25.ТРАВМЫ ГРУДИ. Повреждения грудной клетки и ее органов
 Скачать 334 Kb.
|
|
Лечение заключается в немедленном направлении больного в стационар для производства пункции плевральной полости и полном удалении жидкости. При неэффективности пункционного метода (3 – 4 пункции через день) используют активный или пассивный дренаж широкой трубкой (дренаж Бюлау) в VII или VIII межреберьях. Продолжающееся кровотечение требует оперативного лечения, характер которого зависит от типа повреждения (ушивание раны легкого, резекция легкого, ушивание раны сердца, сосудов и т. д.). Перелом грудины Переломы грудины возникают вследствие прямого воздействия травмирующей силы, типичны "рулевые" переломы от удара грудью о руль автомобиля. Клиническая картина. Перелом локализуется в большей части в верхней половине грудины, причем тело ее смещается кзади, заходя под верхний отломок. Распознавание переломов грудины не представляет трудностей: в области перелома видна деформация, имеется болезненность и может определяться патологическая подвижность отломков. Решает вопрос рентгенография грудины в боковой проекции. Диагностика. После установления диагноза перелома грудины необходимо провести запись ЭКГ, так как очень часто переломы грудины осложняются ушибами сердца. Лечение. Репозиция отломков грудины осуществляется после введения в гематому 20 мл 1% раствора новокаина или под общим обезболиванием. Обычно она удается одномоментно при сильном оттягивании плеч с одновременным надавливанием на выступающий фрагмент. В случае неудачи или при значительном смещении верхнего отломка кзади с захождением нижнего кпереди и кверху — показано скелетное вытяжение. Для этого накладывают двое пулевых щипцов: верхние — за наружные края грудины через второе межреберье, нижние — по оси грудины (одну браншу вводят в кость по средней линии после рассечения кожи, вторую — под нижний край грудины у мечевидного отростка. Больного укладывают на дугообразные валики, грудь укрепляют через блоки на продольной раме. Если через несколько дней вправление не удается, следует прибегнуть к оперативному вмешательству, которое заключается в сшивании грудины аппаратом СГР-20 с помощью танталовых скобок, либо к фиксации отломков двумя перекрещивающимися спицами Киршнера или металлическим штифтом. Прогноз благоприятный. ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР Переломы ребер (одного или многих) бывают при прямом ударе, падении, сжатии грудной клетки. Переломы ребер составляют в среднем 15% всех переломов, а среди закрытых травм груди наблюдаются более чем в 60%. Переломы ребер со смещением могут сопровождаться разрывом межреберных сосудов и плевры с повреждением легкого, при этом развиваются гемоторакс, пневмоторакс, подкожная эмфизема, эмфизема средостения. Может возникнуть напряженный пневмоторакс. Диагностическая картина. Перелом ребер сопровождается резкими, строго локализованными болевыми ощущениями, усиливающимися при глубоком дыхании, кашле, натуживании. При осмотре отмечается отставание в дыхании соответствующей половины грудной клетки, иногда видна ее деформация. Пальпация области перелома резко болезненна, иногда можно определить место перелома в виде уступа. Множественный перелом ребер, особенно двусторонний, сопровождается тяжелыми дыхательными и циркулярторными нарушениями, приводящими к плевропульмональному шоку. Перелом ребер легко определяется по рентгеновским снимкам, если имеется смещение отломков. Однако иногда рентгенологическое исследование может не выявить места перелома, в таких случаях основное значение в диагностике этой патологии имеют клинические данные. Лечение. Необходимо снять болевые ощущения, создать покой, провести кислородотерапию и др. Основной метод лечения — новокаиновая и спирт-новокаиновая блокады межреберных нервов в зоне перелома (рис. 25.5). Каждый межреберный нерв проходит параллельно нижнему краю соответствующего ребра в межреберной борозде, ниже межреберной артерии и вены. Анестезию в области задней части ребер выполняют в положении больного сидя, с руками, обхватывающими подушку для латерального смещения лопатки и обеспечения доступа к верхним ребрам. Для доступа к среднеподмышечной области больного укладывают на спину с отведенной рукой. После определения необходимого ребра тонкой иглой проводят анестезию кожи ("лимонная корочка"), а затем продвигают иглу до кости. Вводят небольшое количество 1% лидокаина или новокаина и затем медленно двигают иглу вниз по ребру в каудальном направлении до того, как она соскользнет с его нижнего края. Продвигают иглу еще на 2—3 мм (но не дальше, так как рядом находится плевра) и вводят 2,5 мл 1% раствора лидокаина или новокаина с адреналином или без него. Повторяют манипуляцию на остальных ребрах. Возможным осложнением межреберной блокады является пневмоторакс. Поэтому после выполнения блокады необходимо внимательное наблюдение за больным. Особое внимание должно быть уделено предупреждению вторичных легочных осложнений, особенно при множественных переломах ребер. С этой целью применяют комплекс консервативных мер: активный режим, дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки, щелочные ингаляции, бронхолитические препараты, физиопроцедуры, при необходимости назначают антибиотики. Специальная иммобилизация (фиксация с помощью пластмассовых шин, скелетное вытяжение за грудину, остеосинтез ребер) необходима при переломе пяти ребер и более. Показания к иммобилизации резко возрастают при так называемых окончатых переломах с флотацией участка грудной клетки.  Рис. 25.5. Анестезия межреберного нерва при переломах ребер. х — точки для анестезии. ОКОНЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Имеется в виду особый тип блокового перелома, при котором сломано большое количество следующих друг за другом в двух вертикальных линиях ребер, в результате чего выломлен весь сегмент грудной стенки, словно "окошко". Иногда также может быть сломана грудина. Причина заключается в интенсивном сжатии грудной клетки в переднезаднем или боковом направлениях. Выломанная часть грудной стенки движется неестественно — при вдохе западает, при выдохе выпирает (рис. 25.6, а). В результате происходит нарушение дыхания и ограничение вентиляции; перемещение отломленного сегмента вызывает боли; стремясь не тревожить поврежденную область, больной дышит поверхностно, что приводит к одышке и тахипноэ. Чаще всего перелом происходит по среднеключичной или лопаточной линиям (рис. 25.6, б). Обследование раненого дополняют всегда рентгеновским исследованием грудной клетки. Повреждение уже само по себе предрасполагает к воспалению легких и может быть, вдобавок, осложнено гемопневмотораксом. При повреждении нижних ребер не следует забывать о возможном ранении селезенки, печени или почек. Лечение. При переломах ребер в комплексе мероприятий ведущими становятся различные методы обезболивания. Применяется анестезия "трех мест": 1) шейная вагосимпатическая блокада на пораженной стороне по А.В. Вишневскому; 2) спирт-новокаиновая анестезия (по 3—5 мл) мест перелома (соотношение спирта и 1% раствора новокаина 1:4); 3) сегментарная анестезия путем паравертебрального введения 5 — 10 мл 0,5% раствора новокаина. Показанием к анестезии "трех мест" служат множественные и флотирующие переломы ребер. При одиночных переломах достаточно эффективна спирт-новокаиновая блокада мест перелома. При множественных и флотирующих переломах ребер широко применяется перидуральная анестезия. Кроме того, больным назначают антибиотики, ингаляции, физиопроцедуры, при необходимости проводят бронхоскопию для санации бронхиального дерева. Хирургический метод фиксации переломанных ребер заключается в проведении под интубационным наркозом кожного разреза над передней и задней линиями перелома ребер. Фрагменты фиксируют или проволочными петлями, или проволоками по Киршнеру (рис. 25.6, в). При блоковом переломе необходимо фиксировать большое количество ребер, при окончатом — весь сегмент хотя бы в четырех точках (в двух спереди и в двух сзади). К месту сшитых ребер подводят одну-две дренажные трубки по Редону (рис. 25.6, г). При необходимости производят дренирование плевральной полости. Послеоперационное ведение. Больным в случае необходимости назначают кислород, антибиотики, сердечные препараты и приступают к своевременной реабилитации. При появлении выпота в плевральной полости делают пункцию и удаляют эксудат.  Рис. 25.6. Окончатый перелом грудной стенки. а — парадоксальное дыхание; б — вид перелома; в — фиксация фрагментов проволочными петлями; г — фиксация ребер и подведение дренажа. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
|