Поражение ионизирующими излучениями. Острая лучевая болезнь
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
Поражение ионизирующими излучениями. Острая лучевая болезнь. Хроническая лучевая болезнь. Практическое занятие №2 • Острая лучевая болезнь (ОЛБ) - заболевание, возникающее при однократном, повторном или длительном (на протяжении нескольких часов или дней) ионизирующем облучении всего организма или большей его части в дозе, превышающей 1 Гр (100 рад). Заболевание характеризуется периодичностью течения и полисиндромностью клинических проявлений. Классификация Доза, Гр Клиническая форма Степень тяжести Прогноз 1-2 Костномозговая I (лёгкая) Благоприятный 2-4 II (средняя) Относительно благоприятный 4-6 III (тяжёлая) Сомнительный 6-10 IV (крайне тяжёлая) Неблагоприятный 10-20 Кишечная Неблагоприятный 20-80 Сосудисто- токсемическая Неблагоприятный Более 80 Церебральная Неблагоприятный Дифферециально-диагностические признаки ОЛБ костномозговой формы Признак проявления первичной реакции Степень лучевой болезни I II III IV Рвота (основной критерий) Нет или через 2-3 ч, однократная Через 1-2 ч, повторная Через 1-0,5ч, многократная Через 5-20 мин, неукротимая Общая слабость Нет или лёгкая Умеренная Выраженная Резкая, вплоть до адинамии Головная боль Нет или кратковремен ная Умеренная Временами сильная Упорная (сильная) Сознание Ясное Ясное Ясное Ясное Температура тела Нормальная Субфебрильная Субфебрильная Высокая, 39 °С Гиперемия кожи Нет Слабая преходящая Умеренная Резкая Длительность первичной реакции Нет или несколько часов До 2 сут До 3 сут До 4 сут Длительность скрытого периода До 4 нед До 3 нед До 2 нед Нет или несколько дней Признак проявления первичной реакции Степень лучевой болезни I II III IV Признак проявления первичной реакции Степень лучевой болезни I II III IV • Хроническая лучевая болезнь (ХЛБ) — общее заболевание организма, развивающееся в результате длительного (месяцы, годы) воздействия ионизирующих излучений в относительно малых дозах, но заметно превышающих предел дозы, установленной для лиц, постоянно контактирующих с источниками ионизирующих излучений. • ХЛБ принято делить по признаку тяжести клинических проявлений на три степени: легкая (I степень), средняя (II степень), тяжелая (III степень). ХЛБ легкой (I) степени тяжести • Развивается постепенно и незаметно. • Жалобы на головную боль, трудно устраняемую обычными средствами, быструю утомляемость, повышенную раздражительность, общую слабость, извращение сна (сонливость днем и бессонница ночью), пониженный аппетит, диспепсические расстройства, обычно не связанные с погрешностями в питании, снижение массы тела, неприятные ощущения в области сердца, запоры. • При обследовании выявляются признаки общей астении: повышенная физическая и умственная утомляемость, вегетативно-сосудистые расстройства (акроцианоз, гипергидроз, мраморность кожи, повышение сухожильных рефлексов, тремор пальцев вытянутых рук и век, выраженный разлитой дермографизм и др.). • Отмечается лабильность пульса и артериального давления с тенденцией к снижению, глухость сердечных тонов, обложенность языка, болезненность при глубокой пальпации в эпигастральной области, в правом подреберье и по ходу толстой кишки, как проявление дистонии и дискинезии желчного пузыря, желчевыводящих путей, а также желудка и кишечника. Однако все эти изменения выражены непостоянно. • В ряде случаев выявляются изменения кожи (сухость, истончение, шелушение, пигментация, выпадение волос, образование трещин и др.). • В периферической крови определяется лейкопения до 3,5 х 109/л с относительным лимфоцитозом, возможны качественные изменения нейтрофилов (гиперсегментация ядер, токсическая зернистость). • При исследовании костного мозга выявляется нормальное количество миелокариоцитов, торможение созревания миелоидных клеток и плазмацитарная реакция. Довольно часто отмечается угнетение секреторной и кислотообразующей функции желудка, умеренная тромбоцитопения до 150 х 109/л, возможна ретикулоцитопения. • ХЛБ легкой степени характеризуется благоприятным течением. Прекращение контакта с ионизирующим излучением, стационарное лечение, отдых в течение 2—3 мес приводят к значительному улучшению самочувствия больных и практически полному восстановлению нарушенных функций органов и систем. ХЛБ средней (II) степени тяжести • Характерна более выраженная симптоматика и отчетливая корреляция между субъективными и объективными признаками заболевания. • Жалобы на головную боль, возникающая в разное время суток и трудно поддающаяся лечебным воздействиям. Постоянными и более выраженными становятся общая слабость и быстрая утомляемость, отмечается снижение памяти, резко нарушаются сон и аппетит, усиливается боль в области сердца и животе, больные худеют, у них ослабевает половое чувство и половая потенция, появляется кровоточивость слизистых оболочек, в отдельных случаях нарушается терморегуляция, а у женщин и менструально-овариальный цикл. • Больные выглядят старше своих лет, что объясняется дистрофическими изменениями кожи, ломкостью, сухостью и выпадением волос, снижением тургора кожи и ее пигментацией в связи с подкожными кровоизлияниями, а также уменьшением жировой прослойки. Наиболее отчетливо проявляются астенические признаки с вегетативными расстройствами. Больные эмоционально лабильны, немотивированно обидчивы и плаксивы. • Выявляется повышение или снижение сухожильных и периостальных рефлексов. В ряде случаев развиваются диэнцефальные расстройства, проявляющиеся пароксизмальной тахикардией, субфебрильной температурой, снижением или повышением артериального давления. • Нередко выявляются субатрофические или атрофические изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей. • Довольно часто развиваются дистрофические изменения миокарда, что проявляется ослаблением I тона на верхушке сердца, лабильностью пульса с наклонностью к тахикардии, снижением артериального давления до 90/60 мм рт. ст. • Язык обложен, суховат, с отпечатками зубов по краям. На слизистой оболочке полости рта нередко выявляются кровоизлияния. Живот вздут, болезненный в эпигастральной области и по ходу толстой кишки. Дистония и дискинезия желудка, кишечника и желчных путей более постоянны и выражены, чем при ХЛБ легкой степени. • Характерны нарушения секреторной функции желудка, поджелудочной железы и кишечника. Как правило, выявляются нарушения функций печени, (гипербилирубинемия, гипергликемия, уменьшение содержания альбумина в сыворотке крови, снижение антитоксической функции). В моче нередко появляется уробилин, в кале — скрытая кровь, изменяется копрограмма. • В периферической крови угнетение всех видов кроветворения. Число эритроцитов снижается до 3 х 1012/л, выявляется анизоцитоз и пойкилоцитоз с появлением макроцитов и даже мегалоцитов, тромбоцитов — до 100 х 109/л, лейкоцитов — до 2 х 109/л. В лейкоцитарной формуле выявляется относительный лимфоцитоз (до 40-50%), нейтропения со сдвигом влево, качественные изменения нейтрофилов в виде гиперсегментации их ядер, вакуолизации и токсической зернистости, гигантских и распадающихся клеток. Ретикулоцитопения составляет 1—3%. • При исследовании костного мозга выявляется снижение общего числа миелокариоцитов, выраженная задержка про- цессов созревания миелоидных элементов на стадии миелоцита, иногда наблюдается извращение эритропоэза по мегалобластическому типу. Все проявления ХЛБ II степени являются чрезвычайно стойкими и не исчезают под влиянием продолжительной комплексной терапии. ХЛБ тяжелой (III) степени • степени характеризуется полисиндромностью с поражением практически всех органов и систем. Больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, головную боль, боль в груди и животе, отсутствие аппетита, плохой сон, диспепсические расстройства, повышение температуры тела, кровоточивость слизистых оболочек и подкожные кровоизлияния в кожу, выпадение волос, исхудание, у женщин отмечается нарушение менструального цикла. • Изменения нервной системы характеризуются симптомами органического поражения, протекающими по типу токсического энцефалита с очагами поражения в среднем и межуточном мозге. Клинически это проявляется повышением или снижением сухожильных и брюшных рефлексов, нарушением мышечного тонуса и статики, возникновением оптико-вестибулярных симптомов и нистагма. • При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляются выраженные дистрофические изменения миокарда и сосудистые расстройства. Отражением этих процессов является тахикардия, ослабление I тона, систолический шум на верхушке и основании сердца, снижение артериального давления до 90/50 мм рт. ст., выраженные диффузные мышечные изменения на ЭКГ. В легких нередко выявляют изменения застойного или воспалительного характера. Язык обложен, на нем имеются отпечатки зубов, следы частых кровоизлияний в толщу языка и слизистую глотки. Наблюдается вздутие живота; при пальпации резкая болезненность его на всем протяжении, увеличение размеров и болезненность печени. • Лабораторные показатели свидетельствуют о выраженном угнетении секреторной и кислотообразующей функции желудка, поджелудочной железы и кишечника, резком расстройстве функций печени. Изменения в периферической крови выражены, они связаны с развитием гипопластического состояния костного мозга. Количество эритроцитов уменьшается до 1,5—2 х 1012/л, тромбоцитов — до 60 х 109/л, лейкоцитов — до 1,2 х 109/л и ниже, число ретикулоцитов составляет менее 1%с. Снижается осмотическая стойкость эритроцитов. В костном мозге резко уменьшается количество ядросодержащих клеток, происходит задержка созревания миелоидных элементов, извращается эритропоэз по мегалобластическому типу. • На высоте развития заболевания присоединяются инфекционные осложнения (пневмония, сепсис и др.), которые могут быть причиной летального исхода. Прогноз при ХЛБ тяжелой степени крайне серьезен. Клинико- гематологическая ремиссия, как правило неполная, наступает редко. ВНИМАНИЕ! Ситуационные задачи по теме: ОЛБ • В каждой задаче должен быть правильно поставлен диагноз согласно классификации (не просто Острая лучевая болезнь, а ее форма и если есть, то степень тяжести)! Период установить не всегда из условия задачи возможно, поэтому можно не указывать. • Если в задаче Гр не указаны, то форма и степень ставится на основании клиники! • Перед решением задач внимательно разберите клинику, важно и сколько раз рвота была, и когда возникли первые симптомы по времени и т.д. ( именно от этого и зависит форма и степень если не указана доза в Гр). Пример диагноза: • Острая лучевая болезнь, костномозговая форма, легкой степени тяжести. • Острая лучевая болезнь, кишечная форма (здесь степени тяжести нет). Пример решения ситуационных задач Пострадавший В. доставлен в МПП через 2 ч после ядерного взрыва. Жалуется на общую слабость, головокружение, тошноту. Примерно через 1 ч после облучения отмечалась повторная рвота, в очаге принял внутрь 2 таблетки этаперазина. При осмотре в сознании, незначительная гиперемия лица. Пульс 94 уд/мин, удовлетворительного наполнения, тоны сердца звучные, АД — 105/70 мм рт. ст., дыхание везикулярное. Показания индивидуального дозиметра 2,7 Гр. Вопросы 1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2.Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного. Решение ситуационной задачи 1. Диагноз: Острая лучевая болезнь, костномозговая форма, средней степени тяжести. Диагноз поставлен на основании жалоб: на общую слабость, головокружение, тошноту. На основании anamnesis morbi: через 1 ч после облучения отмечалась повторная рвота, в очаге принял внутрь 2 таблетки этаперазина. Пострадавший доставлен в МПП через 2 ч после ядерного взрыва. На основании объективного статуса: пострадавший находится в сознании, отмечается незначительная гиперемия лица, тахикардия. На основании показания индивидуального дозиметра 2,7 Гр, что соответствует костномозговой форме, средней степени тяжести. Появление умеренно выраженной первичной реакции (слабость, повторная рвота, незначительная гиперемия лица и минимальные гемодинамические нарушения) через I ч после воздействия радиации свидетельствует о наличии у пострадавшего острой лучевой болезни средней степени тяжести. 2. В проведении неотложных мероприятий на МПП не нуждается. Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи, общим транспортом в положении сидя во II очередь. ВНИМАНИЕ! Ситуационные задачи по теме: ХЛБ • В задачах по хронической лучевой болезни Вам необходимо определить только степень тяжести. Пример диагноза: • Хроническая лучевая болезнь, средней степени тяжести. |