топ анат попореку-converted. Поперекова ділянка
 Скачать 0.94 Mb.
|
|
СЕЧОВОДИ (ureteres) являють собою трубку довжиною 25 – 30 см, що є прямим продовженням ниркової миски. Ширина про- світу сечовода коливається в межах від 0,5 до 1,0 см. На передню черевну стінку проектуються у пупкову, праву та ліву бічні ділянки живота, пахвинну та лобкову ділянки. На ске- лет – вздовж кінців поперечних відростків поперекових хребців. Межова лінія таза поділяє сечовід на два відділи: черевний та тазовий (pars abdominalis et pars pelvica). У свою чергу, pars ab- dominalis поділяють на pars lumbalis та pars iliaca. Pars lumbalis, поперекова частина, продовжується від початку сечовода – ділянки переходу ниркової миски у сечовід – до crista iliaca. Pars iliaca – клубова частина сечовода, продовжується від рі- вня клубового гребеня до межової лінії (lin.terminalis) де перети- нає клубові судини. У межах pars pelvica у свою чергу, виділяються три частини: а) власне тазову частину (pars pelvica propria) – від межової лінії таза до надсечоміхурової частини; б) pars juxtavesicalis – 1 см до входження сечовода в стінку сечового міхура; в) pars intramuralis – внутрішньостінкова частина, яка бере участь в утворенні сечоміхурового трикутника Льєто. По ходу сечовода виділяють 4 звуження:
У місцях звуження сечовода його діаметр становить 2 – 3 мм. Між звуженнями знаходяться розширені ділянки. Найвужче місце сечовода – це його перше звуження. У звичайних умовах сеча потрапляє в сечовий міхур не пос- тійно, а періодично у міру її накопичення в сечоводах та розши- рення останніх. Цей процес можно спостерігати при хромоцисто- скопії після внутрішньовенного введення 0,4% розчину індигока- рміну в кількості 5,0 мл. Забарвлена у синій колір сеча на 4-й хвилині після введення барвника в нормі виштовхується з силою з гирла сечоводів, які в цей час розширені. Якщо протягом 15 – 20 хвилин спостереження барвник не виділяється, то це свідчить про порушення видільної функції нирок. Сечоводи оточені жировою клітковиною (paraureterium), а та- кож фасціальним футляром, утвореним заочеревинною фасцією. На своїй довжені сечовід залягає в заочеревинному просторі, але щільно пов’язаний з пристінковим листком очеревини сполу- чнотканинними перетинками, завдяки яким при відшаруванні очеревини він завжди залишається на його задній поверхні (мал. Б. 10). Дозаду від сечовода розміщений m. psoas major, на якому він лежить і його перетинає зверхудонизу та ззовні-досередини. Бі- ля нижніх відділів м’яза сечовід перетинає спереду n.genitofemoralis. Стиснення останнього каменем, що проходить через сечовід, викликає його подразнення та появу болей, що віддають в калитку (у чоловіків), або у великі статеві губи (у жі- нок). Така іррадіація болю пояснюється розгалуженням n.genitofemoralis на r.genitalis та r.femoralis, які іннервують шкіру нижче пахвинної зв’язки, калитки та великої статевої губи. Правий сечовід розміщений між нижньою порожнистою веною зсередини та сліпою і висхідною ободовою кишкою ззовні. Лівий – між черевною аортою зсередини і низхідною ободо- вою кишкою ззовні. Попереду правого сечовода розміщені: низхідна частина два- надцятипалої кишки, пристінкова очеревина, a. et v. ileocolica, radix mesenterici, a. et v. testicularis (ovarica), петлі тонкої кишки і червоподібний відросток. Такі особливості синтопії правого се- човода необхідно взяти до уваги, тому що при каменях цього відділу больовий синдром можна вважати нападом гострого апендициту. Попереду лівого сечовода розміщені пристінкова очеревина, a. et v. mesenterica inferior, a. et v. colica sinistra, a. et v. testicularis (ovarica), брижа сигмоподібної ободової кишки. При переході в малий таз правий сечовід перетинає a. et v. iliaca externae, а лівий – a. et v. iliacae communis. У порожнині малого таза сечовід розміщений попереду від a. et v. iliacae internae. Перетинає затульний судинно-нервовий пучок, a. et v. obturatoriae та a. umbilicalis. Прямуючи досередини, до сечового міхура, він перетинає знизу під прямим кутом ductus deferens та притуляється до сім’яних пухирців (у чоловіків). У жінок він проникає в клітковину широкої зв’язки матки, пере- тинає позаду та знизу a. uterina, розміщуючись біля шийки матки. Кровопостачається у верхніх відділах гілочками від a. renalis. У ділянці перехрестя з a. testicularis (ovarica) отримує від них гі- лочки. У серединному відділі до нього прямують гілочки від че- ревної частини аорти, загальної та внутрішньої клубових артерій. Тазова частина сечовода отримує кров від a. rectalis media та a. vesicalis inferior. Відведення венозної крові відбувається у v. renalis,
Відведення лімфи – в бічні аортальні лімфатичні вузли та біч- ні порожнисті лімфатичні вузли. Від нижніх відділів – у внутрішні клубові лімфатичні вузли. Іннервація сечоводів відбувається із вегетативних сплетень черевної та тазової порожнини за рахунок яких утворюється се- човідне сплетення plexus uretericus. НАДНИРКОВА ЗАЛОЗА (glandula suprarenalis) – парний ор- ган, належить до залоз внутрішньої секреції, розміщується зао- черевинно на верхньоприсередній поверхні верхнього кінця нир- ки, збоку від хребтового стовпа на рівні ХІ – ХІІ грудних хребців. Надниркова залоза має передню, задню та ниркову поверхні, верхній та присередній краї. Розміщується у спільній з ниркою фасції. Права надниркова залоза трикутної форми, розміщена попе- реду діафрагми і позаду правої частки печінки. Її присередній край прилягає до нижньої порожнистої вени, знизу –до нирки. Ліва надниркова залоза півмісяцевої форми, прилягає до верхньоприсередньої поверхні верхнього кінця лівої нирки. По- заду неї розміщена діафрагма, попереду – пристінкова очереви- на, чепцева сумка та шлунок; попереду та знизу – підшлункова залоза і селезінкові судини; присередньо – аорта. Обидві надниркові залози проектуються в надчеревну ділянку та відповідно на праву і ліву підреброві ділянки. Кровопостачання:
Відведення венозної крові від лівої надниркової залози відбу- вається в ліву ниркову вену, а від правої – у нижню порожнисту вену. Лімфа від лівої надниркової залози відводиться в бічні аорта- льні лімфатичні вузли, а від правої – в бічні порожнисті лімфову- зли. Іннервація – за рахунок надниркового вегетативного нервово- го сплетення, що утворене гілками черевного, ниркового та аор- тального вегетативного сплетень, а також гілками черевних та блукаючих нервів. Особливості скупчення надниркових залоз в окремій капсулі, утвореній за рахунок fascia prerenalis, дозволяють зберігати ор- ган при видаленні нирки. ЧЕРЕВНА ЧАСТИНА АОРТИ (pars abdominalis) aortae розмі- щена від hiatus aorticus діафрагми (рівень ХІІ грудного хребця) до рівня IV поперекового хребця, де вона розгалужується на дві спільні клубові артерії (a. iliaca communis dextra et sinistra). Розміщена заочеревинно попереду від лівого півкола хребто- вого стовпа. Огорнута фасціальним футляром та оточена клітко- виною, лімфатичними судинами і вузлами, а також гілками чере- вного аортального вегетативного сплетення. Попереду від аорти розміщуються підшлункова залоза,
Праворуч – v. cava inferior. Ліворуч – поперековий відділ лівого симпатичного стовбура. Гілки черевної частини аорти поділяють на парієтальні та віс- церальні. Останні, у свою чергу, поділяються на парні та непарні. Від черевної частини аорти, починаючи зверху донизу, послі- довно відходять:
чись позаду підшлункової залози та попереду горизонтальної частини дванадцятипалої кишки.
НИЖНЯ ПОРОЖНИСТА ВЕНА (v. cava inferior) – найбільша за діаметром судина тіла людини, розміщена в заочеревинному просторі попереду та праворуч від хребта. Починається на рівні V поперекового хребця від злиття двох (правої та лівої) спільних клубових вен. Підіймається догори, від- хиляючись праворуч до однойменної вирізки печінки, і проникає в грудну порожнину через for.venae cavae діафрагми. Лежить на тілах хребців дещо праворуч від серединної лінії. Ліворуч від неї розміщується аорта. Попереду – корінь брижі тон- кої кишки, горизонтальна частина дванадцятипалої кишки, голів- ка підшлункової залози, ворітна печінкова вена, нутрощева по- верхня печінки, в борозні якої вона розміщується. Позаду вени проходять праві поперекові артерії, права ниркова артерія, пра- вий симпатичний стовбур, права надниркова залоза. Нижні від- діли вени знаходяться біля присереднього краю m. psoas major, потім вена переходить на передню поверхню м’яза. Верхній від- діл вени лежить на поперековій частині діафрагми. Притоками нижньої порожнистої вени є:
У заочеревинному просторі розміщується ПОПЕРЕКОВИЙ ВІДДІЛ СИМПАТИЧНИХ СТОВБУРІВ (правого та лівого) з гілка- ми, що від них відходять. Поперековий відділ симпатичного стовбура представлений 1
Поперекові нутрощеві нерви (nn.splanchnici lumbales), входять у сплетення, розміщені навколо черевної частини аорти і з’єднуються з однойменними гілками протилежного боку. Симпатичні стовбури розміщені вздовж передньобічної пове- рхні поперекових хребців свого боку (праворуч та ліворуч), біля присереднього краю m. psoas major. Правий симпатичний стовбур покривається спереду нижньою порожнистою веною, лівий – розміщений назовні від черевної частини аорти. На рівні IV поперекового хребця попереду від симпатичних стовбурів проходять спільні клубові судини (артерія і вена). По- переду від симпатичних стовбурів проходять також ниркові арте- рії, а ліворуч – нижня брижова артерія. Поперекові артерії роз- міщені позаду симпатичних стовбурів. ТАЗ – це частина тіла, що обмежена двома тазовими кістка- ми, V поперековим хребцем, крижами та куприком. Кістки таза міцно з’єднані між собою за допомогою парного крижово-клубового суглоба (art.sacroiliaca) і непарного лобкового симфізу (symphysis pubica) (напівсуглоб). Тазові кістки з’єднані з крижовою кісткою за допомогою двох зв’язок: крижово-остьової (lig. sacrospinale) та крижово-горбової (lig. sacrotuberale). За допомогою цих зв’язок велика та мала сід- ничні вирізки тазової кістки перетворюються у великий та малий сідничні отвори, через які виходять м’язи, судини та нерви, а у деяких випадках – сідничні грижі. Кожна тазова кістка має свій власний синдесмоз – затульну перетинку (membrana obturatoria), яка закриває однойменний отвір, доповнюючи бокову стінку таза. Тільки верхня частина за- тульного отвору на ramus superior ossis pubis в ділянці sulcus obturatorius не закривається затульною перетинкою. У цій ділянці залишається вільний від перетинки простір, обмежений зверху sulcus obturatorius, знизу – membrana obturatoria et m. obturatorius internus, який перетворюється в затульний канал (canalis obtura- torius). Через цей канал проходять затульні судини (a. et v. obturatoria) та однойменний нерв (n.obturatorius). Через верхню частину затульного каналу можуть виходити затульні грижі. При стистенні грижовим мішком затульного нерва спостерігається синдром Гаушипа-Ромберга: біль та парастезії на внутрішній поверхні стегна. Кістковий таз поділяють на два відділи: великий та малий таз. Вони відмежовані один від одного межовою лінією (linea termina- lis), яка проходить через мис по lin.arcuata і crista pubis до tuber- culum pubicum. Великий таз ширше малого. Його порожнина є складовою ча- стиною порожнини живота і входить до складу її нижнього пове- рху. Тут, у правій клубовій ямці, розміщується прикінцевий відділ клубової кишки, сліпа кишка з червоподібним відростком. У лівій клубовій ямці розміщується сигмоподібна ободова кишка. Малий таз – це короткий кістковий канал, який звужується до- низу і має два отвори: верхній та нижній. Верхній отвір, або вхід у малий таз (apertura pelvis superior) обмежений lin.terminalis. Вихід із малого таза (apertura pelvis inferior) обмежений: куп- риком, lig. sacrotuberale, tuber ischiadicum, ramus inferior ossis pu- bis, lig. pubicum inferius. У порожнині малого таза знаходяться органи сечостатевої си- стеми та прикінцевий відділ травного каналу. М’язи, що покривають стінки і формують дно малого таза, по- діляються на пристінкові та нутрощеві. Нутрощеві (вісцеральні) м’язи входять до складу промежини і закривають вихід із малого таза. До пристінкових м’язів відносять два м’язи: грушоподібний м’яз (m. piriformis) та внутрішній затульний м’яз (m. obturatorius internus). Грушоподібний м’яз (m. piriformis) починається від тазової по- верхні крижової кістки, проходить через великий сідничний отвір і прикріплюється до великого вертлюга стегнової кістки. Проходя- чи через великий сідничний отвір, м’яз формує дві щілини: над- та підгрушоподібний отвори – (for. suprapiriformis et for. infrapiriformis). Через надгрушоподібний отвір виходить верхній сідничний судинно-нервовий пучок (a. et v. gluteus superior, n.gluteus supe- rior). Через підгрушоподібний отвір, який розміщується між нижнім краєм грушоподібного м’яза та крижово-остьовою зв’язкою, про- ходять: n.gluteus inferior, a. et v. glutea inferior, n.ischiadicus, n.cutaneus femoris posterior, n.pudendum, a. et v. pudenda interna. Нижні сідничні судини та нижній сідничний нерв форму- ють нижній сідничний судинно-нервовий пучок. Соромітні судини та нерв формують відповідно соромітний судинно-нервовий пу- чок. Судини та нерви, що проходять через підгрушоподібний отвір, при довготривалому тонічному напруженні грушоподібного м’яза можуть підлягати стисненню. При цьому виникає синдром грушоподібного м’яза. Подразнення симпатичних нервових воло- кон, які проходять у товщі сідничного нерва, спричиняє спазм судин нижньої кінцівки, внаслідок чого виникає переміжна куль- гавість. З’являється біль у м’язах гомілки. Другим пристінковим м’язом є внутрішній затульний м’яз (m. obturatorius internus). Він починається від внутрішньої повер- хні затульної перетинки та країв затульного отвору, проходить через малий сідничний отвір (між крижово-остьовою та крижово- горбовою зв’язками) і прикріплюється до fossa trochanterica. У межах малого сідничного отвору внутрішній затульний м’яз за- лишає невелику щілину, через яку в сіднично-відхідникову ямку проникає соромітний судинно-нервовий пучок. Стиснення соро- мітного нерва спричиняє біль в сідницях, затримку сечовипус- кання, послаблення ерекції у чоловіків. Порожнину малого таза поділяють на три поверхи: cavum pel- vis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale та cavum pelvis subcu- taneum. Очеревинний відділ малого таза (cavum pelvis peritoneale) яв- ляє собою нижній відділ черевної порожнини і обмежений пло- щиною, що проходить через вхід у малий таз. Тут знаходяться органи, які покриваються очеревиною: частина прямої кишки, матка з придатками, частина сечового міхура. Підочеревинний відділ малого таза (cavum pelvis subperito- neale) розміщується між очеревиною таза, зверху та тазовою фасцією, яка покриває стінки таза і m. levator ani, знизу. Тут роз- міщуються позаочеревинний відділ сечового міхура та прямої кишки, передміхурова залоза, сім’яні пухирці, сім’явиносна про- тока та її ампула, тазовий відділ сечовода. У жінок – шийка матки та піхва. В жировій клітковині, що оточує органи, знаходяться судини, нерви і лімфатичні вузли. Третій поверх cavum pelvis subcutaneum (підшкірний відділ малого таза) розміщений між тазовою діафрагмою та зовнішнім покривом (шкірою промежини). Тут розміщуються піхва (у жінок), сечівник та відхідниковий канал. У чоловіків очеревина при переході з передньої черевної стін- ки на верхній поверх малого таза покриває частину бічних та за- дню стінку сечового міхура, ампули сім’явиносних протоків та сім’яні пухирці. Потім переходить на пряму кишку, утворюючи прямокишково-міхурову заглибину (excavatio rectovesicalis) яка з боків обмежена прямокишково-міхуровими складками (plicae rec- tovesicales). У жінок при переході очеревини із сечового міхура на матку, а потім на пряму кишку утворюються дві заглибини: передня – мі- хурово-маткова заглибина (excavatio vesicouterina) та задня – прямокишково-маткова заглибина (excavatio rectouterina), або дугласів простір, обмежений з боків прямокишково-матковими складками (plicae rectouterinae). Останні містять фіброзні та м’язові волокна. Дугласів простір – це нижня точка черевної порожнини. Тут можуть накопичуватися патологічний випіт при запальних проце- сах у черевній порожнині або кров при розривах маткової труби під час позаматкової вагітності. У цих випадках при пальцевому дослідженні rectum спостерігається обвисання передньої стінки прямої кишки та різкий біль. Пункція задньої частини склепіння піхви (кольпоцентез) дає можливість підтвердити діагноз, а ме- тод дослідження органів малого таза жінки шляхом введення ендоскопа через прокол склепіння піхви називається кульдоско- пією. Стінки та нутрощі органів малого таза покриваються тазовою фасцією (fascia pelvis), яка складається з двох листків: парієта- льного та вісцерального. Перший вистилає стінки та дно порож- нини малого таза, а другий покриває органи. На довжині від симфізу до сідничної ості парієтальний листок очеревини потов- щується і має назву arcus tendineus m. levatoris ani, від якої почи- нається м’яз-підіймач відхідника (m. levator ani). Фасція, що пок- риває внутрішню поверхню м’яза, називається fascia diaphragma- tis pelvis superior. Там, де вона підходить до внутрішніх органів (пряма кишка, сечовий міхур), вона потовщується і переходить у вісцеральний листок. У чоловіків між лобковим симфізом та передміхуровою зало- зою, а у жінок між симфізом та сечовим міхуром тазова фасція потовщується і утворює дві товстих, орієнтованих сагітально зв’язки – lig. puboprostaticum (у чоловіків) та lig. pubovesicale (у жінок). Серед фіброзних пучків у товщі цих зв’язок є м’язові во- локна. Ці пучки являють собою потовщення нутрощевого (вісце- рального) листка тазової фасції, продовжуються дозаду і дося- гають крижової кістки. Таким чином, органи другого поверху ма- лого таза опиняються поміщеними у просторі, обмежованому попереду лобковими кістками, позаду – крижами і куприком, з боків – потовщеннями тазової фасції, зверху – очеревиною, зни- зу – дном порожнини таза. Цей простір з допомогою особливої перегородки septum rec- tovesicale у чоловіків та septum rectovaginale у жінок поділяється на два відділи: передній та задній. Перегородка розміщена у фронтальній площині, натягнута від дна очеревинного мішка до дна порожнини таза і має назву очеревинно-промежинного апо- невроза, або апоневроза Денонвільє. У передніх відділах у чо- ловіків розміщуються заочеревинний відділ сечового міхура, пе- редміхурова залоза, сім’яні пухирці, ампули сім’явиносних проток і тазових відділів сечоводів. У жінок – сечовий міхур, тазовий відділ сечоводів, шийка матки і більша частина піхви. У задньому відділі і у чоловіків, і у жінок проходить пряма кишка. Усі органи другого поверху порожнини таза оточені фасціаль- ними футлярами, відгалуження нутрощевого листка тазової фа- сції – капсула Амюсса для прямої кишки і оточуючої її клітковини та капсула Пирогова-Ретціуса для сечового міхура, передміхуро- вої залози і оточуючої їх клітковини. Назовні капсули відмежовані від стінок таза клітковиною. Клітковинні простори малого таза поділяють на пристінкові та нутрощеві. До пристінкових відносять: передсечоміхуровий (за- лобковий), позасечоміхуровий, позапрямокишковий та два біч- них. Передсечоміхуровий клітковинний простір трикутної форми, обмежений попереду лобковим симфізом і поперечною фасцією, позаду – передсечоміхуровою фасцією (передній листок фасції Пирогова-Ретціуса), збоку фіксується до закритої частини пупко- вої артерії, тобто до plica umbilicalis medialis, де фасція зроста- ється з очеревиною, зверху досягає пупкового кільця, знизу – сечостатева діафрагма, від якої обмежений з допомогою lig. puboprostaticum та lig. pubovesicale. Між названими зв’язками зверху, сечостатевою діафрагмою знизу та передньою поверх- нею передміхурової залози розміщується fossa puboprostatica Вальдейєра. Ямка заповнена клітковиною і венозним сплетен- ням та може бути джерелом флегмон передсечоміхурового про- стору, так званих висхідних абсцесів Зінгера. Передсечоміхуровий та позасечоміхуровий листки капсули не тільки покривають стінки сечового міхура, а також заходять за межі органа, досягаючи пупка. У межах сечового міхура вони ро- змежовані органом та оточуючою присечоміхуровою кліткови- ною. Передсечоміхуровий (залобковий) клітковинний простір ро- зміщується попереду від вісцерального присечоміхурового кліт- ковинного простору. Таким чином, між поперечною фасцією і очеревиною розмі- щені три клітковинних простори: передсечоміхуровий, присечо- міхуровий та передочеревинний. При переломах лобкових кісток з пошкодженням стінки сечо- вого міхура передсечоміхуровий клітковинний простір служить місцем накопичення крові та сечі. Через передсечоміхуровий простір проводять пункцію сечового міхура. Через цей простір пролягає позаочеревинний оперативний доступ при оператив- ному втручанні з приводу надлобкового розтину сечового міхура. Гнійники передсечоміхурового клітковинного простору можуть поширюються:
Позасечоміхуровий простір (spatium retrovesicale) обмежений: попереду – сечовим міхуром та нутрощевою фасцією, що його покриває; з боків – сагітальними відрогами нутрощевої фасції; позаду – апоневрозом Денонвільє; знизу – сечостатевою діафра- гмою. У цьому просторі у чоловіків розміщені передміхурова залоза, сім’яні пухирці, ампули сім’явиносної протоки і сечоводи. У жінок
Гнійники позасечоміхурового простору можуть поширюватися по ходу сім’явиносної протоки через пахвинний канал у пахвинну ділянку та калитку, а по ходу сечоводів – у заочеревинну клітко- вину. Бічний клітковинний простір розміщений симетрично на біч- них стінках таза. Він обмежений: збоку – пристінковим листком тазової фасції, що покриває внутрішній затульний та грушоподі- бний м’язи; зсередини – стріловими відгалуженнями нутрощевої фасції, яка прямує по бічних поверхнях органів таза від лобкових кісток до крижів; знизу – верхньою фасцією тазової діафрагми, яка покриває зверху m. levator ani; зверху – очеревиною. Бічний клітковинний простір відмежований від позапрямокиш- кового простору крижово-матковими (у жінок) або крижово- прямокишковими (у чоловіків) зв’язками. У ньому розміщені: внутрішні клубові судини, сечоводи, сім’явиносні протоки, крижове та нижнє підчеревне вегетативні нервові сплетення і лімфатичні вузли. Він з’єднується:
Позапрямокишковий клітковинний простір обмежений: попе- реду – нутрощевою фасцією прямої кишки (капсула Амюсса); позаду – пристінковою фасцією, яка покриває передню поверхню крижів і грушоподібний м’яз; знизу – фасцією, яка покриває звер- ху m. levator ani і куприковий м’яз. Позапрямокишковий клітко- винний простір догори сполучається із заочеревинною кліткови- ною. У клітковині позапрямокишкового простору розміщені: сере- динна та бічні крижові артерії, середні прямокишкові судини, ве- нозне сплетення, верхнє підчеревне та крижове вегетативні нер- вові сплетення і лімфатичні вузли. Позапрямокишковий клітковинний простір сполучається із за- очеревинним простором, а по ходу кровоносних судин – з бічним простором. Нутрощеві клітковинні простори оточують всі органи таза, ро- зміщені під очеревиною. Розрізняють: присечоміхуровий, прима- тковий та припрямокишковий клітковинні простори. Найважливіший з них – приматковий клітковинний простір – параметрій. У ньому розрізняють такі відділи: передшийковий, два пришийкових (бічних) та позадушийковий. Бічний парацер- вікс розміщений по боках від шийки матки і має зв’язок з клітко- виною, що розміщена між листками широкої зв’язки матки. У ньому знаходяться: маткова артерія, сечовід, матково-піхвове венозне та нервове сплетення. Бічний приматковий клітковинний простір сполучається з при- стінковим бічним клітковинним простором вздовж основи широ- ких маткових зв’язок по ходу маткових судин, догори, по ходу сечоводів – із заочеревинною клітковиною; збоку та позаду – че- рез над- і підгрушоподібні отвори – з клітковиною сідничної діля- нки; по ходу круглої маткової зв’язки – з внутрішнім отвором пах- винного каналу і далі – з клітковиною передньої черевної стінки. Основним джерелом кровопостачання органів малого таза є внутрішня клубова артерія. Відходить від спільної клубової арте- рії на рівні крижово-клубового суглоба, опускається донизу, пе- ретинає m. psoas major і на рівні верхнього краю великого сідни- чного отвору розгалужується на передній та задній стовбури, від яких відходять пристінкові та нутрощеві гілки. Пристінкові (парієтальні) гілки:
По своєму ходу віддає:
сідничного нерва a. comitans nervi ischiadici. Нутрощеві гілки:
Її закрита частина (pars occlusa) проходить у товщі plica umbil- icalis medialis.
КРИЖОВЕ СПЛЕТЕННЯ (plexus sacralis) утворене передніми гілками IV – V поперекових та І – IV крижових спинномозкових нервів. Розміщене на передній поверхні грушоподібного м’яза. Від сплетення відходять короткі та довгі гілки. Короткі гілки інне- рвують m. piriformis, m. obturatorius internus, m. quadratus femoris. До групи коротких гілок також відносять:
До довгих гілок крижового сплетення відносять:
СЕЧОВИЙ МІХУР (vesica urinaria) розміщений у порожнині малого таза позаду лобкового симфізу. До його задньої поверхні у чоловіків прилягають сім’яні пухирці, ампули сім’явиносних протоків і пряма кишка, від якої він відмежований апоневрозом Денонвільє. Знизу прилягає до передміхурової залози та до м’язів промежини. У жінок позаду сечового міхура розміщені матка та верхня ча- стина піхви. Збоку до сечового міхура прилягає m. levator ani. У дітей сечовий міхур розміщується над лобковим симфізом, але в міру росту організму він опускається у порожнину малого таза. У сечовому міхурі виділяють верхівку (apex vesicae) поверне- ну догори, тіло (corpus vesicae), дно (fundus vesicae) і шийку (col- lum vesicae), яка переходить у сечівник. Верхівка сечового міхура зв’язана з пупковим кільцем за до- помогою lig. umbilicalis mediana, яка утворилася в результаті за- пустівання (облітерації) сечової протоки (urachus), що існувала у внутрішньоутробному періоді. Збоку від сечового міхура прохо- дять ligg.umbilicale laterale dextra et sinistra. Вони беруть участь в фіксації сечового міхура. Очеревина, переходячи з передньобічної стінки живота на передню стінку міхура, утворює поперечну сечоміхурову складку та покриває його задню і частково бічні стінки. Очеревина крі- питься до міхура з допомогою пухкої сполучної тканини і тому легко зміщується, за винятком верхівки, де вона міцно зроста- ється з його м’язовою оболонкою. У наповненому стані сечовий міхур виходить із-за лобкового симфізу. У такому стані частина його передньої стінки не покри- вається очеревиною, що дає можливість проводити розтин або пункцію передньої стінки сечового міхура без пошкодження оче- ревини. Сечовий міхур оточений футляром, який утворюється за ра- хунок нутрощевого листка тазової фасції. Між м’язовою оболон- кою та фасціальною капсулою сечового міхура розміщується ну- трощевий присечоміхуровий клітковинний простір. М’язова оболонка сечового міхура складається із зовнішнього поздовжнього, середнього колового та внутрішнього поздовж- нього м’язових шарів і в цілому має назву m. detrusor vesicae, м’яз-випорожнювач міхура. Зовнішній поздовжній м’язовий шар починається від шийки сечового міхура, лобкової кістки і перед- міхурової залози та утворює два м’язи, які підвішують сечовий міхур. Один з них лобково-міхуровий м’яз m. pubovesicalis, інший
Коловий м’язовий шар переходить на шийку сечового міхура і утворює внутрішній несвідомий м’яз-замикач сечівника (m. sphincter urethrae internus). Зовнішній свідомий м’яз-замикач сечівника (m. sphincter ureth- rae externus) розміщується у перетинчастій частині сечівника. Слизова оболонка сечового міхура легко відшаровується від його м’язової оболонки і утворює численні складки завдяки доб- ре вираженому підслизовому прошарку. Виняток становлять три- кутник Льєто, де відсутній підслизовий прошарок. Основу трикут- ника утворює plica interureterica – міжсечовідна складка, що з’єднує праве та ліве вічка сечоводів (ostium ureteris). Позаду цієї складки розміщується заглибина (fossa retroureterica). Верхівкою трикутника є внутрішнє вічко сечівника (ostium urethrae inter- num). Трикутник служить орієнтиром для знаходження отворів сечоводів. Вічко правого сечовода відповідає цифрі 7, а лівого – цифрі 5 за циферблатом годинника. У ділянці верхівки трикутника Льєто попереду внутрішнього вічка сечівника розміщені язичкоподібної форми складки слизо- вої оболонки, що має назву язичка міхура (uvula vesicae). Ця складка входить у просвіт сечівника і являє собою випинання слизової над середньою часткою передміхурової залози. Сечовий міхур кровопостачається верхніми та нижньою міху- ровими артеріями (aa. vesicales superiores et a. vesicalis inferior). Венозна кров відводиться у внутрішню клубову вену. Іннервація сечового міхура відбувається за рахунок нижнього підчеревного та крижового вегетативних нервових сплетень, симпатичними та парасимпатичними нервовими волокнами. Симпатичні волокна послабляють детрузор та стискають сфінк- тер. Парасимпатичні волокна скорочують детрузор та розслаб- люють сфінктер. Лімфа від сечового міхура відводиться у клубові лімфатичні вузли, розміщені по ходу клубових кровоносних судин. ПЕРЕДМІХУРОВА ЗАЛОЗА (prostata) – залозисто-м’язовий орган, є тільки у чоловіків. Своєю основою (basis prostatae) вона повернена до сечового міхура, а її верхівка (apex prostatae) спрямована до сечостатевої діафрагми. Передня поверхня зало- зи повернена до лобкового симфізу, від якого вона відмежована пухкою клітковиною та передміхуровим венозним сплетенням (plexus venosus prostaticus). З’єднана з лобковими кістками за допомогою ligg.puboprostaticae. Задня поверхня прилягає до ампули прямої кишки, від якої залоза відмежована за допомогою апоневроза Денонвільє. При ректальному обстеженні залоза легко пальпується . На задній поверхні залози є борозна, яка поділяє залозу на праву та ліву частки. Між борозною та початком сечівника роз- міщується перешийок передміхурової залози (середня частка). Перешийок підвищується наперед і у вигляді валика виступає в порожнину сечового міхура, особливо при аденомі передміхуро- вої залози. Стиснення просвіту сечівника призводить до затруд- нення сечовипускання. З боків до залози прилягає m. levator ani. Залоза має дві кап- сули: справжню та несправжню. Справжня капсула є продовжен- ням фіброзно-м’язового шару сечового міхура, з яким вона міцно пов’язана. Несправжня формується за рахунок нутрощевого ли- стка тазової фасції. Між шарами справжньої та несправжньої капсули розміщується венозне сплетення. Через паренхіму передміхурової залози проходить сечівник (uretra) та сім’явипорскувальна протока (ductus ejaculatorius). М’язова речовина передміхурової залози виступає як третій несвідомий стискач сечівника. Секреторна частина органа представлена залозовими кінце- вими відділами та проточками. Проточки передміхурової залози (ductuli prostatici) відкрива- ються в передміхурову частину сечівника збоку від сім’яного гор- бка (collicus seminalis). Кровопостачання залози відбувається за рахунок гілок від
Венозна кров відводиться в plexus venosus prostaticus et vesi- calis. Іннервацію забезпечує plexus hypogastricus inferior. Лімфа відводиться в лімфатичні вузли, розміщені по ходу внутрішніх і зовнішніх клубових судин. |