топ анат попореку-converted. Поперекова ділянка
 Скачать 0.94 Mb.
|
ТАЗОВИЙ ВІДДІЛ СЕЧОВОДІВ У ЧОЛОВІКІВНа рівні межової лінії пристінковий відділ сечовода розміще- ний спереду крижово-клубового суглоба. Правий сечовід пере- тинає a. iliaca externa, лівий – a. iliaca communis. Проходить по бічній стінці таза по передній поверхні a. iliaca interna, перетинає, розміщуючись досередини, a. et v. obturatorius та a. umbilicalis. Нутрощевий відділ сечовода проходить між задньою стінкою се- чового міхура та передньобічною стінкою прямої кишки, перети- наючи сім’явиносну протоку під прямим кутом, розміщується по- заду від останньої і входить в сечовий міхур. ТАЗОВИЙ ВІДДІЛ СЕЧОВОДІВ У ЖІНОКНа рівні межової лінії попереду сечовода проходить a. ovarica та оточуюче її венозне сплетення. Сечовід розміщується на біч- ній стінці тазу на передній поверхні внутрішньої клубової артерії. Перетинає a. uterina, розміщуючись попереду та зверху неї. Проникає в товщу lig. latum uteri, проходить в її основі і на відс- тані 1 – 2 см від шийки матки вдруге перетинає маткову артерію, розміщуючись під нею, та впадає у сечовий міхур. Сечоводи оточені венозним сплетенням. При оперативних втручаннях на органах малого таза (матка) ця обставина має важливе значення, оскільки у венах таза клапани відсутні і мож- лива емболія. Тазовий відділ сечоводів кровопостачається сечовідними гіл- ками від a. renalis media та a. vesicalis inferior. МАТКА (uretrus, metra, histera) – непарний порожнинний м’язовий орган, розміщений між сечовим міхуром та прямою ки- шкою. Матка має передню, або міхурову, поверхню, яка прилягає до сечового міхура, та задню, або кишкову, поверхню, що зіткнена з петлями кишок і спрямована до передньої стінки прямої кишки. Обидві поверхні, сходячись, утворюють бічні краї матки. Матка має дно, тіло та шийку, в якій виділяють надпіхвову і пі- хвову частини. Оскільки шийка матки виступає у піхву, навколо неї утворюється склепіння піхви (fornix vaginae). У ньому розріз- няють передню, задню та бічні частини. Задня частина склепіння піхви за своїми розмірами та глибиною набагато більша від пе- редньої і має велике практичне значення. У цьому місці проводять кольпоцентез та кольпотомію. Шийка матки пронизана каналом (canalis uteri), що з’єднує по- рожнину матки з піхвою і відкривається в її порожнину вічком ма- тки (ostium uteri), яке отримало назву маткового зіва. Вічко об- межоване передньою та задньою губою (labium anterius et post- erius). Тіло та шийка матки розмежовані перетинкою. Ця проміжна частина має назву перешийка матки (isthmus uteri) або нижнього сегмента матки. Це канал довжиною 1 см з двома отворами. Верхня межа перешийка – місце щільного прикріплення очере- вини до передньої стінки матки. У нижньому сегменті матки час- то проводять кесарів розтин. Стінка матки складається з внутрішньої слизової оболонки (ендометрія), середньої м’язової оболонки (міометрія), та зовні- шньої серозної оболонки (периметрія). Очеревина покриває більшу частину матки. Серозного покри- ву немає лише в ділянці бічних країв органа. Передній та задній листки очеревини тут повністю не стикаються. Між ними розмі- щена клітковина (параметрій), в якій проходять кровоносні суди- ни та нерви. Найбільшою за товщиною та масою є середня оболонка мат- ки – міометрій. У свою чергу, він складається із трьох шарів: зов- нішнього субсерозного з поздовжніми волокнами, середнього колового і внутрішнього з поздовжніми та коловими волокнами. Біля зовнішнього та внутрішнього вічок матки, а також у діля- нці отворів маткових труб м’язові волокна розміщені циркулярно і утворюють сфінктери. До зв’язок матки належать:
В основі широких маткових зв’язок проходять ligg.cardinale, a. uterina та ureter.
ню стінку піхви. Підтримують матку та піхву. Позаду з’єднуються з крижово-матковою зв’язкою, а попереду – з міхурово-матковою, яка є продовженням лобково-міхурової зв’язки.
Разом з круглою матковою зв’язкою проходить a. ligamenti te- retis та лімфатичні судини. Інколи втягує за собою у пахвинний канал очеревину, аналогічну до піхвового відростка у чоловіків. Таке втягування очеревини у пахвинний канал має назву дивер- тикула Нука, який служить місцем утворення кіст (кісти Нука).
Основним джерелом кровопостачання матки є маткова арте- рія (a. uterina), що відходить від внутрішньої клубової артерії і двічі перехрещується із сечоводом. Спочатку сечовід проходить попереду від артерії, а на рівні середини шийки матки, на відста- ні 1 – 2 см від неї, артерія проходить над сечоводом. Другий пе- ретин артерії з сечоводом є більш важливим, необхідно мати на увазі при оперативних втручаннях, щоб уникнути його пошко- дження. Маткова артерія по своєму ходу має три відділи: перший – низхідний – від початку судини до її перехрестя з сечоводом, другий горизонтальний – від сечовода до шийки матки, третій – висхідний – від шийки матки до матково-трубного кута, де арте- рія розгалужується на свої кінцеві гілки: r.tubarius et r.ovaricus. Другим джерелом кровопостачання матки є яєчникова артерія (a. ovarica). Анастомоз між матковою артерією та яєчниковою артерією розміщується у ділянці воріт яєчника. Відведення венозної крові від матки відбувається в основно- му у внутрішню клубову вену (v. iliaca interna). Розрізняють три шляхи відведення венозної крові від матки. Верхній – в яєчнико- ву вену, яка праворуч впадає у нижню порожнисту вену, а ліво- руч – у ліву ниркову вену під прямим кутом. Вени середнього відділу матки формують маткові вени (vv. uterinae), що впадають у внутрішню клубову вену. Вени від шийки матки і піхви з’єднуються, утворюючи піхвово-маткове венозне сплетення, яке об’єднується з венами нижнього відділу сечового міхура, утво- рюючи міхурово-піхвове венозне сплетення. Від останнього кров відводиться у внутрішню клубову вену. Відведення лімфи від шийки матки відбувається у трьох на- прямках. Від передніх відділів шийки через міхурово-маткову зв’язку в затульні та зовнішні клубові лімфатичні вузли. Від бічних стінок шийки лімфатичні судини через кардіальну зв’язку йдуть по ходу маткової артерії у внутрішні клубові лімфа- тичні вузли. Від задньої стінки шийки матки відвідні лімфатичні судини йдуть через крижово-маткові зв’язки у крижові лімфатичні вузли. Від тіла матки відвідні лімфатичні судини проходять через параметрій у приматкові лімфатичні вузли, а потім – до внутріш- ніх і зовнішніх клубових та крижових лімфатичних вузлів. Іннервацію матки забезпечує матково-піхвове вегетативне нервове сплетення (plexus uterovaginalis), в утворенні якого бе- руть участь plexus pelvicus (симпатичні волокна) та nn.splanchnici pelvici (парасимпатичні волокна). Основна маса нервових воло- кон розміщена по боках від матки, у приматковій клітковині. Цю обставину необхідно враховувати при проведенні місцевого зне- болювання. ЯЄЧНИК (ovarium) – жіноча статева залоза, а також і ендок- ринна залоза, парний орган, розміщений на бічній стінці таза в особливому утворі fossa ovarica. Яєчникова ямка обмежована спереду та зверху a. et v. iliaca externa; позаду – a. et v. iliaca in- terna та сечоводом; знизу – a. uterina, затульним судинно- нервовим пучком та a. umbilicalis. Дном ямки служить внутрішній затульний м’яз. Яєчникова ямка є орієнтиром для оголення маткової артерії біля місця її відходження від внутрішньої клубової артерії. Для знаходження артерії необхідно провести розтин очеревини у ме- жах ямки, оголити сечовід і під ним відшукати артерію. Яєчник розміщується вертикально. Він має присередню та бі- чну поверхні, верхній трубний та нижній матковий кінці, брижо- вий та вільний краї. Нижній матковий кінець переходить у власну зв’язку яєчника (lig. ovarii proprium). Тут проходять rr.ovarici, кін- цеві гілки a. uterina. До верхнього кінця прикріплюються яєчникова торочка (fimbra ovarica) та підвішувальна зв’язка яєчника (lig. suspensorium ovarii), що містить у своїй товщі a. et v. ovarica. Біля цієї зв’язки паралельно їй з присереднього боку на рівні межової лінії з-під очеревини випинає сечовід. Це має важливе практичне значен- ня, тому що при накладенні затискачів на lig. suspensorium ovarii під час оперативних втручань з приводу надпіхвової ампутації матки чи видалення придатків можна ненароком захопити затис- качем і сечовід. Задній край яєчника вільний. Передній брижовий край (margo mesovaricus) фіксується до заднього листка широкої зв’язки. Кровопостачання яєчника відбувається за рахунок a. ovarica, яка відходить від черевної частини аорти нижче місця відхо- дження ниркової артерії. Йде донизу та назовні, перетинаючи на своєму шляху сечовід. Потім входить в lig. suspensorium ovarii, розміщуючись назовні від сечовода, підходить до воріт яєчника, розгалужуючись на дві гілки – яєчникову та трубну. Яєчникова гілка вступає в паренхіму органа, а трубна – йде до маткової труби в товщі лійково-тазової зв’язки. Венозна кров від яєчника відводиться по v. ovarica. Права яє- чникова вена впадає в нижню порожнисту вену під гострим ку- том, а ліва – в ліву ниркову вену під прямим кутом. Відійшовши від органа, права яєчникова вена перетинає сечовід на рівні крижово-клубововго суглоба. Розширення вени під час вагітності та менструації призводить до стазу та порушенню відтоку сечі. Вищерозміщений відділ сечовода аж до ниркової миски розши- рюється і може сприяти розвитку пієлонефриту. Розвивається синдром правої яєчникової вени. Жінки скаржаться на біль у правій половині живота, який віддає у праву нирку. Іннервацію яєчника забезпечує черевне аортальне нервове сплетення та нижнє підчеревне сплетення. Відвідні лімфатичні судини від яєчника досягають бічних аор- тальних та бічних порожнистих лімфатичних вузлів. Лімфатична система яєчника тісно зв’язана з лімфатичною системою нирки, а також має тісний зв’язок з лімфатичною системою шлунка. Ме- тастазування пухлин шлунка в яєчник має назву "пухлина Круке- нберга". Вздовж верхнього краю широкої зв’язки матки між її листками залягає маткова труба (tuba uterina, salpinx). Відходить від матки у ділянці її верхнього кута праворуч та ліворуч, спочатку прохо- дить горизонтально. При наближенні до яєчника зміщується на- перед, огинаючи його верхній край. По своєму ходу має 4 відділи (частини). Її маткова частина (pars uterina) довжиною до 2 см розміщується всередині стінки матки. Відкривається в порожнину матки матковим вічком (ostium uterinum tubae uterinae). Ділянка труби після її відходження від матки має назву перешийка (isthmus tubae uterinae). За пере- шийком розміщується розширена ділянка труби – ампула (ampu- la tubae uterinae), що переходить в лійку (infundibulum tubae uteri- nae). Лійка має черевний отвір маткової труби (ostium abdominale tubae uterinae), та торочки маткової труби (fimburae tubae uteri- nae). Найбільша торочка має назву fimbura ovarica, яка досягає яєчника. Частина широкої зв’язки матки між матковою трубою та бри- жою яєчника має назву брижі маткової труби (mesosalpinx). У товщі mesosalpinx анастомозують трубні гілки маткової та яєчни- кової артерій, що живлять маткову трубу. ПРЯМА КИШКА (rectum, proctos) починається на рівні ІІ – ІІІ крижових хребців і закінчується відхідниковим каналом (canalis analis) у м’язах відхідникової ділянки промежини. Вище діафрагми таза розміщується тазовий відділ прямої ки- шки, нижче – промежинний відділ, що має назву відхідникового каналу (canalis analis). Тазовий відділ має надампулярну частину та ампулу. Надам- пулярна частина розміщується у очеревинному поверсі малого таза, ампула – в позаочеревинному поверсі, відхідниковий канал
Пряма кишка не виправдовує своєї назви, тому що по своєму ходу робить три вигини. Перший вигин, крижовий (flexura sacralis), спрямований дозаду і відповідає ввігнутості крижової кістки. Другий вигин flexura perinealis спрямований наперед і від- повідає переходу ампули у відхідниковий канал. Описані вигини відбуваються в сагітальній площині. У фронтальній площині пряма кишка вигинається наліво, тому при ставленні клізми хворого кладуть на лівий бік. Вигини необ- хідно враховувати при проведенні ректоскопії. Надампулярна частина прямої кишки спереду та з боків при- лягає до петель тонкої кишки. Позаду розміщуються крижова кістка та грушоподібний м’яз, який покривається фасцією. Між фасцією та стінкою кишки розміщується крижове сплетення. Ампула прямої кишки з усіх боків огортається клітковиною та нутрощевою фасцією, капсулою Амюсса і залягає під очереви- ною. Попереду від ампули у чоловіків розміщуються сечовий мі- хур, ампули сім’явиносних проток, сім’яні пухирці та передміху- рова залоза. У жінок – шийка матки та піхва, розмежовані апоне- врозом Денонвільє. Велике практичне значення мають клітковинні простори, які оточують пряму кишку. Часто вони є місцем виникнення перире- ктальних абсцесів. Між прямою кишкою та апоневрозом розміщується передпря- мокишковий клітковинний простір. Між капсулою Амюсса та куп- риковою кісткою розміщується запрямокишковий клітковинний простір. Між фасцією прямої кишки та її стінкою розміщений нутроще- вий клітковинний простір, який заповнений припрямокишковою клітковиною. Простір, обмежований зверху очеревиною, присередньо – стінкою прямої кишки, знизу та з боків – m. levator ani, отримав назву тазово-прямокишкового клітковинного простору (пельвіо- ректальний простір). Запалення клітковини цього простору – та- зово-прямокишковий парапроктит є однією із важко діагностова- них форм парапроктитів. Розміщений у цьому просторі гнійник легко проривається в черевну порожнину через порівняно тонку очеревину. Велике практичне значення має сіднично-відхідниковий кліт- ковинний простір, який обмежований з боків внутрішнім затуль- ним м’язом і сідничним горбом, зсередини та зверху – m. levator ani, знизу – поверхневою фасцією, що відмежовує підшкірну кліт- ковину від сіднично-відхідникової, попереду – m. transversus pe- rinei superficialis, позаду – крижова кістка та m. gluteus maximus. Цей простір через for. ischiadicum minor та for. infrapiriformis спо- лучається з бічним клітковинним простором. У сіднично- відхідниковій ямці проходять vasa rectalis inferior і однойменний нерв, що іннервує шкіру у ділянці відхідника і зовнішній стискач відхідника. По бічній стінці сіднично-відхідникової ямки прохо- дять a. et v. pudenda interna та n.pudendus, які проникають в ямку через for.ischiadicum minor. Кровоносні судини і нерв заточені в фасціальний футляр, що покриває m. obturatorius internus і утво- рює для них канал Алькока. Відхідниковий канал попереду межує у чоловіків з цибулиною статевого члена, заднім краєм сечостатевої діафрагми, перетин- частою частиною сечівника; у жінок – із задньою стінкою піхви. Надампулярна частина прямої кишки покривається очереви- ною з усіх боків і має власну брижу (mesorectum). Нижні відділи прямої кишки не мають очеревинного покриву. М’язова оболонка прямої кишки має зовнішній поздовжній шар та внутрішній коловий, що потовщується, формуючи сфінк- тери. Зовнішній м’яз – замикач відхідника – побудований із попе- речно-посмугованих м’язових волокон, свідомий, отримує іннер- вацію з крижового сплетення n.pudendus (nn.rectalis inferiores). На відстані 3 – 4 см від відхідника розміщується внутрішній м’яз-замикач відхідника (m. sphicter ani internus), утворений ко- ловим шаром непосмугованих м’язів. Третє потовщення колових м’язових волокон, розміщене на відстані 10 см від відхідника
Слизова оболонка прямої кишки утворює колові складки у та- зовому відділі та поздовжні складки у ділянці відхідникового ка- налу, так звані морганьєві стовпи (columnae anales). Заглибини між ними мають назву відхідникових пазух, sinus anales (морганьєві закутки, кишені). Вони закінчуються у верхніх відділах відхідникового каналу півмісяцевими складками морга- ньєвими заслінками (valvulae anales). На дні відхідникових пазух залягають анальні залози-крипти. Ламана лінія, яку утворюють відхідникові заслінки, має назву аноректальної, або гребінчастої лінії. При запорах та проносах відхідникові заслінки травмуються. Інфекція проникає в анальні залози. Звідси запальний процес переходить на жирову клітковину, що оточує пряму кишку. Так виникає парапроктит. При парапроктиті в одній із крипт, здебільшого у задній, від- шукують точкоподібний отвір, через який просвіт кишки сполуча- ється з порожниною абсцесу. Коловий простір між відхідниковими пазухами та відхідником має назву гемороїдальної зони. Пряму кишку кровопостачають п’ять артерій:
Відведення венозної крові від прямої кишки відбувається та- ким чином: від верхніх відділів органа кров через vv. rectales su- periores відводиться у нижню брижову вену, притоку ворітної пе- чінкової вени; від середнього та нижнього відділів відповідно че- рез vv. rectales medii та vv. rectales inferiores – у систему нижньої порожнистої вени. Таким чином, у стінці прямої кишки утворю- ється нижній порто-кавальний анастомоз. При затрудненні відто- ку крові у портальну систему вени розширюються, утворюючи гемороїдальні вузли. Цьому сприяють також вертикальне поло- ження людини та відсутність клапанів у верхніх прямокишкових венах і в усій портальній системі. В ділянці відхідникових стовпів у підслизовій основі дисталь- ного відділу відхідникового каналу знаходяться печеристі тіла – артеріовенозні анастомози, які належать витокам верхньої пря- мокишкової вени і термінальним артеріям системи a. rectalis su- perior. Вони розміщені вище гребінчастої лінії трьома групами у точках, що відповідають годинниковій стрілці на третю, сьому та одинадцяту години при положенні хворого на спині. Розширення судин прямокишкового венозного сплетення має назву геморой. Це захворювання проявляється болем та крово- течами у ділянці промежини. Колір крові при кровотечі світло- червоний завдяки артеріовенозним анастомозам в басейні верх- ніх прямокишкових судин. Лімфа від верхніх відділів прямої кишки відводиться у нижні брижові лімфатичні вузли, від середнього відділу органа – у вну- трішні клубові та крижові лімфатичні вузли, від відхідникового каналу та ділянки відхідника – у пахвинні лімфатичні вузли. Тазовий відділ прямої кишки іннервується симпатичною та парасимпатичною системою за рахунок верхнього брижового та нижнього підчеревного нервових сплетень, відхідниковий канал – спинномозковими нервами (n.pudendus від pl.sacralis). |