25.ТРАВМЫ ГРУДИ. Повреждения грудной клетки и ее органов

• Название: Повреждения грудной клетки и ее органов
• Анкор: 25.ТРАВМЫ ГРУДИ.doc
• Дата: 17.02.2018
• Размер: 334 Kb.
• Имя файла: 25.ТРАВМЫ ГРУДИ.doc
• Тип: Глава; #15648
• страница: 3 из 4

Закрытый пневмоторакс возникает при повреждении либо грудной стенки, либо легочной паренхимы, и воздух проникает в плевральную полость в момент травмы. В результате смещения мышц грудной стенки или закупорки узкого раневого канала сгуст­ком крови прекращается поступление атмосферного воздуха в плев­ральную полость. При разрыве легочной ткани воздух поступает или же до полного коллапса легкого, или пока рана легкого не закроется. Как правило, патофизиологические нарушения при этом выражены значительно меньше, чем при других видах пневмоторакса, но вы­званное полное или частичное выключение легкого из вентиляции вызывает нарушения газообмена. Клинически это проявляется одышкой, учащением дыхания, цианозом. При перкуссии — тимпанический звук, аускультативно — ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов. Рентгенологически — скопление воздуха в плев­ральной полости в виде полоски газа или слоя между грудной стенкой и сдавившимся легким. Воздух объемом до 500 мл рассасывается в течение 2—3 недель. Если легкое поджато более чем на 1/4 своего объема, следует произвести одно-, двукратную плевральную пункцию и максимально удалить воздух. Возможным методом лечения будет постоянное отсасывание (активный, пассивный дренаж) или опера­тивное лечение при отсутствии эффекта от пункций или дренирова­ния в течение 3—5 дней.

Открытый пневмоторакс возникает при ранении груд­ной стенки с образованием в ней дефекта и свободным сообщением плевральной полости с атмосферным воздухом. Во время вдоха воздух через рану свободно проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу. Легкое при этом обычно полностью коллабировано и выключено из вентиляции, на стороне поражения в плевральной полости устанавливается положительное давление, близкое к атмосферному, в то время как на здоровой стороне давление, как обычно, ниже атмосферного. Этим фактом обусловле­но смещение средостения в здоровую сторону. Коллапс легкого приводит к развитию так называемого «парадоксального» дыхания. При вдохе воздух в легкое здоровой стороны попадает не только из внешней среды, но и из легкого на стороне поражения, при выдохе часть воздуха из здорового попадает в легкое поврежденное, несколь­ко раздувая его. Таким образом, при открытом пневмотораксе спав­шееся легкое совершает слабые дыхательные движения, обратные легкому здоровой стороны.

В конечном счете развивается плевропульмональный шок в резуль­тате раздражения нервных рецепторов плевры и перикарда. Нередко возникает флотация средостения. Клинически это проявляется учащением дыхания, цианозом. При перкуссии — тимпанический звук, аускультативно ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов. Рентгенографически — скопление воздуха в плевральной полости в виде полоски газа или слоя между грудной стенкой и спавшимся легким.

Лечение при открытом пневмотораксе сводится к наложению окклюзионной повязки на месте происшествия, чтобы перевести открытый пневмоторакс в закрытый, затем ушивание раны грудной стенки с последующими аспирациями воздуха и экссудата. При повреждении легкого или другого органа объем операции определяется характером повреждения (ушивание раны легкого, резекция легкого, ушивание раны сердца) с дренированием плевральной полости во II, VII или VIII межреберьях, с активной или пассивной (дренаж Бюлау) аспи­рацией содержимого.

Клапанный (напряженный) пневмоторакс протека­ет по инспираторному, или вдыхательному типу, в результате ранения как грудной клетки, так и легкого или бронха, в связи с чем различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс.

Наружный клапанный (напряженный) пневмото­ракс возникает при образовании клапанов из мягких тканей ране­вого канала. При вдохе клапан открывается и происходит всасывание воздуха в плевральную полость, при выдохе края раны смыкаются и препятствуют выходу воздуха из плевральной полости.

Внутренний клапанный (напряженный) пневмо­торакс возникает при повреждении легкого или бронха. Как и при наружном пневмотораксе, механизм накопления воздуха одинаков. В результате коллабирования легкого возникают боль в груди, одыш­ка, дыхательные шумы на стороне повреждения отсутствуют или ослаблены, при перкуссии определяются смещение средостения в здоровую сторону и ярко выраженный тимпанит. Постепенно давле­ние на стороне повреждения становится выше атмосферного, легкое сжимается — все это приводит к легочно-сердечной недостаточности.

Возникает нарастающий клапанный пневмоторакс с образовани­ем газового пузыря, оттесняющего диафрагму и средостение в про­тивоположную сторону — напряженный пневмоторакс. Естественно, что подобные экскурсии сопровождаются смещениями сердца и аорты, перегибами и сдавлением крупных венозных сосудов и бронхов с нарушением дыхания и гемодинамики.

Состояние раненых с открытым пневмотораксом характеризуется выраженным беспокойством, вынужденным полусидячим положе­нием тела с наклоном в сторону повреждения. При осмотре — резкая бледность кожи и видимых слизистых, кожа лица покрыта холодным потом, кончик носа, губы с синюшным оттенком, дыхание преры­вистое, поверхностное; отмечается мучительный кашель, слабый частый пульс, АД вначале повышается, а затем происходит его прогрессивное снижение как следствие нарастающей гипоксии и шока.

Лечение — быстрая декомпрессия грудной полости путем плев­ральной пункции в VII—VIII межреберье или во II межреберье по среднеключичной линии при тотальном пневмотораксе или же во II межреберье с использованием сифонного дренажа (дренаж по Бюлау) или активного отсасывания. При клапанном, или напряжен­ном, пневмотораксе нельзя транспортировать пострадавшего без снижения давления в плевральной полости на стороне поражения. Если пневмоторакс после 2 – 3-й пункции не ликвидируется, то необходимо провести дренирование плевральной полости с активной ас­пирацией. Активная аспирация проводится в течение 3 – 4 дней и, если легкое не развертывается и поступ­ление воздуха продолжается, показана торакотомия с ушиванием раны легкого. Объем операции решается после торакотомии. Операция заканчивается дрениро­ванием плевральной полости (двухдренажная) с ак­тивной аспирацией. Кроме того, назначаются антибиотики, обезболивающие, ЛФК и др. При своевре­менной и правильной диагностике и лечении (вклю­чая и хирургическое) прогноз благоприятный.
ЭМФИЗЕМА

Скопление воздуха в тканях грудной клетки — явление довольно частое. Подкожная эмфизема является следствием повреждения па­риетальной плевры (открытые ранения, переломы ребер). Попавший в плевральную полость воздух при дыхании через дефект плевры проникает в подкожную клетчатку, распространяется на грудь, шею, лицо, живот, конечности. Особенно эмфизема выражена при напря­женном пневмотораксе, когда воздух буквально накачивается в межфасциальные и межмышечные пространства. Этот механизм иногда является спасительным для пострадавшего, ибо таким путем компен­сируется клапанный пневмоторакс. Одним из ранних признаков эмфиземы является появление крепитации, или «хруста снега», под пальцами в области травмы, на шее, контуры которой в области яремной вырезки сглаживаются, шея становится полной, лицо одут­ловатым, веки отечными; объем туловища, живота и конечностей увеличивается, вплоть до неузнаваемости человека.

У пострадавших возникает чувство сдавления, сжатия за груди­ной, затем боли с иррадиацией в шею. Речь становится беззвучной, невнятной, шепотной. Из-за затрудненного оттока крови по системе верхней полой вены лицо приобретает синюшную окраску, шейные вены набухают, пульс становится мягким, частым, развивается гипо-тензия. Застой в малом круге кровообращения ведет к отеку слизи­стой дыхательных путей и возможному развитию отека легких. Без оказания помощи это состояние может привести к тяжелым дыха­тельным и гемодинамическим нарушениям.

Специального лечения в большинстве случаев при подкожной эмфизе­ме не требуется. При очень больших ее размерах можно ввести в подкожную клетчатку инъекционные иглы (типа Дюфо) и сделать «насечки» кожи в шахматном порядке и «сцедить» воздух.

Медиастинальная эмфизема является серьезным осложнением травмы груди, возникновение ее связано с одновременным повреж­дением медиастинальной плевры, разрывом или трахеи, или бронха, или ткани легкого. Клетчатка средостения обладает присасывающим действием во время вдоха и воздух быстро проникает в средостение. Тяжесть клинической картины связана со сдавлением трахеи, брон­хов, сердца и сосудов средостения (полые, легочные, подключич­ные), сдавление которых ведет к уменьшению сердечного выброса и прогрессированию гемодинамических нарушений. Ранние симптомы эмфиземы средостения связаны в первую очередь с нарушениями дыхания, последние, как правило, предшествуют нарушениям кро­вообращения. Расстройства дыхания проявляются в повышении его частоты и амплитуды.

Диагностика основывается на клинических и рентгенологических данных; на рентгенограмме имеется расширение тени средостения и скопление в нем воздуха — ателектаз поврежденного легкого.

Лечение при эмфиземе средостения обязательно требует мероприятий по устранению ее причины (ликвидация клапанного пневмоторакса, ушивание разрыва бронха, трахеи). Для декомпрессии средостения под местной анестезией производят разрез длиной 4—5 см над рукояткой грудины и вскрывают клетчатку средостения впереди трахеи и вводят в нее дренажи — это так называемая супрастернальная медиастинотомия. Противопоказано искусственное дыхание вследствие нарастания эмфиземы и ухудшения условий гемодинамики.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ГЕМОТОРАКС

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. Практи­чески всегда сопровождает любую травму груди. Объем варьирует от нескольких миллилитров до 1,5—2 литров. Гемоторакс часто возникает при тупом или проникающем ранении грудной клетки; он может сопровождать также спонтанный пневмоторакс и порой встречается как осложнение после торакотомии. Частым источником кровотечения бывают поврежденные интеркостальные сосуды и поврежден­ная поверхность легких при осколочных переломах ребер. В другом случае речь идет о кровотечении из проникающей раны, из артерий или из порванных плевральных спаек, бронхиальной артерии. Массивное и в боль­шинстве случаев смертельное кровотечение происходит при повреждении крупных сосудов или сердца.

Общие или местные проявления гемоторакса возникают из-за потери крови и ее скопления в плевральной полости. Поэтому внимательно наблю­дают за пульсом, дыханием и кровяным давлением, за физикальными и рентгеновскими признаками внутригрудного кровотечения, а также за лабораторными проявлениями анемии и гипоксии. Эти признаки зависят от остроты кровотечения и масштабов гемоторакса.

Классификация гемоторакса (П.А. Куприянов, 1955):

1) малый — жидкость в синусах; 2) средний — жидкость доходит до угла лопатки; 3) большой — уровень жидкости выше середины лопатки; 4) тотальный — плевральная полость заполнена кровью до купола.

Излившаяся кровь частично свертывается, но к исходу суток вследствие фибринолиза вновь становится жидкой. Массивный ге­моторакс приводит к коллапсу легкого и смещению средостения, как и пневмоторакс. Это обусловливает выраженные нарушения дыхания (гиповентиляция) и работы сердца (гиповолемический шок). В не­которых случаях, пока еще по невыясненным причинам, разжижение крови не происходит — образуется так называемый свернувшийся гемоторакс. Чаще это наблюдается при неадекватном дренировании плевральной полости, и позже возникает эмпиема плевры.

В результате раздражающего действия излившейся крови разви­вается местная экссудативная реакция: кровь гемолизируется и раз­жижается — формируется гемоплеврит. Вовремя не удаленная из плевры геморрагическая жидкость даже без присоединения инфек­ции приводит к образованию обширных плевральных наслоений и шварт с фиксацией дыхательной функции и смещением средостения в сторону поражения (фиброторакс).

Клиническая картина. Малый гемоторакс — в плевральной полости скапливается около 0,5 л крови, что не обязательно может отразиться на внешнем виде ранено­го или проявиться в ходе физикального обследования. На рентгеновском снимке небольшое количество крови тоже с трудом различимо.

Средний гемоторакс — до 1 – 1,5 литров крови на снимке уже хорошо просматривается. Видна частично затуманенная пострадавшая часть грудной полости, при наличии пневмоторакса виден также уровень. Пострадавший бледен, кожа холодная, потная, понижено кровяное дав­ление, учащены пульс и дыхание.

Большой и тотальный гемоторакс — массивное кровотечение с потерей более 1,5 литров крови, которая сдавливает не только легкое, но и крупные сосуды, сердце. На снимке весь гемоторакс затуманен и средостение смеще­но на другую сторону. Раненый страдает одышкой и цианозом, трахея и сердце смещены в здоровую сторону. При остром кровотечении присутству­ют также признаки геморрагического шока, при затяжном кровотечении компенсационные механизмы могут выравнивать гиповолемию, способствуя определенному приспособлению к сдавлению легкого и средостения. Величина гемоторакса в значительной степени определяет исход ле­чения.

Тактика зависит от серьезности признаков и количества потери крови. При малом гемотораксе, сопряженном с другими повреждениями, огра­ничиваются, как правило, плевральной пункцией и наблюдением за постра­давшим. Через несколько дней проводят повторный клинический и рентге­нологический контроль раненого. Проводить диагностическую, иногда также эвакуационную пункцию, лучше всего в 6-м межреберье по подмышечной линии (рис. 25.4, а). Закрытием дренажной трубки при замене шприца пре­дупреждают попадание воздуха в плевральную полость. Делают анализ свертываемости удаленной крови. Если после пункции кровь вновь на­капливается (об этом свидетельствует контрольная рентгенограмма), то при среднем или большом гемотораксе лучше провести дренирование плевраль­ной полости, чем повторную пункцию. Плевральную полость чаще всего дренируют в подмышечной линии в 5-м или 6-м межреберье. Дренажную трубку вводят с помощью троакара или зажима, закрепляют ее фиксирующим швом и присоединяют к банке для отсасывания. Отсасывание производят при небольшом разрежении. Чтобы не повредить диафрагму или любой из органов брюшной полости, вводить ниже дренажную трубку не рекомендуется. Благодаря дренированию плевральной полости (рис. 25.4, б — е), можно непрерывно контролировать наличие кровотечения. Оно также препятствует проникновению воздуха в плевральную полость. Сдавленное легкое при этом медленно развертывается, и сдвиг средостения тоже посте­пенно приходит к норме.

Быстрое истечение большого количества крови (0,5 – 1,5 л) сразу же после введения дренажа еще не означает, что речь идет о свежем или продолжающемся кровотечении.

Оценивать следует не только количество отведенной крови, но и точную потерю в течение часа. Если она составляет менее 200 мл/ч, то существует надежда на самопроизвольную остановку кровотечения.

Торакотомия показана, если потеря около 200 мл/ч без изменений длится в течение 5 ч или кровотечение из дренажной трубки превышает 300 мл/ч в течение 3 ч.

Торакотомия необходима, если на рентгенограмме отчетливо видно увеличение гемоторакса или пораженный остается в гипотензии, несмотря на адекватное возмещение потерянной крови. Непосредственно угрожающее жизни острое, массивное кровотечение может заставить приступить к более эффективному экстренному вмешательству. Пострадавшему необходимо бы­стро возместить кровопотерю, лучше всего цельной кровью. Одновременно следует наладить непрерывное отсасывание из плевральной полости через дренаж. Больного нужно интубировать и как можно быстрее произвести торакотомию. Иногда состояние больного настолько серьезно, что не остает­ся времени для дренирования плевральной полости, и торакотомию осущест­вляют сразу же после его поступления в больницу. Дело в том, что не всегда целесообразно откладывать торакотомию до стабилизации гемодинамики. В этих случаях именно торакотомия с обработкой кровоточащего источника бывает лучшим средством, препятствующим дальнейшему усилению недо­статочности кровообращения и предотвращающим неизбежный смертельный исход в результате внутреннего кровотечения.

Рис. 25.4. Этапы дренирования плевральной полости.
Послеоперационное ведение. После любой торакотомии проводят час­тый клинический и лабораторный контроль, включая и комплексную те­рапию. Целесообразно применить кратковременную терапию гемостатиками, положительный эффект может дать также переливание свежей крови или инфузии нативной или замороженной плазмы.

Основные ошибки:

— своевременно не ликвидирован гемоторакс пункцией или дрени­рованием плевральной полости;

— не обеспечено достаточное возмещение потерянной крови;

— без показаний выполнена торакотомия.
ГЕМОПНЕВМОТОРАКС

Гемопневмоторакс представляет собой синдром сочетанного по­вреждения воздухоносных и кровеносных путей. Его роль в патоге­незе травмы груди такая же, как и каждого из его компонентов в отдельности. В клинике важным признаком повреждения легкого является кровохарканье. В основе диагностики наряду с физикальными данными лежит рентгенологический метод подтверждения диагноза. При проникающих повреждениях определяется гомогенное затемнение с колеблющимся горизонтальным уровнем и газовым пузырем над ним, легкое поджато к средостению. При наличии же только крови в полости плевры определяется, как при выпотном плеврите, линия Демуазо. Принято считать, что для обнаружения жидкости в плевральной полости минимальным ее количеством должно быть не менее 250 мл. В последнее время большое значение придают диагностике продолжающегося кровотечения, так как от этого во многом зависит лечебная тактика. Простым и достаточно инфор­мативным методом является проба Рувилуа – Грегуара. Свертывание крови в пробирке при плевральной пункции свидетельствует о продолжа­ющемся кровотечении, наличие жидкой крови в плевральной полос­ти указывает на его прекращение.

Лечение. Лечебная тактика при гемотораксе сводится к возможно более раннему удалению излившейся крови — это является самым надежным средством ликвидации всех патофизиологических на­рушений со стороны органов грудной клетки и профилактики нагно­ения. Некоторую помощь в диагностике инфицированного гемото­ракса могут оказать пробы Петрова и Эфендиева. Проба Петрова: пунктат из плевральной полости разбавляют водой, если кровь не инфицирована, она гемолизируется, и жидкость будет прозрачной. При инфицировании жидкость будет мутная. Проба Эфендиева: пунктат центрифугируют или отстаивают, образуется 2 слоя: верх­ний — плазма, нижний — форменные элементы. При отсутствии инфекции их соотношение 1:1, в инфицированной крови объем осадка уменьшается.