Поставьте клинический диагноз
 Скачать 105.21 Kb.
|
|
Задача 1 Мужчина, 58 лет, предъявляет жалобы на двоение предметов по горизонтали и по вертикали, опущение век после работы за компьютером. Анамнез: симптомы беспокоят в течение последних 10 дней, появляются и нарастают во второй половине дня, при длительном чтении, работе за компьютером. Подобный эпизод отмечал около полугода назад, когда после длительной работы за компьютером возникло двоение в глазах, которое беспокоило около месяца. В неврологическом статусе: опущение верхних век, более выраженное справа, движение правого глазного яблока ограничено вверх и кнаружи, движение левого глазного яблока ограничено вверх, двоение предметов при взгляде вправо и вверх. Не удерживает глазные яблоки в крайних отведениях. После 10 повторных мигательных движений наросла выраженность птоза справа. Зрачки - D = S. Других нарушений нет. Подкожное введение 1 мл неостигмина метилсульфата вызвало полный регресс неврологических нарушений через 15 мин после введения. Поставьте клинический диагноз.  Миопатия Ишемический инсульт в вертебрально-базиллярной системе Опухоль ствола головного мозга Миастения Рассеянный склерозЗадача 2 Женщина, 32 года, учитель начальных классов, предъявляет жалобы на осиплость голоса, возникающую в конце учебных занятий, иногда поперхивание жидкой пищей, а также слабость в конечностях, особенно при физической нагрузке. Эти жалобы беспокоят около полугода, после отдыха утром голос становится нормальным. К врачу не обращалась, считая эти проявления "результатом переутомления на работе". В неврологическом статусе: обращает внимание неудержание глазных яблок в фиксированном положении крайнего отведения. Выявлена дисфония, нарастающая в процессе разговора. При осмотре мягкого нёба - нёбная занавеска несколько провисает. Нёбный и глоточный рефлексы живые. Рефлексов орального автоматизма нет. При первичном осмотре четких парезов в конечностях не выявлено. После 10 приседаний появилась слабость в проксимальных отделах конечностей, со снижением мышечной силы до 4 баллов. Сухожильные рефлексы не изменены. Нарушений чувствительности и координаторных нарушений нет. Поставьте клинический диагноз. Миопатия Ишемический инсульт в вертебрально-базиллярной системе Опухоль ствола головного мозга Миастения Рассеянный склерозЗадача 3 Женщина, 52 года, страдающая миастенией, в связи с нарастанием слабости мышц конечностей без консультации с врачом увеличила дозу пиридостигмина бромида с 3 до 6-8 таблеток в сутки. На этом фоне появились тошнота, боли в животе и усиленное слюноотделение, наросла слабость в конечностях. Больная возбуждена, тревожна. Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, гипергидроз. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания - 32 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 80/40 мм рт.ст., ЧСС - 42 в минуту. Язык влажный, выраженная гиперсаливация. Живот слегка вздут, мягкий, перистальтика усилена. В неврологическом статусе: уровень сознания - оглушение. Зрачки узкие, фотореакция вялая. Нистагма нет. Разностояние глазных яблок по вертикали. Нёбный и глоточный рефлексы живые. Дисфония, дисфагия. Снижение мышечной силы в руках и ногах до 3 баллов. Сухожильные рефлексы низкие, без четкой разницы сторон. Нарушений чувствительности и координаторных нарушений нет. Госпитализирована с диагнозом "холинергический криз". Какова тактика ведения пациентки? Госпитализация в отделение нейрореанимации, назначение парентерального введения неостигмина метилсульфата Госпитализация в нейрореанимационное отделение, искусственная вентиляция легких, продолжение приема антихолинэстеразных препаратов Госпитализация в нейрореанимационное отделение, срочная отмена антихолинэстеразных препаратов минимум на 1-2 сут, назначение глюкокортикоидов, возможность перевода на искусственную вентиляцию легких и проведение плазмафереза Проведение плазмафереза Рекомендация проведения контрольных дней, свободных от приема антихолинэстеразных препаратов, тщательный контроль времени приема следующей дозы антихолинэстеразного препаратаЗадача 4 Женщина, 36 лет, предъявляет жалобы на слабость в мышцах, затруднения при подъеме по лестнице, расчесывании волос. Эти симптомы появились около 2 мес назад после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции и постепенно наросли. Отмечает колебания состояния в течение суток - нарастание симптомов к вечеру. По совету терапевта делала МРТ головного мозга для исключения рассеянного склероза, патологических изменений в веществе головного мозга не выявлено. В неврологическом статусе: слабость в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей до 3 баллов, сухожильные рефлексы снижены, симметричны. Нарушений чувствительности и координаторных нарушений нет. После физической нагрузки - 10 приседаний - мышечная слабость наросла до 1,5-2 баллов, пациентка не могла самостоятельно стоять. Поставьте клинический диагноз. Миопатия Ишемический инсульт в вертебрально-базиллярной системе Опухоль ствола головного мозга Миастения Рассеянный склерозЗадача 5 Женщина, 24 года, предъявляет жалобы на периодически возникающее двоение в глазах, быстрое утомление при еде, трудность пережевывания твердой пищи, осиплость голоса при длительном разговоре. Эти изменения беспокоят в течение последних 3 мес. В течение полутора лет при длительном чтении, работе за персональным компьютером возникало двоение предметов, которое проходило после отдыха. В неврологическом статусе: общемозговой, менингеальной, очаговой симптоматики не выявлено. С учетом жалоб пациентки проведены специальные функциональные пробы: после счета до 30 появилась легкая дизартрия. При удерживании глазных яблок в крайнем отведении более 15 с появилось беспокойство глазных яблок, возникла диплопия. Поставьте клинический диагноз. Миопатия Ишемический инсульт в вертебрально-базиллярной системе Опухоль ствола головного мозга Миастения Рассеянный склерозЗадача 6 Мужчина, 42 года, предъявляет жалобы на покашливание, общую слабость, слабость в мышцах ног. В течение последнего месяца стало трудно долго ходить, подниматься по лестнице из-за нарастающей слабости в ногах. Не может свободно подняться с корточек, приходится держаться за окружающие предметы. К вечеру симптоматика нарастает, после отдыха несколько регрессирует. Анамнез: отмечает, что похудел за последние полгода. Объективно: кожа и слизистые оболочки бледные. Диффузный гипергидроз. Пониженного питания. Тургор кожи снижен. В неврологическом статусе: слабость в проксимальных отделах нижних конечностей до 3 баллов, сухожильные рефлексы снижены, симметричны. Нарушений чувствительности и координаторных нарушений нет. После физической нагрузки - 10 приседаний - мышечная слабость наросла до 2 баллов. Поставьте клинический диагноз. Миопатия Ишемический инсульт в вертебрально-базиллярной системе Синдром Ламберта-Итона Миастения Рассеянный склерозЗадача 7 Женщина, 35 лет, жалуется на выраженную мышечную слабость, осиплость голоса, умеренные боли в правой половине грудной клетки, иррадиирующие в межлопаточную область. Анамнез: больна в течение 1 года. Спустя 6 мес после родов отметила периодическое опускание верхних век к вечеру. Иногда беспокоило двоение в глазах. Считала это результатом недосыпаний и переутомлений. Еще через 4 мес стала периодически поперхиваться при глотании. После долгого разговора "садился голос". Состояние неуклонно ухудшалось. Стало трудно ходить, перестала вставать, питаться жидкой пищей, после жевания отвисала нижняя челюсть. Похудела на 8 кг. Проходила обследование. При рентгенографии грудной клетки в прямой проекции по правому контуру срединной тени выявляется неправильной формы полуовальная тень средней интенсивности, однородная с ровным контуром. Объективно: состояние тяжелое. Астенична. Пониженного питания. Тургор кожи снижен. В неврологическом статусе: асимметричный птоз. Рассогласованность движения глазных яблок. Нёбный и глоточный рефлексы живые. Дисфагия, дисфония. В процессе разговора речь становится неразборчивой. Отвисает нижняя челюсть, не может закрыть рот. Слабость мышц нижних конечностей до 2 баллов, сухожильные рефлексы снижены. Нарушений чувствительности и координаторных нарушений нет. Незначительные мышечные гипотрофии. Госпитализирована с диагнозом "миастения, прогрессирующая форма". Какова тактика ведения пациентки? Госпитализация в отделение нейрореанимации, антихолинэстеразные препараты парентерально, глюкокортикоиды, тимэктомия после стабилизации состояния Госпитализация в нейрореанимационное отделение, искусственная вентиляция легких, плазмаферез Госпитализация в нейрореанимационное отделение, стероидные гормоны, возможность перевода на искусственную вентиляцию легких и проведение плазмафереза Глюкокортикоиды Подбор дозы антихолинэстеразного препаратаЗадача 8 Пациент, 18 лет, жалуется на слабость рук и ног, усиливающуюся при физической нагрузке; болеет с 13-летнего возраста, когда впервые обратил внимание, что быстро развивается слабость ног при беге, испытывал затруднения при приседании. Пациент расценивал свое состояние как общую слабость, переутомление, за медицинской помощью не обращался. Однако в настоящее время слабость после физической нагрузки развивается постоянно, требуется ограничение физической активности. Обратил внимание на уменьшение мышц ног в объеме (без четкой разницы сторон). Какие жалобы больного могут свидетельствовать о наследственном нервно-мышечном заболевании? Общая слабость Слабость мышц рук, ног Недомогание Головная боль ГоловокружениеЗадача 9 Пациентка, 21 год, жалуется на двоение перед глазами, опущение век, затруднения жевания, общую мышечную слабость, которая появляется к вечеру и после физической нагрузки, болеет около полугода, заболевание прогрессирует. Чувствительных нарушений нет. В утренние часы пациентка "здорова", сила мышц нормальная, двоения нет. Какие данные анамнеза свидетельствуют о прогрессирующем нервно-мышечном заболевании? Остро развившаяся клиническая картина заболевания Отсутствие симптомов болезни утром и после отдыха Прогрессирующий в течение полугода характер заболевания Нарастание симптомов болезни к вечеру Наличие ремиссий в анамнезе заболеванияЗадача 10 Пациент, 19 лет, жалуется на слабость мышц рук, ног, спины, затруднения при ходьбе. Неврологический осмотр выявил арефлексию глубоких рефлексов, атрофию мышц рук, ног, спины. Чувствительность не нарушена. Течение заболевания носит прогрессирующий характер - вначале появилась мышечная слабость и атрофия мышц ног, а затем через несколько лет - слабость мышц рук. Какие данные объективного обследования свидетельствуют о поражении нервно-мышечной системы? Арефлексия, атрофия мышц, прогрессирующий характер заболевания Арефлексия Атрофия мышц Прогрессирующий характер заболевания Отсутствие расстройств чувствительностиЗадача 11 Пациент, 24 года, жалуется на прогрессирующую слабость мышц ног и спины. При объективном обследовании выявлены снижение коленных и ахилловых рефлексов, атрофия мышц ног, ягодичных мышц, мышц спины. Конфигурация позвоночного столба не изменена, паравертебральные точки безболезненны, чувствительность не нарушена. Какой метод обследования будет наиболее информативным для уточнения диагноза? Рентгенография позвоночного столба Электроэнцефалография Компьютерная томография головного мозга Магнитно-резонансная томография спинного мозга Электромиография, креатинфосфокиназа кровиЗадача 12 Мальчик, 9 лет. На приеме у невролога мама описывает историю заболевания и жалобы своего ребенка: "В связи с быстрым ростом встал на носочки, часто падал, сильно загребает левой ногой при ходьбе, походка с частичным поворотом корпуса. Еще год назад мог сам подняться по лестнице с помощью перил. Теперь только с посторонней помощью. Даже с высокого стула встает с трудом. Ноги и руки при этом не худели. Учится пока в обычной школе, но, думаю, придется переходить на дистанционную со следующего года. Судя по регрессу, наверное, скоро сядет". Лабораторное исследование. Высокая креатинфосфокиназа по биопсии. "Выраженные признаки мышечной дистрофии, значительные дефекты дистрофина (по всем маркерам)". Какой диагноз был поставлен? Миастения Миаплегия Врожденный вывих бедра Мышечная дистрофия АмиотрофияЗадача 13 Пациент, 27 лет. Рос и развивался нормально. Всегда был неспортивным, не любил длительные прогулки, подвижные игры. Приблизительно в 15-летнем возрасте появились и постепенно стали нарастать неловкость, незначительная слаботь в руках. К врачам не обращался. Замечал, что чаще стал уставать. Через несколько лет появились сгибательные контрактуры в локтевых суставах (уменьшился объем активных и пассивных движений) и разгибателях кистей. Стал замечать, что стали тонкими мышцы плеча, дельтовидная мышца, предплечья. Чувствительных нарушений нет. Последние 5 лет состояние стабильное, к своему заболеванию адаптировался, работает. Выберите предполагаемый диагноз. Миастения Сирингомиелия Миодистрофия Дрейфуса-Хогана Ревматоидный артрит ПолиневропатияЗадача 14 Пациент, 28 лет. Рос и развивался нормально. В 15 лет стал отмечать трудности при подъеме по лестнице, слабость проксимальной мускулатуры ног и атрофия за несколько месяцев усилились, изменилась походка (стал ходить переваливаясь с ноги на ногу), пациенту стало трудно пользоваться общественным транспортом. При неврологическом осмотре обращают на себя внимание слабость и симметричная атрофия мышц тазового пояса и бедер, мышц живота и туловища, что проявляется гиперлордозом позвоночника, выпячиванием живота, утиной походкой, затруднением при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Чувствительных нарушений нет. Глубокие рефлексы низкие, без четкой разницы сторон. Обращает на себя внимание выраженная мышечная атрофия, симметричная по восходящему типу. Выберите предположительный диагноз. Плечелопаточно-лицевая миодистрофия Миотония Миастения Миодистрофия Дюшенна Поясно-конечностная юношеская миодистрофия Эрба-РотаЗадача 15 Пациентка, 17 лет. Около года назад у пациентки появились стреляющие боли в ногах, снижение чувствительности и мышечной силы (слабость, быстрая утомляемость). При неврологическом осмотре выявляются - снижение болевой и температурной чувствительности по полиневротическому типу, мышечный тонус снижен, легкое снижение мышечной силы в дистальных отделах. Гипотрофия мелких мышц кистей (симметричная). Выберите предположительный диагноз. Плечелопаточно-поясная миодистрофия Спинальная амиотрофия Сирингомиелия Мотосенсорная невропатия 1-го типа МиастенияЗадача 16 Пациент, 7 лет. В первые годы жизни рос и развивался нормально, затем стал неуклюжим, плохо бегал и прыгал. Стал избегать прогулок и игр со сверстниками, отказывался идти в садик. Родственники стали замечать, что при резких и быстрых движениях стал застывать, "скрючивание" и скованность исчезали после повторных однотипных движений. Какое наследственное нервно-мышечное заболевание можно заподозрить у ребенка? Мышечная дистрофия Беккера Миотония Амиотрофия Мышечная дистрофия Дюшена Миастения врожденная |