинному просторі збоку від хребта. Присередній край нирки спрямований наперед та до- середини. Зовнішній – дозаду та назовні. На присередньому краї розміщені ниркові ворота (hilus renalis), які переходять у sinus renalis. Через ворота нирки позаду ниркових судин із органа ви- ходить ниркова миска (pelvis renalis). У 50% випадків передня стінка ниркової миски розміщується всередині нирки, а її задня стінка – поза ниркою. У зв’язку з цим задня стінка ниркової миски більш доступна для пієлотомії. Безпосередньо до паренхіми ни- рки прилягає волокниста оболонка (capsula fibrosa). Назовні від волокнистої оболонки розміщений шар пухкої жирової клітковини (capsula adiposa) або paranephron. Назовні від жирової капсули розміщена сполучнотканинна фасція (fascia renalis), яка зв’язана з волокнистою оболонкою і розщеплюється на два листки. Права нирка проектується на передню черевну стінку в regio hypochondriaca dextra, regio umbilicalis та regio abdominalis latera- lis dextra. Ліва – в regio hypochondriaca sinistra, regio umbilicalis та regio abdominalis lateralis sinistra. На задню черевну стінку – в поперекову ділянку. Стосовно до скелета нирки можуть розміщуватися від рівня ХІ грудного до ІІІ поперекового хребця. Ліва нирка лежить дещо вище правої, від рівня ХІ грудного до ІІ поперекового хребця. Права – від рівня ХІІ грудного до ІІІ поперекового хребця. Верх- ній кінець лівої нирки досягає ХІ ребра, а ХІІ ребро перетинає ліву нирку на дві рівні частини. Проекція ниркових воріт на передню черевну стінку визнача- ється у ділянці кута між зовнішнім краєм прямого м’яза живота та ребровою дугою, біля переднього краю ІХ реберного хряща (І поперековий хребець). Це передня ниркова точка. Задня нирко- ва точка, тобто проекція ниркових воріт на задню черевну стінку, визначається у ділянці кута між зовнішнім краєм m. erector spinae та ХII ребром. Натискування цих точок при захворюваннях нирок спричиняє різкий біль. До верхнього кінця правої нирки прилягає права надниркова залоза. Більша частина передньої поверхні правої нирки приля- гає до печінки. Нижня 1/3 – до flexura coli dextra. Вздовж присе- реднього краю розміщується низхідна частина дванадцятипалої кишки. Верхні 2/3 передньої поверхні правої нирки покриваються очеревиною. Права нирка доступна для обстеження збоку чере- вної порожнини у ділянці правого підпечінкового простору та збоку правої брижової пазухи. До верхнього кінця лівої нирки прилягає ліва надниркова залоза. До верхньої третини передньої поверхні лівої нирки прилягає шлунок, до середньої третини – підшлункова залоза. До бічного краю лівої нирки прилягає селе- зінка. Нижній край присередньо прилягає до петель порожньої кишки, а збоку – до лівого згину ободової кишки. Поверхні сти- кання лівої нирки із шлунком та петлями порожньої кишки покри- ті очеревиною. Ліва нирка доступна для обстеження збоку лівої брижової пазухи. Задня поверхня нирки вище ХІІ ребра прилягає до діафрагми та recessus costodiaphragmaticus. Інколи важко виділити верхній край нирки, особливо коли вона збільшена. У таких випадках ро- зтинають під окістям ХІІ ребро. При цьому можливе пошкоджен- ня плеври, про що свідчить свистячий звук, який виникає при прониканні повітря у плевральну порожнину. Нижче ХІІ ребра нирка прилягає до m. psoas major (присеред- ньо), позаду – до m. quadratus lumborum, а позаду та збоку – до апоневроза m. transversus abdominis. Ці м’язи разом з попереко- вою частиною діафрагми беруть участь в утворенні ниркового ложа. Якщо нирка покидає своє ложе – виникає нефроптоз. Поруч воріт правої нирки проходить нижня порожниста вена. Поблизу воріт лівої нирки розміщена аорта. У воротах нирки знаходяться оточені жировою клітковиною ниркові судини та нерви, лімфатичні вузли, ниркова миска, яка переходить у сечовід. Разом вони утворюють ниркову ніжку. Взаємовідношення елементів ниркової ніжки таке, що ниркова миска та початок сечовода розміщені найбільше дозаду, спереду від них проходять a. renalis та її гілки, а ще більш наперед про- ходить v. renalis. Елементи ниркової ніжки розміщені між листками заочере- винної фасції і досягають "середостіння живота", де залягають аорта та нижня порожниста вена. Ці топографоанатомічні особ- ливості фасціально-клітковинних утворів є анатомічним обгрун- туванням паранефральної блокади. Згідно з дослідженнями О.В.Вишневського розчин новокаїну, який введений у навколо- ниркову клітковину, по клітковині ниркової ніжки досягає та бло- кує вегетативне сплетення, що оточує аорту. Ось чому паранеф- ральна блокада застосовується не тільки при захворюваннях нирок, а також входить до переліку лікувальних заходів при ліку- ванні непрохідності кишківника, панкреатитах, проникших пора- неннях живота. Очеревина, переходячи із сусідніх органів на нирки, утворює ряд зв’язок: lig. hepatorenale, lig. duodenorenale, lig. splenorenale. Зв’язки, оболонки, особливо жирова капсула, судини ниркової ніжки, ниркове ложе та внутрішньоочеревинний тиск утворюють фіксуючий апарат нирки. Якщо нирка зміщується із свого ложа за межі фізіологічних границь, то такий патологічний стан органа називають нефроп- тоз, тобто опущення нирки. Кровопостачання нирки забезпечують aa. renales. Останні ві- дходять від черевної частини аорти нижче верхньої брижової артерії на рівні І – ІІ поперекових хребців. Це досить значні за діаметром судини, по яких за 1 добу протікає близько 1000 л крові. Права a. renalis довша від лівої і проходить позаду нижньої порожнистої вени, голівки підшлункової залози та низхідної час- тини duodenum. Ліва a. renalis проходить позаду pancreas. У воротах нирки артерія поділяється на передню та задню гі- лки. Передня гілка дещо більша від задньої. Їх гілки утворюють дві судинних системи: передмискову, більш значну, та позамис- кову. Найменша кількість кровоносних судин розміщується там, де дві судинні системи межують одна з одною, у ділянці "приро- дного розгалуження" (за Цондеком), тобто на 1,0 см дозаду від середини зовнішнього краю нирки. Розтин нирки у фронтальній площині в цій ділянці супроводжується незначною кровотечею, що необхідно враховувати при проведенні нефротомії. При видаленні нирки на етапі виведення її в рану необхідно мати на увазі варіанти наявності додаткових артерій, які відхо- дять як від аорти, так і від її гілок. Додаткові артерії не супрово- джуються венами і проникають у нирку в ділянці її кінців, особли- во нижнього. Відведення венозної крові від нирки забезпечується через однойменну вену у нижню порожнисту вену. Ниркові вени розмі- щені нижче та попереду ниркових артерій, а ліва ниркова вена проходить попереду від черевної частини аорти, позаду від a. mesenterica superior та підшлункової залози. У ниркові вени впадають вени надниркових залоз, а в ліву –
Іннервація нирок забезпечується за рахунок plexus renalis, в утворенні якого беруть участь plexus coeliaсus, nn.splanchnici ma- jor et minor. Відвідні лімфатичні судини від нирок впадають у вузли, роз- міщені навколо v. cava inferior та черевної частини аорти. |