25.ТРАВМЫ ГРУДИ. Повреждения грудной клетки и ее органов
 Скачать 334 Kb.
|
|
Послеоперационное ведение. Больному назначают антибиотики. Основная задача сводится к заботе о трахеобронхиальной гигиене, от которой в большей степени зависит успех реконструкции. Интенсивным уходом за больным можно предупредить ателектаз легких и воспалительные осложнения. Основные ошибки: — после определения трахеобронхиального повреждения забывают о немедленном дренировании плевральной полости; — шов и закрытие бронхиального повреждения недостаточны. ПЕРФОРАЦИЯ ПИЩЕВОДА Повреждение пищевода возникает при наружном, внутреннем или спонтанном ранении. Чаще всего речь идет о ятрогенном повреждении (75% случаев) при эндоскопии, дилятации стеноза или при попытке удаления инородного тела. Что касается огнестрельных и колотых ранений, то в этих случаях необходимо предполагать повреждение соседних структур, требующих одновременной специальной обработки. Основной опасностью при повреждении пищевода является высоковирулентная инфекция, возникающая после перфорации в периэзофагеальном участке средостения. Немедленное распознание и быстрая медицинская помощь при данном повреждении — лучшая профилактика дальнейшего угрожающего развития заболевания. С точки зрения диагностики, лечебной тактики и техники различают ранения в шейной и грудной областях пищевода. Вторым важным фактором является интервал времени после перфорации. При свежем ранении можно наложить швы, однако, в большинстве случаев лишь непосредственно после перфорации. При наличии более выраженных изменений, возникающих зачастую через несколько часов, приступают к дренированию. При подозрении на повреждение пищевода следует запретить пероральную подачу жидкости и пищи и приступить к лечению антибиотиками. Экстренная операция показана не только при точно установленной перфорации, но и при обоснованном подозрении. Перфорация в области шейного отдела пищевода В шейной области наиболее частым местом перфорации или застревания инородного тела является первое физиологическое сужение пищевода непосредственно над перстневидноглоточной мышцей, где мышечная ткань образует анатомически определенные треугольники с ослабленной стенкой. При постановке диагноза важную роль играет анамнез — последовательность проявлений боли, отечности шеи, расстройства глотания в связи с проведенным эндоскопическим исследованием или проглоченным инородным телом. Из объективных признаков наблюдают отечность шеи и местные боли. Точное определение места перфорации возможно при проведении контрастного исследования с использованием водного раствора. Таким же способом, или применяя эндоскопию, устанавливают место застревания инородного тела, которое иногда тут же удается удалить. Если до этого времени еще не возникла перфорация стенки пищевода, то данное вмешательство является окончательным, Операция. Доступ к шейной области пищевода получают разрезом вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы от угла челюсти до яремной ямки. Если место перфорации в шейные пространства справа определяются нечетко, то лучше избрать доступ к шейному участку пищевода слева. Больного укладывают с запрокинутой и частично повернутой в противоположную сторону головой. К пищеводу проникают между щитовидной железой и крупными сосудами. В зависимости от локализации ранения пищевода лигируют верхнюю, но иногда и нижнюю щитовидную артерию. После отведения указанных структур пищевод проходит между позвоночником и трахеей, завершают его выделение в необходимом объеме тупым препарированием. В данной области существует опасность ранения проходящего между щитовидной железой и трахеей возвратного нерва. Инородное тело удается нащупать через стенку пищевода. На этом месте производят миотомию над инородным телом, а обнаженную слизистую надсекают на небольшом протяжении. Из эзофаготомии инородное тело удаляют с помощью пинцета или другого подходящего инструмента. При наличии свежей раны, идентифицировав пищевод, края перфорации, включая мышечную ткань и слизистую оболочку, разрезают лишь в минимально необходимых размерах. Закрытие пищевода в обоих случаях производят одинаково. Ушивают слизистую оболочку атравматическими швами, завязывая узлами извне. Далее ушивают мышечный слой пищевода, достигая таким способом герметичности швов. Место ушивания пищевода необходимо дренировать (лучше всего трубкой по Редону) с активной аспирацией. Если при ревизии места перфорации через некоторое время после ранения или в -связи с ним обнаруживают некротические изменения с гнойным отделяемым, то применяют другой метод. Собственное прободение зачастую не устанавливают и искать его совершенно излишне, так как существует опасность еще большего повреждения и внесения инфекции. Первичное ушивание пищевода в данном случае производить не следует, нужно лишь приступить к простому дренированию в окружении перфорации. Предпочтительно использование дренажной трубки по Редону или другой мягкой дренажной трубки, чтобы избежать пролежней, так как следует рассчитывать на более длительное дренирование. При выраженном гнойном процессе в месте ранения и при длительной фистуле целесообразно наложить гастростому. Другим вариантом в первые дни может стать также введение назогастрального зонда. ПЕРФОРАЦИЯ В ГРУДНОЙ ЧАСТИ ПИЩЕВОДА В грудной области самым опасным возникновением ятрогенного повреждения являются второе и нижнее физиологические сужения пищевода в месте разветвления трахеи и непосредственно над грудобрюшной преградой. В полости грудной клетки можно также встретиться с разрывом пищевода спонтанного характера, так называемым синдромом Бэргааве. По механизму возникновения более точное его определение — послервотный, или напорный разрыв. Причина заключается в чрезмерном увеличении давления в нижней части пищевода, который был совершенно интактным или измененным предыдущим рефлюкс-эзофагитом. Трещина над диафрагмой чаще всего проходит продольно и налево длиной в несколько сантиметров. Плевра над перфорацией может быть сначала неповрежденной, эмфизема и воспаление распространяются в средостении или доходят с самого же начала перфорации в плевральную полость. Клиническая картина похожа даже в случае любого механизма возникновения перфорации пищевода грудной области. Больной прежде всего чувствует острую боль, распространяющуюся в спину и иногда в живот, на шее появляется подкожная эмфизема. Простой рентгеновский снимок регистрирует признаки пневмомедиастинума, затрудненное дыхание и расстройство глотания доходят даже до состояния коллапса. Развиваются признаки медиастинита с тяжелым общим состоянием больного, увеличением частоты пульса, температуры и лейкоцитоза. Операция. Доступ к нижней части пищевода грудной полости наиболее удобен по 7-му межреберью слева. После открытия плевральной полости пересекают легочную связку, отодвигая легкое в краниальном направлении. Медиастинальная плевра пропитана и натянута. Средостение в данном месте раскрывают продольно. Края медиастинальной плевры раскрывают преимущественно путем тупого препарирования, затем пальцами мобилизуют пищевод в необходимом масштабе. Пищевод берут на резиновые держалки, с помощью которых его смещают в плевральную полость. Таким способом получают доступ к перфорации в любой части окружности пищевода. Обработку свежего разрыва пищевода или удаление инородного тела осуществляют в соответствии с принципами, действительными для шейной области. Рассеченную медиастинальную плевру не ушивают, а оставляют открытой в плевральную полость. К месту повреждения пищевода подводят дренажную трубку, которую выводят из полости грудной клетки через отдельный разрез и подключают к активной аспирации. При необходимости обследования средней части пищевода доступ осуществляют из правосторонней торакотомии. Ее располагают выше, в 5—6-м межреберье. Для обследования пищевода в большинстве случаев пересекают с последующей перевязкой непарную вену. Принципы обработки одинаковые. При остром и длительном воспалении, иногда даже сразу же при первичной перфорации плевры воспаление из средостения распространяется в плевральную полость. В ней находят большое количество помутневшего, гнойного выпота. К признакам медиастинита присоединяются и признаки эмпиемы плевры. Операционный доступ слева тождествен предыдущему оперативному вмешательству. Жидкость из плевральной полости удаляют. Сильные изменения в средостении и окружении пищевода не позволяют проводить более тщательное обследование, поиски места перфорации не показаны. Местная обработка невозможна, поэтому необходимо ограничиться простым дренированием. Лишь при наличии недостаточной коммуникации между средостением и плевральной полостью отверстие в медиастинальной плевре можно увеличить. Для дренирования используют перфорированные дренажные трубки. Одну из них размещают в непосредственной близи от перфорации, оставляя ее свободно расположенной на диафрагме и выводя через межреберье по передней аксилярной линии ниже торакотомии. Вторую дренажную трубку целесообразно ввести по средне-ключичной линии над торакотомией и направить к верхушке плевральной полости. При повреждении грудной области пищевода необходимо своевременное наложение гастростомы. Повреждение пищевода иногда может проявиться лишь ограниченным медиастинитом. И в этом случае очаг необходимо непременно открыть. Если он расположен в верхнем средостении, то можно провести его дренирование из шейного доступа экстраплеврально. Из шейного разреза проникают в средостение. Показательны при этом воспалительные и эмфизематозные изменения тканей. К очагу подводят отсасывающий дренаж. Послеоперационное ведение. В первые дни после операции запрещают пероральный прием пищи и воды. Больным назначают антибиотики широкого спектра действия, проводят коррекцию гомеостаза и назначают эффективное парентеральное питание. Частая ошибка: стремясь к консервативному лечению, слишком поздно проводят оперативное вмешательство. Ревизия пищевода с не установленной перфорацией имеет менее тяжелые последствия, нежели выжидание и оперативное вмешательство на стадии, когда уже развился тяжелый медиастинит и плеврит. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ РАЗРЫВ ДИАФРАГМЫ Травматические разрывы диафрагмы являются грыжами диафрагмы без грыжевого мешка. В основном это закрытые ранения, вызванные сжатием грудной клетки; в зависимости от переднезаднего или бокового сжатия возникают преимущественно сагитально или фронтально проходящие трещины. Чаще всего, особенно при закрытых повреждениях, происходит разрыв левого купола диафрагмы, что объясняют защитным влиянием массива печени на правый купол. Что касается разрывов диафрагмы, то они сопровождают множественные ранения (60—90%). Диагностика травматических разрывов диафрагмы, особенно острого характера, весьма затруднительна. Это обусловлено частым совпадением с другими видами ранений и небольшой специфичностью признаков. Диагноз нередко ставят только при операции. Помимо грыж с острыми проявлениями в непосредственной связи с повреждением, почти 50% разрывов диафрагмы остается нераспознанными, что иногда при проявлении ущемления может привести к острому состоянию даже через несколько лет после ранения. Симптоматология раненых в острой стадии определена локализацией ушиба, прежде всего характером повреждений. О собственном разрыве диафрагмы свидетельствуют удушье, кашель и дисфагия, давление на грудную клетку, переливание содержимого желудка в полости грудной клетки и чувство облегчения в горизонтальном положении. Из объективных признаков — ослабленное дыхание, слышимая перистальтика и бульканье в грудной клетке. Рентгенологически виден повышенный уровень и неподвижность диафрагмы, помутнение гемоторакса и присутствие гидроаэрических образований. Диагноз можно уточнить контрастным исследованием пищеварительного тракта. Показанием к операции в острой стадии служит скорее общее состояние больного и признаки острого травматического ранения брюшной и грудной полостей, чем достоверный предоперационный диагноз. Операция. Сочетанные ранения, в особенности внутрибрюшинные или внутригрудные повреждения, являются фактором, влияющим на определение оперативного метода. Ревизия диафрагмы требует тщательного эндотрахиального наркоза и релаксации. Необходимо также ввести назогастральный зонд. Лапаротомный доступ. Верхняя срединная лапаротомия предоставляет наилучшую возможность одновременного обследования печени, селезенки и остальных органов брюшной полости, а также хороший доступ для обработки диафрагмы. В ходе ревизии диафрагмы в большинстве случаев необходима мобилизация печени. Смещенные в грудную полость органы брюшной полости, например желудок, кишки,, селезенка, опускают в. брюшную полость осторожным вытягиванием. При ущемлении или затруднительном вправлении отверстие в диафрагме расширить, края раны диафрагмы можно захватить зажимами Кохера или Микулича, облегчая таким образом ушивание разрыва. Однорядного ушивания дефекта шелковыми швами достаточно. Перед завязыванием швов проверяют органы грудной полости (легкое, средостение, перикард, аорту). При недостаточном доступе рану расширяют рассечением диафрагмы в бессосудистой сухожильной части и вне прохождения диафрагмального нерва или делают торакотомию. После ревизии органов плевральной полости последнюю дренируют и подсоединяют к активной аспирации. Затем проводят ревизию органов брюшной полости и обработку сопряженных ранений абдоминальных органов. При наличии большого количества крови в брюшной полости необходимо подумать о других видах повреждений, так как разрывы диафрагмы не очень кровоточат. Простое ушивание диафрагмы само по себе не требует дренирования брюшной полости, которое необходимо при ранении некоторых органов брюшной полости. Торакальный доступ. Если в первую очередь выделяются признаки внутригрудного ранения или операцию выполняют при подозрении на ущемление диафрагмальной грыжи, то пригодным доступом является переднебоковая торакотомия, лучше всего по 7—8-му межреберью. После торакотомии важен осмотр смещенных органов в плевральную полость. После их обработки и вправления накладывают швы на диафрагму и производят дренирование плевральной полости. Репозиция брюшных органов из торакотомии гораздо труднее, как и проверка живота без более обширной френотомии. При недостаточном доступе к установленному внутрибрюшинному ранению после закрытия грудной клетки проводят еще и лапаротомию. Послеоперационное ведение. Оставляют введенный назогастральный зонд, назначают антибиотики, пристально наблюдая за расправлением легкого. При отсутствии большой секреции из дренажных трубок их удаляют через 3—5 суток после операции. Частая ошибка: недостаточная проверка возможного одновременного ранения органов брюшной и грудной полостей. ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА Признаки ранения крупных сосудов и полостей сердца определяются картиной развивающегося кровотечения и скопления крови в средостении, в полостях плевры у околосердечной сумки. Клиническая картина. При интраперикардиальных ранениях и при небольшом отверстии в околосердечной сумке ведущим признаком является тампонада сердца, проявляющаяся прежде всего гипотензией, переполненными шейными венами и приглушенными тонами сердца. На рентгеновском снимке наблюдается расширенная тень сердца и скиаскопически — небольшая или отсутствующая пульсация сердца. Диагноз подтверждают пункцией перикарда в положении больного полусидя. Толстую иглу с коротким острием вводят между мечевидным отростком и местом прикрепления хряща 7-го ребра слева, краниально под углом приблизительно 20° с грудиной. При этом постоянно осуществляют аспирацию. Если кровотечение продолжается, то необходимо провести операционную ревизию. Если с самого начала есть подозрение на сердечную тампонаду, то, не отвлекаясь пункцией, немедленно проводят торакотомию. Операция. Быстрый и всесторонний доступ к сердцу и крупным сосудам переднего средостения обеспечивает продольная стернотомия. Расширителем расширяют разрезанную грудину, избегая по возможности повреждения плевры. После продольного раскрытия перикарда и быстрого удаления крови выявляют источник кровотечения. Кровоточащее отверстие сначала закрывают пальцем и, разрешив временно ситуацию, выигрывают время для заполнения кровяного русла. При повреждении желудочка сердца накладывают под пальцем на достаточную глубину матрацные швы и осторожно их затягивают. Если ранение расположено вблизи коронарной артерии, то швы проводят под артерией, стремясь сохранить ее проходимость. При ранении крупного сосуда или предсердия накладывают настенный зажим и отверстие закрывают непрерывным швом. Перикард ушивают редкими швами, лишь слегка сближая края. Плевральные полости дренируют. Тщательно останавливают кровотечение из грудины коагуляцией. Переднее средостение дренируют трубкой с активной аспирацией. Отсасывание дренажной трубкой проводят также из плевральных полостей. Грудину ушивают леской или лавсаном. Послеоперационное ведение. Основная опасность — продолжающееся кровотечение. Если потеря крови из дренажных трубок больше 200 мл/ч и не уменьшается в течение 3 часов, то необходимо произвести реторакотомию. При наличии инфекции переднее средостение постоянно промывают растворами антибиотиков. Основные ошибки: — аспирацию крови из полостей принимают за гемоперикард; — слишком длительная задержка с проведением операции; — чрезмерное затягивание швов в миокарде или слишком поверхностно расположенный шов, что ведет к последующим прорезываниям;
— не проведена ревизия задней стенки миокарда, что приводит к просмотру ранений задней стенки (сквозное ранение). Травматический пневмоторакс Повреждение париетальной плевры является критерием проникающего характера ранения груди. Проникновение атмосферного воздуха в плевральную полость называется пневмотораксом. Наиболее наглядно эти расстройства проявляются при остром пневмотораксе. Различают пневмоторакс — закрытый, открытый, клапанный, напряженный. |