Главная страница
Навигация по странице:

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

  • Вопросы

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3

  • Вопросы к ситуационной задаче

  • Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза Какие изменения на рентгенограмме можно ожидатьО чем свидетельствуют показатели спирометрии

    		•

    Задачи терапия. задачи на субботу 3 Готовы (1). Повторяем и будем отвечать


    Скачать 20.45 Kb.
    НазваниеПовторяем и будем отвечать
    АнкорЗадачи терапия
    Дата23.04.2022
    Размер20.45 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлазадачи на субботу 3 Готовы (1).docx
    ТипДокументы
    #491793

    Повторяем и будем отвечать
    Классификации по БА:

    по степени тяжести впервые выявленной и получающих лечение,

    по фенотипам

    по уровню контроля,

    по тяжести обострений

    Лечение по ступеням
    ХОБЛ: GOLD, шкала mMRC, тест CAT, фенотипы , фазы течения.

    ДН: по степени тяжести, скорости развития,
    ФВД
    Задачи:

    1. Бронхоэктатическая болезнь в стадии обострения.


    2 Сухой плеврит.
    3 ДS: ХОБЛ 111 стадия, фаза обострения.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1
    Больной Ж., 35 лет, обратился с жалобами на слабость, недомогание, одышку, кашель с выделением обильной слизисто-гнойной мокроты с неприятным запахом, особенно по утрам, за сутки выделяется до 300 мл. Иногда отмечается кровохарканье. Болен в течение 5 лет, периодически состояние ухудшается, неоднократно лечился в стационаре.

    Объективно: температура 37,40С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, цианоз губ, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, ногтевые фаланги пальцев ног и рук в форме “барабанных палочек”, ногти в форме “часовых стекол”, ЧДД - 22 в мин. При перкуссии над нижними отделами легких отмечается притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание ослабленное, в нижних отделах выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 95 в мин., ритмичный. АД - 130/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

    Клинический анализ крови: гемоглобин -150 г/л. Эритроциты-5,27х1012/л, лейкоциты - 9,2х109/л.,п/я-7%,с/я -52%, э.-3%,м.- 3%,л-31%. СОЭ-24 мм/ч

    Биохимический анализ крови: общий белок-80 г/л , фибриноген-9 г/л., холестерин-6,0 мкмоль/л \, СРБ – 15 мг/л.

    Анализ мокроты: консистенция - вязкая; характер - гнойный; лейкоциты -60/100 - 70/100 клеток; эритроциты - abs; эпителиальные клетки > 10/100 клеток.
    Вопросы к ситуационной задаче:

    1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

    2. Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

    3. Укажите необходимые лечебные мероприятия, обоснуйте их.

    4. Перечислите возможные осложнения.

    5. Расскажите прогноз заболевания и меры профилактики осложнений.

    Задания

    1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
    2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
    3. Перечислите возможные осложнения.
    4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
    5. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.

    Эталоны ответов
    1. Бронхоэктатическая болезнь в стадии обострения.
    Обоснование:
    1) данные анамнеза:
    синдром интоксикации, одышка, кашель с выделением большого количества мокроты по утрам;
    длительность заболевания, наличие обострений;
    2) объективные данные:
    при осмотре: лихорадка субфебрильная, ЧДД - 22 в мин. Бледность кожи, акроцианоз, пониженное развитие подкожно-жировой клетчатки, деформация ногтевых фаланг и ногтей;
    при перкуссии: притупление звука над нижними отделами легких;
    при аускультации: дыхание ослабленное, влажные хрипы.
    2. Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: при эмфиземе повышенная прозрачность легких, деформация легочного рисунка и тяжистость в нижних отделах легких, сотовый или ячеистый рисунок легкого. Бронхография: различные формы бронхоэктазов.
    3. Эмфизема легких, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце, кровохарканье, легочное кровотечение, пневмония, абсцесс легкого.
    4. Пациент является временно нетрудоспособным, лечение обострения проводится в амбулаторных условиях.
    Принципы лечения:
    Режим постельный.
    Диета № 15, обогащенная белками (мясо, рыба, творог) и витаминами (фрукты, овощи, соки, сиропы).
    Антибактериальная терапия: полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), цефалоспорины, гентамицин.
    Отхаркивающие препараты: микстура с термопсисом, алтеем, бромгексин, мукалтин .
    Обильное щелочное питье: минеральные воды.

    Постуральный дренаж: положение Квинке (ножной конец кровати приподнят на 25-30 см, пациент находится в таком положении 3-4 часа с перерывами).
    Массаж грудной клетки.
    Дыхательная гимнастика.
    Лаваж (промывание) бронхов.
    Прогноз зависит от тяжести и клинического течения заболевания. При наличии осложнений прогноз неблагоприятный.
    Профилактика:
    первичная:
    диспансерное наблюдение за больными хроническим бронхитом, пневмонией, их систематическое лечение;
    исключение влияния на организм вредных факторов производства;
    борьба с курением;
    закаливание;
    своевременное и адекватное лечение детских инфекционных заболеваний (корь, коклюш)
    вторичная:
    своевременное решение вопроса о возможном оперативном лечении врожденных бронхоэктазов;
    рациональное трудоустройство больных с бронхоэктатической болезнью;
    своевременный перевод на инвалидность при присоединении осложнений и стойкой утрате трудоспособности.
    5. Техника в/в инъ

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2
    Больной И., 36 лет, обратился с жалобами на озноб, повышение температуры, сухой кашель, сильную боль в правой половине грудной клетки. Больному легче лежать на правом боку. Объективно: температура 37,8°С. Состояние средней тяжести. Пациент лежит на правом боку. Кожа чистая. При осмотре грудной клетки отставание правой половины при дыхании. Дыхание справа ослабленное, выслушивается шум трения плевры. Тоны сердца приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

    Анализ крови: гемоглобин – 128 г/л, эритроциты – 3,5х1012/л, тромбоциты – 386х10⁹/л, лейкоциты – 8,9х109/л (п – 6%, с – 74%, л – 18%, м – 2%), СОЭ – 32 мм/час.

    Анализ мочи без особенностей.

    Вопросы к ситуационной задаче:

    1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

    2. Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

    3. Укажите необходимые лечебные мероприятия, обоснуйте их.

    4. Перечислите возможные осложнения.

    5. Расскажите прогноз заболевания и меры профилактики осложнений.

    Задания

    1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
    2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
    3. Перечислите возможные осложнения.
    4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
    5. Продемонстрируйте технику п/к инъекций.
    Эталоны ответов

    1. Сухой плеврит.
    Обоснование:
    1) данные анамнеза:
    синдром интоксикации;
    боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и глубоком вдохе;
    уменьшение боли в положении лежа на больной стороне .
    2) объективные данные:
    при осмотре: вынужденное положение пациента на больной стороне, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании;
    при аускультации: дыхание ослабленное с пораженной стороны, шум трения плевры.
    2.Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: помогает в выявлении основного заболевания
    3. Экссудативный плеврит.
    4. Пациенту требуется лечение основного заболевания после уточнения этиологии заболевания.
    Принципы лечения:
    Терапия основного заболевания: при пневмонии ‑ антибактериальные препараты, при туберкулезе ‑ туберкулостатики, при раке легкого ‑ цитостатики, при заболеваниях соединительной ткани ‑ противовоспалительные препараты.
    Симптоматическое лечение: противовоспалительные препараты, противокашлевые препараты, банки, горчичники, согревающий компресс на грудную клетку, смазывание грудной клетки раствором йода.
    Прогноз благоприятный при эффективном лечении основного заболевания.
    Профилактика:своевременное лечение заболеваний, ведущих к развитию плеврита.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3
    Больной В. 62 лет поступил в стационар с жалобами на выраженную одышку при небольшой физической нагрузке, при подъеме менее чем на один этаж и при разговоре, постоянный кашель с мокротой. Кашель и одышку при умеренной физической нагрузке отмечает около 15 лет. Состояние ухудшилось около месяца: нарастает одышка, мокрота приобрела гнойный характер, в небольшом количестве, температура субфебрильная. Пользуется сальбутамолом 4-5 раз в день для уменьшения одышки. Курит около 40 лет по 20 сигарет в день и больше, работает преподавателем в училище.

    Объективно: цианоз лица, ЧД 22, выдох удлинен через сомкнутые губы, грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии легких коробочный звук, при аускультации свистящие хрипы над всей поверхностью легких. Тоны сердца приглушены, границы сердца не изменены, ЧСС 90 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий при пальпации безболезненный, печень не увеличена, отеков нет.

    Спирометрия: ОФВ1 - 36% от должных значений, ОФВ1/ФЖЕЛ - 66%.

    Клинический анализ крови: гемоглобин -150 г/л. Эритроциты-5,27х10¹²/л, лейкоциты - 9,2х109/л.,п/я-7%,с/я -52%, э.-3%,м.- 3%,л-31%. СОЭ-24 мм/ч

    Биохимический анализ крови: общий белок-80 г/л, фибриноген-9 г/л, холестерин-6,0 мкмоль/л, СРБ – 15 мг/л.

    Анализ мокроты: консистенция - вязкая; характер - гнойный; лейкоциты -60/100 - 70/100 клеток; эпителиальные клетки > 10/100 клеток.
    Вопросы к ситуационной задаче:
    1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

    2. Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

    3. Укажите необходимые лечебные мероприятия, обоснуйте их.

    4. Перечислите возможные осложнения.

    5. Расскажите прогноз заболевания и меры профилактики осложнений.
    Вопросы:
    Сформулируйте предварительный диагноз.

    Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
    Какие изменения на рентгенограмме можно ожидать?

    О чем свидетельствуют показатели спирометрии?
    С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
    Составьте план лечения.
    Эталоны ответов для самопроверки

    1. ДS: ХОБЛ 111 стадия, фаза обострения.
    2. а) клинический анализ крови, мочи, мокроты
    б) спирометрия в динамике, тест с бронхолитиками;
    в) рентгенография грудной клетки;
    г) анализ мокроты на бактериальную флору и определения чувствительности к антибиотикам;
    д) ЭКГ
    е) определение гематокрита;
    ж) исследование газов крови;
    3. На рентгенограмме можно ожидать - расширение корней легких, усиление легочного рисунка, повышение прозрачности легких.
    4. Показатели спирометрии характеризуют стадию ХОБЛ и соответствуют тяжелому течению.
    5. Дифференциальный диагноз необходимо провести со следующими заболеваниями:
    пневмония
    бронхиальная астма
    туберкулез
    4. учитывая возраст, исключить рак легких.
    6. План лечения тяжелых обострений ХОБЛ:
    контролируемая оксигенотерапия (через маску Вентури или назальный катетер), через 30 мин контроль газов крови убедится в адекватной оксигенотерапии без накопления СО2.
    бронхолитическая терапия: b2-агонисты и антихолинергические препараты (сальбутамол или атровент, или комбинированный препарат- беродуал 2 мл через небулайзер 3-4 раза в день.
    добавить пероральные или внутривенные глюкокортикостероиды.
    есть признаки бактериальной инфекции (появление гнойной мокроты, субфебрильная температура) - пероральные или внутривенное введение антибиотиков

    Приложение Г4. Методология проведения спирометрии
    При проведении спирометрического исследования рекомендуется выполнять не менее трех технически правильных дыхательных маневра форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) до получения воспроизводимых результатов: максимальные и следующие за ними по величине показатели ФЖЕЛ и ОФВ1 должны различаться не более чем на 150 мл [14]. В случаях, когда величина ФЖЕЛ не превышает 1000 мл, максимально допустимая разница как по ФЖЕЛ, так и по ОФВ1 не должна превышать 100 мл.
    Если воспроизводимые результаты не получены после 3 попыток, выполнение дыхательных маневров необходимо продолжить до 8 попыток. Большее количество дыхательных маневров может привести к утомлению пациента и, в редких случаях, к снижению ОФВ1 или ФЖЕЛ. При падении показателей более чем на 20% от исходной величины, дальнейшее тестирование следует прекратить в интересах безопасности пациента, а динамику показателей отразить в отчете. В отчете должны быть представлены графические результаты и цифровые значения как минимум трех лучших попыток.Результаты технически приемлемых, но не удовлетворяющих критерию воспроизводимости попыток могут использоваться при написании заключения с указанием на то, что они не являются воспроизводимыми.
    Бронходилатационный тест проводится с КДБА (сальбутамолом) в разовой дозе 400 мкг через ДАИ со спейсером. Повторное спирометрическое исследование следует проводить через 15–30 мин после ингаляции β2-агониста.
    Рекомендуется считать бронходилатационный тест положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ1 составляет не менее 12%, а абсолютный прирост - 200 мл и более [21].
    Формула для расчета КБД:
    КБД =
    ОФВ1 после (мл) - ОФВ1 исх (мл)
    × 100%
    ОФВ1 исх (мл)
    Абсолютный прирост (мл) = ОФВ1 после(мл) - ОФВ1 исх(мл),
    где ОФВ1исх - значение спирометрического показателя до ингаляции бронходилататора, ОФВ1 после - значение показателя после ингаляции бронходилататора.
    При оценке бронходилатационного теста рекомендуется учитывать нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардию, аритмию, повышение артериального давления), а также появление таких симптомов, как возбуждение или тремор.

    написать администратору сайта