25.ТРАВМЫ ГРУДИ. Повреждения грудной клетки и ее органов
 Скачать 334 Kb.
|
|
Глава 25 ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЕЕ ОРГАНОВ Цель: - изучить классификацию повреждений грудной клетки;
Контрольные вопросы:
Практические навыки:
Формы контроля:
Этиология и патогенез. Анатомо-физиологические особенности строения грудной клетки создают условия для тяжелейших расстройств дыхания и кровообращения при различных ее повреждениях. В основе патогенеза названных нарушений лежат сдавление легких и средостения воздухом или кровью, шокогенная плевропульмональная зона, анемия, патологические механизмы дыхания. Травмы груди очень часто осложняются шоком, который усугубляют гипоксия и гиперкапния. Классификация травм груди приведена на рисунках 25.1 и 25.2. Классификация травм груди (Е.Л. Вагнер, 1981).  Рис. 25.1. Классификация закрытых ранений груди.  Рис. 25.2. Классификация проникающих ранений груди. Закрытые травмы груди Закрытые травмы груди образуют большую группу механических повреждений, наблюдающихся у 2,5% хирургических больных. Все закрытые травмы груди разделяются на три основных вида: производственные, транспортные и бытовые. Массивный грубый механизм травмирующего воздействия, присущий всем закрытым повреждениям груди, в первую очередь, приводит к нарушению целостности костного каркаса грудной клетки. К основным факторам, определяющим характер и исход закрытых травм груди, относятся повреждения внутригрудных органов, переломы костного каркаса груди, сопутствующие повреждения в других областях тела. Закрытые травмы груди подразделяются на две группы: без повреждений внутренних органов и с повреждениями. Ушиб легочной ткани возникает обычно в результате прямого воздействия повреждающего фактора на ограниченный участок грудной стенки. При этом у части пострадавших, в особенности у лиц молодого возраста, происходит кратковременная деформация ребер без их перелома, в результате чего механическая непрерывность легочной ткани, как правило, не нарушается. Тем не менее в кортикальном слое, а иногда и глубже, происходит повреждение сосудов, сопровождающееся точечным, а при большей силе удара — и массивными кровоизлияниями, разрывами межальвеолярных перегородок и др. На поверхности легкого иногда наблюдаются мелкие надрывы висцеральной плевры, через которые в плевральную полость изливается кровь и попадает воздух (гемо- и пневмоторакс). Нередко повреждение легких при ушибе сопровождается ателектазами преимущественно обтурационной природы. Такие травматические ателектазы могут возникать в ближайшие часы после повреждения, захватывая иногда долю и даже все легкое. В области ушиба легочной ткани иногда развивается пневмония, а гематома нагнаивается, в результате чего образуется абсцесс. Весьма существенный интерес представляет иногда наблюдающиеся при сдавлении груди разрывы крупных бронхов. Это происходит в результате резкого повышения давления в воздухоносных путях, а также возможно механическое раздавливание крупных бронхов о позвоночник. Так или иначе, в результате разрыва крупного бронха сразу после травмы развивается эмфизема средостения, а если одновременно была нарушена целостность плевры, то и пневмоторакс, нередко с клапанным механизмом. Клиническая картина при закрытых повреждениях легких зависит главным образом от трех факторов: тяжелых повреждений грудной стенки, в результате чего нарушается механизм легочной вентиляции; выраженности гемо- и пневмоторакса; степени и распространенности повреждения самой легочной ткани или бронхов. Главной жалобой пострадавших обычно являются боли в области ушиба, усиливающиеся при глубоком дыхании и движении. Основной несомненный признак повреждения легочной ткани — кровохарканье, а в более редких случаях — легочное кровотечение. Отмечаются серьезные нарушения общего состояния (одышка, цианоз, тахикардия, гипотония), обычно являющиеся результатом массивного и, прежде всего, клапанного пневмоторакса, или же кровотечение в плевральную полость. При осмотре области ушиба, как правило, видны ссадины, подкожные кровоизлияния или же раны грудной стенки, не проникающие в плевральную полость. У больных с наличием перелома ребра и пневмотораксом пальпаторно находят местную эмфизему. При сдавлении грудной клетки, сопровождающемся повреждением легочной ткани, клиническая картина более тяжелая. Пострадавшие жалуются на сильные боли в области травмы, затрудненное дыхание, положение тела вертикальное, одышку. Иногда на расстоянии слышны хрипы, зависящие от скопления жидкости в верхних дыхательных путях, которую больной не может откашлять. При этом на губах видна кровянистая пена. Пострадавшие, как правило, синюшны, видно множество петехиальных кровоизлияний на шее, лице и под конъюнктивой глаз. Артериальное давление снижено, пульс учащен. При физикальном исследовании прежде всего обращают на себя внимание множественные разнокалиберные влажные хрипы в обоих легких, признаки гемо- и пневмоторакса. Диагностика. При рентгенологическом обследовании легкие выглядят как бы пятнистыми из-за множественных затемнений с неясными контурами, зависящие от чередующихся очагов кровоизлияний, ателектаза и эмфиземы. На снимках видны переломы ребер, гемо- и пневмоторакс. При разрыве бронха сразу после травмы в клинической картине доминируют явления бурно нарастающей эмфиземы средостения, распространяющиеся на подкожную и межмышечную клетчатку шеи, головы и всей верхней половины туловища, или клапанного пневмоторакса. Наиболее ценные сведения для установления диагноза разрыва крупных бронхов как в раннем, так и в позднем периоде дает бронхоскопия, позволяющая точно установить характер и локализацию повреждения. Лечение при ограниченных ушибах легочной ткани, как правило, бывает консервативным. В более легких случаях достаточно больному назначить покой в течение нескольких дней, обезболивающие средства и антибиотики для предупреждения пневмонии. Для лечения сопутствующих переломов ребер целесообразно проводить блокаду места перелома или паравертебральную. С целью предупреждения травматических ателектазов и устранения уже имеющихся необходимы бронхоскопии. При наличии гемо- и пневмоторакса проводят плевральные пункции, а при необходимости — и дренирование плевральной полости с активной аспирацией. При закрытой травме, связанной с разрывом крупных бронхов, лечение в первые часы должно быть направлено на купирование напряженной медиастинальной эмфиземы и клапанного пневмоторакса, представляющих непосредственную угрозу жизни пострадавшего. Следует немедленно дренировать плевральную полость и обеспечить постоянную аспирацию из нее. Во многих случаях после дренирования плевральной полости эмфизема средостения постепенно уменьшается. В противном случае необходима шейная медиастиностомия в области яремной ямки с введением дренажной трубки в претрахеальное пространство за грудину. После подтверждения диагноза разрыва бронха предпринимается заднебоковая торакотомия, обеспечивающая наилучший доступ к поврежденному бронху. Дефект последнего ушивается, лучше атравматической иглой. При полном отрыве бронха после экономного освежения краев накладывают круговой шов. Плевральная полость дренируется, и в дальнейшем больной ведется как после частичной резекции легкого. При своевременной и правильно оказанной помощи прогноз для больного благоприятный. Лечение при закрытых повреждениях мягких тканей грудной стенки обычно не представляет трудностей. Лишь иногда обнаруживаются обширные отслаивающиеся гематомы на боковых поверхностях груди — при наезде колеса автомобиля "вскользь" или сдавлении тупыми предметами, во время которого сила воздействовала по касательной. На месте отслаивания кожи от подлежащих тканей скапливается кровь, ясно определяется зыбление. Кожа над отслаивающими гематомами часто бывает осадненной. При пункции обычно получают темную кровь, которую удалить полностью не удается, так как игла закупоривается сгустками и раздавленными отрывками подкожной клетчатки. При отслаивающих гематомах показано их опорожнение с помощью троакара большого диаметра либо через небольшой разрез с дренированием. Прогноз благоприятный. КОЛОТЫЕ И ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Речь идет о чаще всего встречающемся типе проникающего ранения грудной клетки. При расположении раны в проекции сердца существует опасность смертельного исхода, потому что возможно ранение сердца, крупных сосудов, печени, селезенки. При колотом ранении грудной клетки с застрявшим в ране ножом последний следует удалить тогда, когда раненый находится в операционной. Дело в том, что может произойти обильное внутреннее кровотечение, которое нельзя остановить без оперативного вмешательства. Диагностика. Для постановки диагноза и выбора тактики, помимо определения способа ранения, весьма важны рентгенологическое исследование органов грудной клетки (рентгенография, рентгеноскопия) и пункция плевральной полости, посредством которых можно распознать наличие гемоторакса и пневмоторакса. Лечение. Консервативный метод. Уже при первичной хирургической обработке раны можно определить проникающее или непроникающее ранение грудной клетки. При непроникающем ранении проводится первичная хирургическая обработка с иссечением краев раны и наложением послойно узловых швов. При проникающем ранении также осуществляется первичная хирургическая обработка с ушиванием раны послойно. Первичной хирургической обработке не подлежат пострадавшие, у которых имеются следующие ранения: а) сквозные грудной стенки с точечным входным и выходным отверстиями при отсутствии гематомы или продолжающегося кровотечения, а также признаков значительного повреждения костей; б) поверхностные касательные; в) множественные мелкоосколочные непроникающие. Далее необходимо провести пункцию плевральной полости для удаления воздуха и крови. При плащевом пневмотораксе и гематораксе, в котором при пункции удаляют не более 500 мл крови, можно попытаться прибегнуть к консервативному лечению если ранение затронуло лишь так называемую немую область легкого. В остальных случаях это только временное решение, когда нет условий для проведения торакотомии. Однако всегда полезно приступить к дренированию плевральной полости, с помощью которого можно контролировать количество уходящей крови и воздуха и осуществлять активную аспирацию. Лучше всего ввести две дренажные трубки, одну — спереди во втором межреберье по среднеключичной линии, другую — латерально в шестом или седьмом межреберье по переднеподмышечной линии. Верхняя трубка отводит воздух, нижняя — кровь. Обе дренажные трубки вместе присоединяются к сосуду. При использовании вакуум-отсоса в ходе отсасывания, что более выгодно для быстрого развертывания легкого и более полной эвакуации крови, необходимо еще добавить вторую, так называемую предохранительную колбу (рис. 25.3). Рану грудной стенки обрабатывают с иссечением краев и ушивают послойно узловыми швами. Если речь идет об огнестрельном ранении, необходимо особое внимание обратить на обработку выходного отверстия, так как оно значительно больше входного. Края раны иссекаются, удаляются все нежизненные ткани. Герметичность плевральной полости достигается путем закрытия дефекта предлежащими мышцами, кожей. При большом дефекте можно использовать широкую фиксацию бедра или перемещенный кожный лоскут. Если общее состояние раненого хорошее и канал колотого или огнестрельного ранения направлен по периферии легкого, то данное консервативное лечение может стать окончательным. Оперативный метод лечения.Показание к торакотомии при проникающем грудном ранении ставится при поражении всей опасной зоны или при продолжающемся кровотечении, а также при отхождении большого количества воздуха через дренажную трубку. Оперативное вмешательство проводится под общим обезболиванием. Если речь идет об одностороннем ранении грудной клетки, то лучше всего избрать переднебоковую торакотомию по четвертому-пятому межреберью. При обычном повреждении легкого, например, ножом, распознают рану на поверхности легкого по кровотечению и пузырькам воздуха. Легочную ткань ушивают, как правило, двурядными узловыми или матрацными шелковыми швами, иногда применяют также непрерывный шов.  Рис. 25.3. Дренирование плевральной полости. При разрыве периферийной части легкого в случае огнестрельного ранения накладывают на легкое клиновидно два зажима и скальпелем иссекают ткань. Здоровое легкое под зажимом прошивают матрацными швами и после удаления зажима добавляют еще второй ряд погружающих швов. В случае необходимости удаления инородного тела из ткани легкого, например, по краям пулевого канала накладывают два шва, с помощью которых придерживают легкое. Зондируя канал, определяют положение инородного тела и удаляют его длинным пинцетом или зажимом. После этого канал колотого или огнестрельного ранения обрабатывают, промывая его затем раствором антибиотиков. Устье канала оставляют открытым или, смотря по обстоятельствам, ушивают указанным способом. При более обильном кровотечении из легкого, в особенности при повреждении гилюсных сосудов, уместна тщательная ревизия легкого. В зависимости от результатов необходимо или обработать раненый сосуд или же, в крайнем случае, произвести резекцию доли при помощи аппарата УКЛ-60. Если такой возможности нет, то делают лобэктомию с раздельной обработкой элементов корня доли. Если при ранении грудной клетки была повреждена диафрагма, то необходимо, кроме того, провести ревизию брюшной полости. Послеоперационное ведение. Любое оперативное вмешательство на легких (даже обычная торакотамия) необходимо завершить дренированием! Целесообразно ввести две дренажные трубки с их подключением к активной аспирации. Основные ошибки: — при небольшом периферийном колотом ранении лишний раз проводят торакотомию, хотя повреждение не сопровождается дыхательной недостаточностью и не осложнено обильным кровотечением или пневмотораксом; — гилюсные сосуды перевязывают вместо их бережного ушивания атравматическими швами; — при ранении диафрагмы не ревизуют брюшную полость. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАХЕИ ИЛИ БРОНХА Речь идет о весьма редком ранении, которое предполагают еще реже, поэтому последствия бывают слишком серьезные. Клиническая картина. О повреждении нижних дыхательных путей должна свидетельствовать внезапная эмфизема на шее и лице, распространяющаяся на туловище после ранения шеи и грудной клетки. На рентгеновском снимке наблюдается широкая тень средостения или коллапс легкого на стороне ранения медиастинальной плевры, где воздух прошел из бронхиального дерева в плевральную полость. Для подтверждения диагноза, помимо физического и рентгеновского обследования, необходимо сделать бронхоскопию. Она поможет обнаружить или исключить повреждение в трахее или в одном из бронхов. Лечение. При коллапсе легких с накоплением воздуха в плевральной полости или пневмомедиастинуме первый шаг даже при подозрении на разрыв бронха должен сводиться к пункции плевральной полости или, что еще лучше, к дренированию плевральной полости. Своевременная пункция иногда приносит немедленное облегчение. При нарастающей медиастенальной эмфиземе необходимо приступить к дренированию переднего средостения через небольшой разрез кожи в яремной ямке. Для обеспечения свободной вентиляции следует удалить кровь и слизь из бронхиального дерева, давать анальгетики, антибиотики. Оперативный метод. В зависимости от места, типа ранения и результатов исследований приступают к определению оперативной тактики. При повреждении внутригрудного участка трахеи или установленном ранении правого главного бронха или его любой лобарной ветви показана правосторонняя торакотомия. При ранении бронхиального дерева слева — левосторонняя торакотомия. Производят переднебоковую торакотомию. После инфильтрации легочного гилюса местным анестезирующим средством над трахеей надрезают продольно медиастинальную плевру. Легкое при этом оттягивают книзу, при необходимости лучшего доступа к трахее или главному бронху можно непарную вену пересечь между двумя лигатурами. Обнаружив повреждение в трахее или на бронхе, обрабатывают края, отсосом удаляют слизь из бронхиального дерева и поврежденное место ушивают тонкими атравматическими швами, накладывая их приблизительно на расстоянии 2—3 мм друг от друга и наружно завязывают их узлами. При такой локализации полезно захватить швами соседние хрящевые кольца, обшивая их тонкой иглой. Шов лучше держится, если его закрепить плеврой, смещенной из ближайшего окружения. Необходимо стремиться к тому, чтобы бронхиальный или трахеальный швы накладывались не под натяжением, а пришитая плевра не деформировала оперируемую область. Окончив ушивание, в полость грудной клетки вводят два дренажа, подключаемые сразу же после закрытия грудной клетки к активной аспирации. При повреждении трахеи в шейной области и под голосовыми связками оперативное вмешательство начинают воротниковым разрезом на шее, что дает хороший доступ к шейному участку трахеи. Если повреждение находится на уровне грудинной вырезки или более каудально, то воротниковый разрез можно расширить на грудину. Оперируя под интубационным наркозом, интубационную трубку вместе с манжеткой вводят ниже уровня повреждения. Острой препаровкой проникают к грудине, верхнюю половину или треть которой пересекают стернотомом. После остановки кровотечения из кости рану расширяют расширителем. Чтобы получить лучший доступ к трахее, оттягивают осторожно крючком каудально левую безымянную вену и краниально-щитовидную железу. Определяют и обрабатывают поврежденное место. При оперативном вмешательстве в переднем верхнем средостении из стернотомии данную область, как правило, дренируют одной или двумя дренажными трубками по Редону, подключаемыми к активной аспирации. Дренажи удаляют лишь после прекращения выделений секрета или воздуха. |