Лекция по хирургии. лекция №10 заболевание мочеполовой. Повреждения и заболевания мочеполовых органов. Урология составляет часть хирургии, которая занимается лечением больных с
Скачать 98.31 Kb.
|
Повреждения и заболевания мочеполовых органов. Урология составляет часть хирургии, которая занимается лечением больных с заболеванием мочеполовых органов (почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, предстательная железа, яички, половой член). Особенности урологического обследования больного и специальная терминология Урология относится к таким разделам хирургии, где при постановке диагноза и послеоперационном ведении больного необходимо владеть специальными методами исследования, присущими только этому разделу хирургии. Цистоскопия — это обследование мочевого пузыря с помощью специального прибора — цистоскопа. Кроме слизистой оболочки мочевого пузыря, осматривают устья мочеточника, определяют их функцию и при помощи катетеризации мочеточников производят восходящую пиелографию. Хромоцистоскопия. Методика позволяет определить функцию почек. Для этой цели внутривенно вливают 4 мл 0,4% раствора индигокармина. В мочевой пузырь вводят цистоскоп. В норме через 3—5 мин из устьев мочеточников выделяется окрашенная в синий цвет моча. При задержке выделения индигокармина можно говорить о нарушении функции почек или мочеточников. Катетеризация мочеточников., Для исследования применяют специальный катетеризационный цистоскоп. При помощи его в мочеточник вводят специальный катетер. При рубцовом сужении мочеточника или закупорке его камнем катетер останавливается около препятствия. Через мочеточниковый катетер можно взять мочу непосредственно из лоханки почки. Восходящая пиелография. Через мочеточниковый катетер вводят в лоханку контрастное вещество — 20% раствор сергозина, кардиотраста, диодона или кислород и производят рентгеновский снимок. На фоне контрастного вещества хорошо видны камни и опухоль. Внутривенная урография. Внутривенно вводят около 50 мл 40% раствора сергозина и делают рентгеновские снимки мочевых путей через 10, 20, 30 мин. Данный метод позволяет определить выделительную функцию почек и наличие препятствия. Цистография — это рентгенография мочевого пузыря, наполненного 150—100 мл 10—20% раствора сергозина, диодона или кардиотраста. Применяется для диагностики опухолей и повреждений мочевого пузыря. Уретрография — это рентгенография после введения в уретру 10—20 мл 10—20% раствора сергозина, кардиотраста или диодона. Применяется для диагностики при повреждениях и опухолях уретры. Медицинская сестра должна знать терминологию, которая имеет место в урологической практике. Нормальный суточный диурез (суточное количество выделенной мочи) в среднем равен 1,5 л (от 700 до 3000 мл). Увеличение диуреза — полиурия — наблюдается при чрезмерном употреблении жидкости, повышении осмотического давления крови вследствие увеличенного содержания в ней сахара (сахарный диабет), нарушении реабсорбции воды в канальцах вследствие недостаточной активности антидиуретического гормона гипофиза (несахарный диабет), снижении концентрационной способности почек при хронических нефритах. Стойкое уменьшение диуреза — олигурия — и полное отсутствие мочи —анурия могут наступить вследствие заболевания почек, при обезвоживании организма, закупорке мочеточника камнем, слизью или сдавлением опухолью, а также при нарушении кровообращения или рефлекторно. В норме опорожнение мочевого пузыря происходит 5—6 раз в сутки при соответствующей емкости мочевого пузыря (200— 300 мл). Учащение ритма мочеиспускания — полакиурия — часто сочетается с полиурией. В этих случаях учащение позывов связано с наполнением мочевого пузыря. Полакиурия в сочетании с болезненным и затрудненным мочеиспусканием — дизурией— наблюдается при воспалении или камнях мочевого пузыря вследствие раздражения слизистой оболочки. В этих случаях моча часто выходит малыми порциями. Протеинурия (альмуминурия) — появление белка в моче может наблюдаться и у здоровых лиц после физического напряжения, обильной еды, переохлаждения. У некоторых людей протеинурия появляется при вертикальном положении тела и исчезает при горизонтальном (ортостатическая протеинурия). Чаще протеинурия наблюдается при нефритах, пиелитах (3—6% о) и нефрозах (10—50 %0). Гемоглобинурия — появление в моче свободного гемоглобина— указывает на усиленный процесс разрушения эритроцитов (гемолиз). При этом моча в зависимости от количества в ней гемоглобина принимает цвет от розового до черного. Гематурией называется появление крови в моче. На рис. 149 представлена схема наиболее часто встречающихся заболеваний почек, мочевых путей и простаты (рис. 149). Пороки развития мочевого пузыря и мочеиспускательного канала После деления клоаки на задний и передний отдел в последнем начинается закладка мочеполового синуса и мочевого пузыря. Во второй фазе закладки мочевой пузырь отделяется от мочеполового синуса и вольфа протока. В третьей фазе, с середины 3-го месяца внутриутробной жизни мочевой пузырь формируется окончательно. При задержке развития или необычном его ходе появляются аномалии. Одновременно могут наблюдаться пороки развития передней стенки живота, неопущение яичка и т. д. Различают эктопию — незаращение мочевого пузыря, разделение его полости на две части, эписпадию — незаращение верхней стенки мочеиспускательного канала и г и-поспадию — незаращение нижней стенки мочеиспускательного канала. Эктопия мочевого пузыря. Является самой тяжелой формой аномалии мочевыводящих путей. У девочек при разведении больших половых губ виден мочевой пузырь. У мальчиков в таких случаях половой член слабо развит, с желобком по передней (верхней) поверхности и с расширенным входом в пузырь. В типичных случаях отсутствует вся передняя стенка мочевого пузыря, а задняя стенка за счет внутрибрюшного давления выпячивается вперед в виде округлой опухоли, покрытой ярко-красной слизистой оболочкой, которая резко отличается от кожи. Треугольник мочевого пузыря (Льето) с отверстиями мочеточников и складкой между ними виден у шейки пузыря при переходе в открытый несросшийся мочеиспускательный канал. Из отверстий мочеточников периодически каплями или струйкой выделяется моча. Пупок у таких детей располагается непосредственно у верхнего края слизистой оболочки. Отмечается расхождение лобковых костей на 2—5 см и больше. Часто имеются сопутствующие аномалии: врожденные паховые грыжи, неспустившееся яичко (крипторхизм), слабость сфинктера заднего прохода, выпадение прямой кишки. Лечение. В настоящее время применяют два вида оперативного лечения: восстановление целостности мочевого пузыря и отведение мочи в кишечник. Обычно операцию производят на 2—3-м году жизни ребенка. Сущность операции заключается в восстановлении целостности мочевого пузыря. Мобилизуют края слизистой оболочки и стенки мочевого пузыря, затем сшивают их. Над вновь образованным мочевым пузырем сшивают прямые мышцы живота или лоскуты с их апоневризом и кожу. При невозможности восстановить целостность мочевого пузыря его участок пересаживают в сигмовидную кишку вместе с мочеточниками. При этом виде лечения имеется опасность присо- единения восходящей инфекции мочевых путей, от которой дети часто погибают. Эписпадия — это незаращение верхней (передней) стенки мочеиспускательного канала. В более тяжелых случаях незаращение простирается на заднюю часть уретры и даже на шейку мочевого пузыря. В более легких случаях эписпадия распространяется только на дистальную часть (переднюю уретру). У мальчиков иногда расщепление можно видеть на головке полового члена только после отодвигания крайней плоти. В этих случаях наблюдается недоразвитие полового члена. У девочек эписпадия мало заметна даже в случаях незаращения шейки мочевого пузыря. Расщепление видно только при раздвигании половых губ. Клиническая картина характеризуется наличием незаращения мочеиспускательного канала и нарушением мочеиспускания (неправильное направление струи, недержание мочи). Лечение. Операцию обычно производят в дошкольный период. При тяжелых формах с незаращением шейки мочевого пузыря и недержанием мочи операцию делают так же, как при восстановлении пузыря по поводу эктопии. Излишек слизистой оболочки иссекают, стенку мочевого пузыря сшивают. Восстановление уретры на половом члене производят пластическим путем. Гипоспадия. Характеризуется неправильным расположением отверстия мочеиспускательного канала. Незаращение уретры происходит кнаружи от сфинктера, поэтому удержание мочи не нарушено. Рудимент уретрального желоба идет в виде фиброзного тяжа (хорды) до головки полового члена по нижней (задней) поверхности. В связи с этим половой член согнут, особенно при эрекции. Сопутствующие аномалии: крипторхизм, врожденные паховые грыжи и т. д. Лечение. Операцию производят в первые годы жизни. В основе операции лежит иссечение фиброзного тяжа, после чего половой член выпрямляется. Дистопированное отверстие мочеиспускательного канала перемещают значительно позднее—• в 3—4 года. Крипторхизм. Этим термином обозначают задержку опускания яичка в брюшной полости или в паховом канале. В норме на 8-м месяце яичко проходит через паховый канал в мошонку, а на 9-м месяце занимает свое нормальное положение на дне мошонки. Остановка развития приводит к различным аномалиям расположения яичка. Чаще яичко задерживается в брюшной полости или в паховом канале. Наиболее часто наблюдается односторонний крипторхизм. Клиническая картина. Диагностика не представляет затруднений. При пальпации можно обнаружить, что яичко в мошонке отсутствует. Если оно находится в паховом канале, иногда можно пропальпировать небольшое опухолевидное образование. При физической нагрузке в паховом канале может появиться болезненность. При длительном нахождении яичка в брюшной полости или в паховом канале может наступить его атрофия. Лечение. Иногда в период полового созревания яичко может опуститься самостоятельно. Показанием к оперативному лечению являются следующие моменты: частая травматизация яичка, сочетание крипторхизма и врожденной паховой грыжи и нахождение яичка в брюшной полости. Суть операции заключается в освобождении яичка от окружающих тканей и низведении его на дно мошонки. Закрытые повреждения почек Закрытые повреждения почек происходят вследствие тупой травмы поясничной области, падения с высоты, сдавления между двумя предметами. При этом могут наблюдаться как небольшие субкапсулярные повреждения, так и тяжелые, до полного разрыва почки и отрыва ее от мочеточника. Клиническая картина. Больной предъявляет жалобы на боли в соответствующей половине поясничной области, припухлость. В моче появляется примесь крови. Важнейшее диагностическое значение имеет цистоскопия, при которой из соответствующего мочеточника выделяется кровь или сгустки крови в виде слепка с мочеточника. При отрыве мочеточника моча из последнего не выделяется. При внутривенной урографии контрастное вещество распространяется в клетчатке, окружающей участок поврежденной почки или мочеточника. Лечение. При небольших травмах применяется консервативная терапия: покой, холод на поясничную область, антибиотики для профилактики инфекции. Показана гемостатическая терапия: хлорид кальция, викасол, эпсилон, аминокапроновая кислота и т. д. При больших повреждениях почки прибегают к оперативному лечению — наложению швов на разорванный участок почки или мочеточника. В случае значительной травмы почку удаляют (нефрэктомия). Заболевания почек Воспалительные заболевания почек могут быть вызваны неспецифической (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка и т. д.) и специфической (возбудителем туберкулеза, гонореи и др.) микрофлорой. Инфекция проникает лимфогенным, гематогенным и восходящим путем из нижележащих отделов мочевы-водящей системы. Пиелит. Пиелитом называют воспаление почечной лоханки. Он может носить как острый, так и хронический характер. Наблюдается одностороннее и двустороннее поражение лоханок. При пиелите воспалительный процесс может перейти на мочевой пузырь (пиелоцистит). Клиническая картина. Острый пиелит начинается внезапно с болей в поясничной области и повышения температуры до 39—40°С, сопровождающихся ознобом, иногда рвотой и вздутием живота. При пальпации определяются значительное увеличение почки, ее болезненность, положительный симптом Пастернацкого (болезненность при легком поколачивании по поясничной области). Повышается относительная плотность мочи. В моче появляются белок, небольшое количеств© эритроцитов и значительное количество лейкоцитов (иногда покрывают все поле зрения). Изменения крови характерны для острой воспалительной реакции. Болезнь может принять хроническое течение. При этом больные жалуются на ноющие боли в поясничной области, субфебрильную температуру. В моче определяются следы белка и единичные лейкоциты. Лечение. При остром пиелите необходимо увеличить диурез (вымывание микробов и их токсинов). С этой целью суточное количество жидкости повышают до 3 л. Антибиотики назначают с учетом чувствительности микроорганизмов. Внутривенно вводят 5—10 мл 40% раствора уротропина. Применяют отвар медвежьего ушка или рылец кукурузы. Больной должен придерживаться молочно-овощной диеты. При хроническом процессе тактика лечения аналогичная, но дополнительно можно производить промывание почечных лоханок антисептическими растворами один раз в 3—4 дня. Из антисептиков чаще применяют 3% раствор борной кислоты или раствор оксицианистой ртути 1:5000 в количестве 4—5 мл. Пиелонефрит — это одновременное воспалительное поражение лоханки и самой почечной паренхимы. Пути заноса инфекции аналогичны таковым при пиелите. Клиническая картина. При остром пиелонефрите общее состояние больного крайне тяжелое. Заболевание протекает по типу сепсиса. На первый план выступают явления выраженной интоксикации: высокая температура, озноб, сухой язык, жажда, икота. Резко положителен симптом Пастернацкого. Количество мочи уменьшается. Моча имеет низкую относительную плотность и содержит значительное количество белка и лейкоцитов. Соответствующие сдвиги происходят и в крови. При хроническом процессе клиническая картина носит стертый характер. Артериальное давление повышается. Лечение то же, что и при пиелите. Пионефроз. Этим термином обозначают скопление гнойного содержимого в почечной паренхиме и лоханке с вторичной атрофией почечной ткани. Заболевание развивается вследствие пиелита, туберкулеза почек и др. Пионефроз может быть з а-крытым, когда гнойная полость не соединяется с лоханкой, чашечками и мочеточником, и открытым, когда имеется это соединение. Клиническая картина. Больные жалуются на тупые боли в поясничной области, недомогание, сухость во рту. При закрытой форме могут наблюдаться повышение температуры, лейкоцитоз. В моче отмечаются минимальные изменения. При открытой форме обычно высокого подъема температуры не наблюдается, лейкоцитоз умеренный, в моче появляется большое количество белка и лейкоцитов. Симптом Пастернацкого положительный как в том, так и в другом случае. Лечение. При поражении одной почки ее удаляют (н е ф р-э кто ми я). При двустороннем поражении почек производят нефростомию — вскрытие гнойной полости с введением в нее дренажа. Прогноз при двустороннем поражении почек плохой. Гидронефроз. При этом заболевании происходит полное или частичное растяжение лоханки и чашечек вследствие затруднения оттока мочи из почки. Причиной нарушения оттока могут быть перегибы мочеточников, сдавление их опухолью или добавочным сосудом, обтурация камнем и т. д. Почечная паренхима, как правило, сильно растянута и атрофирована. Гидронефроз может быть врожденным и приобретенным. Может наблюдаться двустороннее поражение почек. Гидронефроз может быть закрытым, когда полость его не соединяется с мочевым пузырем (облитерация мочеточника или полная закупорка его камнем) и открытым, когда полость соединяется с мочевым пузырем. Последняя форма называется перемежающимся гидронефрозом (периодическое сообщение с мочевым пузырем, например при опущении почки). Клиническая картина. Больные жалуются на ноющие боли в поясничной области. При перемежающемся гидронефрозе боли могут стихать и вновь появляться. Пальпаторно можно определить увеличенную почку, достигающую иногда размеров головки ребенка. При присоединении инфекции возникает клиническая картина пионефроза. Для уточнения диагноза применяют внутривенную и восходящую пиелографию. Лечение состоит в устранении причины, приводящей к гидронефрозу. В случае полного отсутствия функции гидронефро-тической почки вследствие атрофии ее паренхимы прибегают к удалению почки. Предварительно необходимо убедиться в хорошей функции другой почки. Туберкулез почек. Различают две клинические формы туберкулеза почек: острую милиарную, которая наблюдается при активном туберкулезном процессе, и хроническую. Милиарный туберкулез почек является следствием генерализации процесса (легочная и костно-суставная формы). Хроническая форма развивается после затихания острой формы или возникает первично при длительно протекающем туберкулезе другого органа и заносе из него туберкулезных микобактерий. В результате туберкулеза почки развивается туберкулезный пионефроз, конечной стадией которого является фиброзное перерождение почки. Клиническая картина. Первоначально жалобы сводятся к общей слабости, быстрой утомляемости и прогрессивному исхуданию. В моче обнаруживаются лейкоциты, белок, иногда кровь. Кровотечение сменяется пиурией. При переходе процесса на мочевой пузырь мочеиспускание учащается, особенно в ночное время. Реакция мочи кислая. Наличие кислой мочи при значительном содержании в ней гноя, не разлагающегося даже при длительном стоянии, является характерным признаком туберкулеза почек. При центрифугировании в моче можно найти туберкулезные микобактерии. Характерными симптомами являются: 1) бесцилиндровая альбуминурия; 2) асептическая пиурия иногда с наличием в моче туберкулезных микобактерии; 3) не поддающийся местному лечению цистит. Лечение. При сравнительно небольших поражениях почки с успехом применяют антибиотики и химиопрепараты. Для этой цели прерывистым методом проводят лечение стрептомицином, ПАСК, фтивазидом и тибоном. Лечение длится в среднем 2 года. При поражении части почки резецируют пораженный участок. При полном ее поражении и неэффективности консервативных мероприятий применяют оперативное лечение — нефрэктомию. Паранефрит. Воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке называется паранефритом. Чаще он развивается вторично после перехода воспаления с соседних органов и тканей (аппендицит, холецистит, панкреатит и т. д.). Гнойный процесс может также возникнуть вследствие гематогенного или лимфо-генного заноса инфекции с отдаленных участков (фурункул, карбункул, остеомиелит и т. д.). При паранефрите может наблюдаться полное гнойное расплавление всей жировой клетчатки, окружающей почку. Клиническая картина. Болезнь характеризуется резким подъемом температуры, ознобом и острыми болями в поясничной области. При прогрессировании процесса гнойник может вскрыться в брюшную или плевральную полость. Местно при осмотре выявляются сглаженность поясничной области, иногда гиперемия и при пальпации резчайшая болезненность. В крови отмечаются изменения, характерные для острого воспалительного процесса. Лечение. В начальных стадиях заболевания проводят ан-тибиотикотерапию. При неэффективности консервативной терапии показаны вскрытие гнойника и его дренирование. Почечнокаменная болезнь. Заболевание встречается часто. Характеризуется образованием камней в почечных чашечках и лоханках. Мужчины более предрасположены к почечнокаменной болезни. Средний возраст 20—40 лет. Определенную роль играет наследственность. В горных зонах заболевание встречается более часто. Предрасполагающими факторами являются инфекция в мочевых путях, травма, диатез. Центром, вокруг которого образуются камни, служат эпителий, бактерии, инородные тела. Величина камней различна — от песчинки до нескольких сантиметров в диаметре. Иногда камень занимает весь просвет лоханки и чашечек и представляет собой единый конгломерат с отростками (коралловидный камень). Камни могут быть единичные и множественные. По химическому составу они являются моче-кислыми солями — уратами, фосфатами, оксалатами, карбонатами. Цвет и величина их зависят от химического состава. Длительное нахождение камней в почке может привести к атрофии почечной паренхимы или присоединению инфекции. При закупорке камнем мочеточника развивается гидронефроз, при инфекции — пионефроз. Клиническая картина. В течение нескольких лет может не наблюдаться никаких клинических признаков. При типичной клинической картине больной предъявляет жалобы на коликообразные боли в поясничной области. У мужчин они могут иррадиировать в пах, яичко, головку полового члена, у женщин— в большие половые губы. Могут наблюдаться повышение температуры, тошнота, рвота. Во время приступа и после него кровь в моче видна глазом (гематурия) или обнаруживается микроскопически (микрогематурия). При присоединении инфекции в моче появляется гной (пиурия). В ряде случаев может наступить рефлекторная анурия. Для подтверждения диагноза производят обзорный рентгеновский симок почек или пиелографию. Лечение. В начальных стадиях с целью предупреждения роста и образования новых камней назначают диету. При щавелевокислых камнях запрещают все виды ягод и продукты, содержащие щавелевую кислоту (щавель, помидоры, шпинат, цикорий, какао). При мочекислых камнях больной должен избегать приема мясных продуктов, сыров, при фосфатных — молока, овощей, яблок, груш. Большое значение имеет санаторно-курортное лечение (Же-лезноводск, Трускавец и т. д.). Минеральная вода обладает мочегонным действием и, способствуя окислению или ощелачиванию среды, регулирует обмен веществ. Для снятия приступа почечной колики на область поясницы кладут грелки или помещают больного в ванну с горячей водой. Подкожно вводят промедол и атропин. Назначают обильное питье и мочегонные средства: медвежьи ушки, шиповник. Для борьбы с инфекцией применяют антибиотики. При сильных приступах болей, когда указанные мероприятия не эффективны, можно произвести блокаду семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин. При часто повторяющихся приступах почечной колики и малой эффективности консервативных мероприятий показано оперативное лечение: удаление камня из лоханки (пиелолитотомия), почки (нефролитотомия), мочеточника (уретеролитотомия). При наличии коралловидного камня и полном выключении функции почку удаляют (нефрэктомия). Удаление камней не гарантирует от того, что они появятся вновь. Для предупреждения нового камнеобразования применяют все перечисленные выше профилактические мероприятия (диета, санаторно-курортное лечение). Опухоли почек Доброкачественные опухоли почек встречаются редко (аденомы, фибромы, липомы) и в большинстве случаев клинически не проявляются. Из злокачественных опухолей чаще встречаются саркома и гипернефроидный рак. Саркома почки. Развивается чаще в молодом возрасте. Опухоль состоит из саркоматозных тканей с включением мышечной, хрящевой и нервной ткани. Учитывая смешанный состав опухоли, ее иногда называют эмбриональной. Клиническая картина. У детей заболевание довольно долго протекает бессимптомно. Впоследствии, когда опухоль достигает больших размеров, при внешнем осмотре обнаруживается асимметрия брюшной стенки и поясничной области. При пальпации определяется большая опухоль, верхним полюсом уходящая в подреберье, а нижним спускающаяся в таз. Опухоль имеет туго-эластическую консистенцию, иногда дает ложную флюктуацию, как правило, боли не вызывает. Гематурия не наблюдается. Лечение оперативное — удаление почки. Прогноз плохой — часты рецидивы, метастазы. Рентгено- и радиотерапия дают незначительные результаты. Из химиопрепаратов некоторый эффект оказывает сарколизин. Гипернефрома (гипернефроидный рак). Величина опухоли может быть различной — от горошины до головки ребенка. Чаще опухоль располагается в одном из полюсов почки. Постепенно она прорастает лоханку, вызывая ее деформацию. Прорастая фиброзную капсулу почки, она выходит за ее пределы и захватывает окружающие ткани и сосуды. Метастазы могут быть обнаружены в печени, легких, костях и регионарных лимфатических узлах. Гипернефрома чаще наблюдается у лиц в возрасте 35— 50 лет. Мужчины заболевают чаще, чем женщины. Клиническая картина. Боль не является постоянным симптомом; обычно она появляется после закупорки мочеточника сгустком крови (почечная колика). Опухоль значительной величины можно пальпировать. Весьма постоянным симптомом при гипернефроме является гематурия, возникающая после разрушения сосудов при прорастании опухоли в лоханку или чашечки. Гематурия периодически появляется и исчезает. Большое диагностическое значение имеет расширение вен семенного канатика — варикоцеле — на стороне новообразования. Варикоцеле образуется за счет сдавления опухолью или увеличенными лимфатическими узлами вены почки и семенного канатика. При метастазах состояние больного резко ухудшается: повышается температура, появляется слабость, исчезает аппетит. В результате значительной кровопотери и интоксикации развивается вторичная анемия. Больные погибают от прогрессирующей кахексии, уремии, кровотечения и эмболии. Из дополнительных методов исследования большую роль играет ретроградная пиелография, при помощи которой выявляют деформацию чашечек и лоханки. При введении в паранефраль-ную клетчатку кислорода (пневморен) с последующей рентгенографией можно определить контуры почки и опухоли. Определенное значение имеет аортография: введенное в аорту контрастное вещество проходит в почечные артерии и по ним в сосуды почки. На рентгеновском снимке можно видеть изменение этих сосудов в области почки. Лечение оперативное — удаление почки с окружающей ее жировой клетчаткой. Другие виды лечения малоэффективны. Заболевания мочевого пузыря Цистит. Воспаление мочевого пузыря называется циститом. В норме обычно моча стерильная. Инфекция в мочевой пузырь попадает из лоханок при их воспалении (пиелит), из мочеиспускательного канала (ретроградное распространение инфекции, например при катетеризации мочевого пузыря). Клиническая картина. Различают острый и хронический цистит. Больной острым циститом предъявляет жалобы на боли в области мочевого пузыря и частые позывы на мочеиспускание. Моча мутная, содержит гной, иногда кровь, имеет щелочную реакцию. При хроническом цистите эти явления носят стертый характер. Состояние больного может резко ухудшаться при распространении инфекции на почку. Лечение. При остром цистите назначают постельный режим, для уменьшения раздражения мочевого пузыря — молоч-но-растительную диету. Производят терапию антибиотиками и сульфаниламидами. Показаны обильное питье, уротропин, салол. При стихании острых явлений промывают мочевой пузырь слабыми растворами нитрата серебра (1:5000), цианистой ртути (1:5000) и т. д. Камни мочевого пузыря. Небольшие камни могут попадать в мочевой пузырь из лоханок, но в большинстве случаев они образуются самостоятельно. Ядром камня могут быть эпителий, слизь, инородные тела и т. д. Образованию камней способствуют цистит и застой в мочевом пузыре при рубцовом сужении мочеиспускательного канала (стриктура) и адономе предстательной железы. Камни могут быть одиночными и множественными, маленькими (несколько миллиметров) или заполнять весь просвет мочевого пузыря. По химическому составу различают фосфаты, ураты и оксалаты. Клиническая картина. Отмечаются боль в области мочевого пузыря, частые позывы на мочеиспускание и боли в конце его с иррадиацией в головку полового члена, внезапная остановка мочеиспускания вследствие закупорки отверстия мочеиспускательного канала камнем, сгустком крови и слизи. При катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером ощущается характерный звук удара металла о камень. Окончательный диагноз ставят после цистоскопии (рис. 150), цистографии и обзорной рентгенографии. Лечение. Камни мочевого пузыря можно раздробить в мочевом пузыре специальными щипцами с последующим вымыванием (рис. 151). Другой вид лечения — оперативное удаление после вскрытия мочевого пузыря. Опухоли мочевого пузыря. Различают доброкачественные (папилломы) или злокачественные (рак) опухоли. Иногда наблюдается вторичное поражение мочевого пузыря за счет прорастания раковой опухоли с соседнего органа, например с предстательной железы, прямой кишки и т. д. Папиллома. Доброкачественная опухоль серо-красного цвета, сидящая на ножке и имеющая длинные и тонкие ворсинки. Часто кровоточит. В клинической картине на первый план выступает кровотечение (гематурия). Иногда появляется расстройство мочеиспускания в связи с образованием кровяных сгустков. Заболевание протекает длительно. Вследствие частых и невоспол-ненных кровотечений может развиться вторичная гипохромная анемия. Диагноз уточняют путем цистоскопии (рис. 152). Во время цистоскопии производят электрокоагуляцию. При множественных папилломах показано вскрытие мочевого пузыря с последующей электрокоагуляцией. Рак мочевого пузыря. Опухоль состоит из одиночных узлов, выступающих в просвет мочевого пузыря (солидный рак) или же, не выступая в просвет, инфильтрирует его стенку (инфильтрирующий рак). В отличие от папилломы раковая опухоль располагается на широком основании и в далеко зашедших стадиях прорастает окружающие ткани (рис. 153). Часто единственным симптомом является гематурия. При закрытии опухолью мочеточника или мочеиспускательного канала присоединяется клиническая картина почечной колики. При прорастании опухолью стенки мочевого пузыря наблюдаются постоянные боли в области промежности и внизу живота. Моча становится мутной, приобретает гнилостный характер, развиваются анемия, кахексия. Из-за болей появляется бессонница. Диагноз уточняют при цистографии и цистоскопии с взятием кусочка опухоли для гистологического исследования. При солидном раке без прорастания стенки мочевого пузыря производят электрокоагуляцию, при инфильтрирующем раке — частичную резекцию стенки мочевого пузыря или полное его удаление с пересадкой мочеточников в толстую кишку. Хорошие результаты дает лучевая терапия. Заболевания предстательной железы Простатит. Воспаление предстательной железы бывает у мужчин в период активной половой жизни. Обычно инфекция проникает в предстательную железу через уретру. Часто простатит возникает при гонорее. Наблюдаются острая и хроническая формы. Хронический простатит чаще бывает следствием перенесенного острого простатита, но может возникать и самостоятельно. Патологоанатомически характеризуется рубцовым перерождением железы. Клиническая картина. При остром катаральном простатите мочеиспускание учащенное, несколько болезненное. Паль-паторно каких-либо изменений предстательной железы обнаружить не удается. При фолликулярной форме наблюдаются задержка мочеиспускания, резкие боли в промежности и заднем проходе, усиливающиеся при дефекации. Температура повышается до 38°С. Пальпаторно железа плотная, несколько увеличенная, болезненная. У больных паренхиматозной формой температура повышается до 39—40°С, нарушается мочеиспускание, появляется пульсирующая боль в промежностей. Предстательная железа увеличена; иногда отмечается флюктуация. Процесс может закончиться сепсисом. Может наступить прорыв гнойного отделяемого в уретру, что приводит к улучшению состояния больного. При хронической форме возникают чувство тяжести в промежности, учащенное мочеиспускание, зуд и жжение в уретре. Развивается половая слабость (импотенция). Лечение острого простатита требует постельного режима. Проводят интенсивную терапию антибиотиками и сульфаниламидами. При наличии абсцесса его вскрывают и дренируют. При хроническом простатите показаны антибиотики, массаж железы, физиолечение. В случае безуспешности терапии прибегают к оперативному лечению — удалению железы. Аденома предстательной железы. Этим термином обозначают разрастание железистой ткани и соединительнотканной основы, сопровождающееся увеличением предстательной железы. Увеличенная предстательная железа вызывает задержку мочеиспускания, что приводит к постоянному застою мочи в пузыре, мочеточниках и даже в лоханках. На фоне застоя присоединяется инфекция, развиваются цистит и пиелонефрит. Аденома предстательной железы может переродиться в рак. Заболевание встречается в основном у лиц пожилого возраста. Клиническая картина. В начальных стадиях появляются затрудненное мочеиспускание и учащенные позывы, особенно в ночное время. В дальнейшем наблюдается полная задержка мочеиспускания. Мочевой пузырь перерастянут. Из мочеиспускательного канала постоянно каплями выделяется моча. Пальпа-торно обнаруживается увеличение предстательной железы. При перерождении в рак предстательная железа бугристая, очень плотной консистенции. При цистоскопии в просвет мочевого пузыря выступает увеличенная предстательная железа. Лечение. При острой задержке мочи производят катетеризацию. Вначале используют мягкий катетер, а если он не проходит, то металлический. В крайнем случае можно сделать пункцию мочевого пузыря. Тепловые процедуры не рекомендуются. Применяют эндокринный препарат синэстрол. Как правило, консервативные мероприятия дают кратковременный эффект. Радикальное лечение заключается в удалении предстательной железы (аденомэктомия). При тяжелом состоянии больного ограничиваются наложением надлобкового свища. Заболевание яичка и его оболочек Водянка яичка. Водянка — это скопление жидкости в полости собственной оболочки яичка. Она может быть врожденной и приобретенной. Этиологическим фактором при приобретенных формах является травма или хронический воспалительный процесс в прилежащих тканях. Жидкость прозрачная, с желтоватым оттенком. Ее количество может доходить до 1—2 л. Клиническая картина. Соответствующая половина мошонки увеличивается. При водянке обоих яичек наблюдается диффузное увеличение всей мошонки. При пальпации определяется безболезненное эластическое образование. Отмечается флюктуация. При перкуссии выявляется тупой звук. При прохождении пучка света через мошонку этот участок просвечивается (диа-фоноскопия). Лечение. К радикальному излечению приводит операция. Способ Винкельмана заключается в разрезе оболочек и выворачивании их наружу. При способе Бергман оболочки иссекают. Расширение вен семенного канатика. Может быть как симптомом гипернефромы, так и самостоятельным заболеванием при других причинах нарушения венозного оттока. Клиническая картина. Соответствующая половина мошонки (чаще левая) отвисает. В ней определяется клубок расширенных вен, напоминающий скопление дождевых червей (рис. 154). Яичко может уменьшиться за счет атрофии. Больные жалуются на чувство тяжести в мошонке. Может быть нарушена половая функция. Лечение. При небольшом расширении вен семенного канатика больным следует носить суспензорий. В дальнейшем прибегают к оперативному лечению — иссечению вен. Туберкулез яичка и его придатков. Обычно туберкулезный процесс начинается с хвостовой части придатка, переходит на другие его отделы и в дальнейшем на яичко. Патологоанатомиче-ски туберкулезные бугорки, сливаясь, образуют туберкулезный очаг с последующим казеозным распадом. При обратном развитии пораженный участок замещается плотной рубцовой тканью. Иногда туберкулезный очаг вскрывается, образуя свищи. Клиническая картина. В остром периоде заболевание протекает бурно, сопровождается сильными болями в яичке и придатке и выпотом в оболочках яичка. Мошонка становится отечной, гиперемированной. При несвоевременном лечении процесс переходит в хроническую стадию. Отек и гиперемия исчезают, при пальпации в области придатка определяется плотный инфильтрат с бугристой поверхностью. На коже могут образоваться свищи. Лечение. Необходимо провести полный комплекс консервативной противотуберкулезной терапии. При недостаточной эффективности туберкулезные очаги вскрывают и очищают. При больших органических изменениях удаляют придаток или даже яичко. Заболевание полового члена Фимоз. Этим термином обозначают значительное сужение крайней плоти, которое препятствует обнажению головки полового члена. Как правило, такая патология встречается у детей и носит врожденный характер. У взрослых фимоз развивается после травмы или воспаления (чаще гонорейного характера) крайней плоти. Сильное сужение крайней плоти мешает акту мочеиспускания (моча идет тонкой струей). К застою мочи может присоединиться воспаление (баланопостит), что приводит к значительной болевой реакции. Лечение. Производят круговое иссечение или рассечение крайней плоти. При баланопостите назначают местные ванночки с антисептиками. Парафимоз. Заболевание является осложнением фимоза. Через суженную крайнюю плоть проскакивает головка полового члена и ущемляется, что в свою очередь приводит к нарушению кровообращения в головке. Последняя становится отечной и синюшной. При запоздалой медицинской помощи может наступить омертвение головки. Лечение. Головку смазывают вазелином, половой член захватывают указательным и III пальцем, а I пальцем, надавливая на головку, вправляют ее. В дальнейшем производят рассечение крайней плоти по тыльной поверхности. |