Особенности оказания сестринской помощи при повреждениях позвоночника и таза.. Курсовая. Позвоночный столб
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Глава 2. Повреждения позвоночника и таза .1 Повреждения позвоночника и спинного мозга Повреждения позвоночника являются тяжелыми травмами, которые приводят к длительной нетрудоспособности, а нередко и к стойкой инвалидности. Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга.Повреждения позвоночника и спинного мозга классифицируются по характеру и анатомической локализации. По характеру травмы позвоночника: ушибы; дисторсии; подвывихи и вывихи; переломовывихи; переломы. По анатомической локализации: переломы тел позвонков (компрессионные, раздробленные, поперечные и оскольчатые); переломы дужек; переломы суставных отростков; переломы остистых отростков; переломы поперечных отростков. Ушибы позвоночника. Основные симптомы ушиба позвоночника - отёк, гематома и незначительное ограничение при движении. При пальпации будет болезненность вокруг места травмы. При динамической нагрузке на позвоночник (в обе руки дают груз в 2 кг) локальная боль отсутствует. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование, где будет отсутствовать повреждение позвонка.[2] Дисторсия (растяжение) позвоночника - является частым повреждением. Возникает в результате чрезмерных нагрузок на позвоночник. При растяжении происходят надрывы или разрывы связок и сумок без смещения позвонков и стойких нарушений функций позвоночника. Основные симптомы дисторсии - резкое ограничение движений, болезненность при движениях и при давлении на суставные и остистые отростки. К дисторсиям присоединяется неврологическая симптоматика: боль по ходу нерва из-за отёка тканей вокруг. [2] Подвывихи и вывихи позвонков возникают под влиянием большой силы и нередко сопровождаются разрывом связочного аппарата. Механизм вывиха заключается в форсированной ротации с одновременным сгибанием кпереди и отклонением в сторону. В большинстве случаев подвывихи и вывихи встречаются в шейном отделе, реже - в поясничном.Наиболее часто наблюдаются подвывихи шейных позвонков. Чаще страдают III, IV и V шейные позвонки.Симптомы подвывиха шейных позвонков такие же, как у вывихов. Подбородок повёрнут в здоровую сторону, а затылок - в сторону повреждения. Мышцы шеи напряжены и фиксируют голову в вынужденном положении, шея на стороне повреждения удлинена, активные движения отсутствуют. Пациент жалуется на сильные боли и поддерживает голову обеими руками. Пассивные движения резко ограничены и болезненны.Вывихи и подвывихи шейных позвонков могут сопровождаться повреждением спинного мозга, кровоизлиянием в вещество спинного мозга.[2] Переломы тел позвонков. Большинство переломов тел позвонков возникает в результате: падения с высоты на голову, таз или ноги, чрезмерного сгибания или разгибания позвоночника или одновременного воздействия на позвоночник по оси, сгибания и торсии - компрессионные переломы. В неблагоприятных условиях наиболее часто подвержены разрушению позвонки VI - VII шейный и I - II грудной, XI - XII грудной и I - II поясничный. При избыточном сгибании компрессионные переломы могут сопровождаться разрывами связочного аппарата, тогда происходят подвывихи или вывихи позвонков. Вывихнутым считают вышележащий позвонок. Вывихнутый и все расположенные над ним позвонки смещаются кпереди, деформируя спинномозговой канал. Нижележащий позвонок своим верхнезадним краем начинает выстоять в просвет люмбального канала. Эта выстоящая часть тела позвонка называет «клин Урбана». Им часто сдавливается или разрывается спинной мозг.[7] Клиника и диагностика переломов тел позвонков.Клиника зависит от степени разрушения повреждённой кости и от отдела, в котором произошло повреждение. Поэтому для компрессионных переломов тел позвонков характерны следующие симптомы: боль в месте повреждения позвоночника, иногда с иррадиацией по корешковому типу. Пациентов беспокоит нарушение функции позвоночника, преимущественно, сгибания. При внешнем осмотре выявляют характерные позы и другие защитные компенсаторные действия больного.При переломах шейного отдела позвоночника пациенты вытягивают шею («гусиная шея»), стараясь уменьшить нагрузку на сломанный позвонок. Иногда пострадавший при ходьбе поддерживает голову руками («несёт собственную голову»), охватывая её с боков или же за затылочную и подбородочную области.При переломах грудного и поясничного отделов отмечается стремление больного распрямить и вытянуть позвоночник, отчего его фигура становится неестественно прямой. Пациент находится в вынужденном положении: упирается руками в кушетку, старается распрямить позвоночник и приподнять таз. Следовательно, опора туловища идёт не на седалищные бугры, а на руки больного. Характерное положение называется позой Томпсона. При внешнем осмотре наиболее часто выявляют сглаженность физиологических изгибов, значительно реже увеличение изгиба или даже горб в каком-либо из отделов. Иногда обнаруживается выстояние остистого отростка, вершина которого отчетливо возвышается над остальными. Одним из достоверных признаков перелома позвонка является симптом «вожжей» - параллельно позвоночному столбу образуются два валика, сходящиеся к месту перелома. На ощупь они имеют плотноэластическую консистенцию, безболезненны вне зоны травмы и являются частью напряжённых паравертебральных мышц.Пальпация болезненна при надавливании на остистые отростки в зоне перелома. Болезненность не бывает локальной, а захватывает 3 - 4 позвонка. Это объясняется сочетанным повреждением позвонка, межпозвоночных дисков и связок.Патогномоничным признаком перелома позвонка является положительный симптом осевой нагрузки. Проверяют его следующим образом: больной находится в положении лёжа. Помощник охватывает кистями рук стопы больного снизу и удерживает их, ожидая нагрузки по оси и противостоя ей. Врач слегка надавливает на голову или надплечья пострадавшего. Если возникает боль в месте предполагаемого перелома позвонка, то исследование следует прекратить, а симптом следует считать положительным. Характерным признаком перелома поясничного позвонка служит симптом «прилипшей пятки»: пострадавший не может поднять прямую ногу (разогнутую в тазобедренном и коленном суставах), а при попытке выполнить это движение волочит стопу по постели, сгибая ногу в перечисленных суставах. Причина этого в том, что подвздошно-поясничная мышца, сгибающая бедро, начинается от тел и поперечных отростков I, II, III и IV поясничных позвонков и её напряжение вызывает резкую боль в месте перелома и невозможность удержать ногу на весу.Симптомокомплексом при переломах тел поясничных позвонков является ложный перитонит. Возникает он на 2 - 3-й день травмы и проявляется парезом кишечника, задержкой стула и газов, метеоризмом и болями в животе, которые выходят на первый план и затушевывают проявления основной травмы. Развивается ложный перитонит рефлекторно и за счёт забрюшинных гематом. Излившаяся из сломанного позвонка кровь раздражает брюшину с обратной стороны, стимулируя клинику повреждения внутренних органов. Дополнительные методы исследования: рентгенография, при компрессионных переломах тел позвонков наиболее наглядна и показательна рентгенограмма в боковой проекции, на которой отчетливо видны все специфические симптомы: клиновидная деформация позвонка со снижением его высоты в переднем отделе, сползание массы части позвонка кпереди, деформация переднего отдела тела позвонка по типу «рыбьего хвоста» или «флажка», уплотнение тени позвонка. Прямая проекция менее информативна, так как тень задней поверхности тела позвонка перекрывает скиаграмму переднего отдела и создает иллюзию целостности позвонка. компьютерная томография, при использовании которой можно выявить самые сложные «скрытые» переломы, не видимые на обычных снимках. [7] Клиника и диагностика переломов дуг и отростков позвонков. Ведущей жалобой пациентов является резкая, возникающая вслед за травмой боль, усиливающаяся при попытке малейших движений. Выражение лица пациента страдальческое. Пострадавший принимает вынужденное положение - упирается руками в крылья подвздошных костей, чтобы удержать позвоночник строго в вертикальном положении.При осмотре выявляют признаки механического воздействия: ссадины, кровоподтёки и отёк. Мышцы спины напряжены, физиологические изгибы сглажены. Движения в пострадавшем отделе позвоночника невозможны или резко ограничены из-за боли. Пальпация вызывает резкую болезненность. Симптом осевой нагрузки на позвоночник отрицательный.Вспомогательные методы исследования: рентгенография и компьютерная томография позвоночника. На рентгенограмме переломы поперечных отростков поясничных позвонков (наиболее часто бывают в этом отделе) всегда имеют смещения. Переломы остистых отростков хорошо различаются на рентгенограммах в боковой проекции. При чтении рентгенограммы в прямой проекции следует обратить внимание на сдвоенный овальный контур, характерный для перелома остистого отростка. [7] Клиника и диагностика осложнённых переломов позвоночника. Осложнённые переломы встречаются редко. Различают несколько форм травмы спинного мозга: ушиб, гематомиэлия (кровоизлияние в вещество спинного мозга), сдавление и разрыв частичный или полный. У пациентов при повреждении спинного мозга наблюдаются параличи или парезы конечностей в сочетании с гипотонией мускулатуры и арефлексией, расстройством чувствительности и нарушением функции тазовых органов. При частичных повреждениях все восстанавливается через несколько часов или трое суток. При глубоком поражении спинного мозга рано развиваются пролежни, отёк мягких тканей парализованных конечностей, геморрагический цистит и колит. В ликворе отмечается примесь крови и белка. Рентгенологическое исследование имеет большое значение в определении уровня и степени поражения спинного мозга при травме позвоночника. [7] Принципы лечения повреждений позвоночника. Лечение больных с повреждением позвоночника начинается с правильного оказания помощи пострадавшему на догоспитальном этапе. Больного укладывают в спину на щите или на другую жесткую ровную поверхность. Под место предполагаемого перелома при повреждении шейного и поясничного отделов подкладывают валик. По возможности вводят анальгезирующие средства и транспортируют пострадавшего в стационар в положении лёжа на спине при переломах тел позвонков и на животе при повреждении дуг и отростков. При лечении переломов и вывихов шейныхпозвонков используют метод вытяжения петлёй Глиссона, а при повреждении трёх верхних позвонков - скелетное вытяжение за теменные или скуловые дуги на наклонном щите. Пациента укладывают на постель с подложенным под матрац щитом и поднятым головным концом кровати на 30 см (Приложение 3). Вытяжение достигается подвешиванием груза от 2 до 15 кг. Вытяжение может быть заменено на гипсовый корсет с захватом шеи или гипсовым шейным воротником. После снятия вытяжения или гипсовой повязки необходимо проводить лечебную физкультуру, физиотерапию и массаж.Лечение переломов и вывихов поясничных и грудных позвонковпроводится несколькими способами: одномоментная репозиция под наркозом. После неё проводится рентгенологический контроль и накладывается гипсовый корсет в положении разгибания позвоночника. С первых дней проводится физиолечение, массаж, лечебная физкультура. Ходить в корсете разрешается с 3 недели после репозиции, а снимают его через 4 - 6 недель. В дальнейшем рекомендуется ношение съемного корсета. Трудоспособность восстанавливается через год после травмы.Широко применяется метод вытяжения позвоночника подмышечными валиками. Пациента укладывают на постель с подложенным под матрац щитом и приподнятым головным концом кровати на 30 - 60 см. Под область физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Валик должен соответствовать высоте лордоза. С первых дней применяется лечебная физкультура, через несколько дней проводится физиотерапия и массаж мышц спины. В постельном режиме пациент находится в течение 1 - 2 месяцев. Сначала больной начинает ходить, постепенно увеличивая нагрузку, а потом по разрешению врача может сидеть. Трудоспособность восстанавливается через год. Иногда по показаниям применяют оперативный метод лечения: позвонки фиксируют лавсановыми нитями или металлическими креплениями. Срок постельного режима будет зависеть от характера перелома. Через несколько месяцев пациент может приступить к работе, но работа не должна быть связана с тяжелым физическим трудом. Через год металлические фиксаторы удаляют. .2 Повреждения таза и тазовых органов Повреждения костей таза относят к группе тяжёлых травм, сопровождающиеся тяжёлым шоком, острой кровопотерей и повреждением органов малого таза. Классификация переломов таза: краевые переломы костей таза (переломы подзвдошной кости, крестца и крестцово-подвздошного сочленения, копчика); переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности (перелом лонной кости, седалищной и переднего полукольца); переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности (переломы переднего и заднего полукольца, вертлужной впадины, разрыв симфиза). Краевые переломы костей таза. Чаще всего возникают при прямом механизме травмы. Переломы крестца и копчика бывают при падении на ягодицы, редко сопровождаются шоком, пострадавшие чувствуют себя нормально и приходят к травматологу самостоятельно. Такие переломы сопровождаются локальной болезненностью, отмечается затруднение и болезненность во время дефекации, боли усиливаются при попытке сесть. Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности. Для этих повреждений характерен прямой механизм. Пациенты отмечают боль в области лобка и промежности, усиливающуюся при попытке двигать ногой на стороне поражения. Обычно ногу на стороне поражения оторвать от пола и удержать на весу очень трудно, иногда невозможно. При оказании первой медицинской помощи пациента укладывают на жёсткие носилки на спине в позе «лягушки» и проводят госпитализацию в травматологическое отделение. Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца. Часто сопровождаются состоянием шока и повреждением органов малого таза. Механизм повреждения связан с переднезадним или боковым сдавлением таза, падением с большой высоты. Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в тазовой области и промежности. Движение ногами усиливает боли. Положение вынужденное. При переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей, ноги находятся в положении «лягушки». При разрыве симфиза, ноги сведены и слегка согнуты, попытка их развести вызывает резкую боль. Ногу от пола пациент оторвать не может («симптом прилипшей пятки»). Пальпация в области лобка и седалищных бугров болезненная. Переднезаднее и боковое сдавление усиливает боли в области перелома. При расхождении в области симфиза больной иногда может встать на ноги, но движения в тазобедренном суставах резко болезненны. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование. При оказании первой медицинской помощи необходимо провести обезболивание, противошоковую терапию, пациента уложить на жёсткие носилки, на спине с согнутыми и разведёнными ногами, подложив под колени валик, госпитализировать в травматологическое отделение. Сопутствующие повреждения. Переломы костей таза всегда сопровождаются потерей крови. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно небольшая (200-500 мл). При нестабильных вертикальных переломах пациенты иногда теряют 3 и более литра крови. Тяжелые переломы костей таза могут сопровождаться повреждением уретры и мочевого пузыря, реже - прямой кишки и влагалища. При этом содержимое внутренних органов попадает в полость малого таза и вызывает развитие инфекционных осложнений.Кровотечение и повреждение внутренних органов серьезно утяжеляет состояние пациента и увеличивает риск для его жизни. При некоторых переломах костей таза возможно сдавление или повреждение корешков и нервных стволов поясничного сплетения, сопровождающееся неврологическими расстройствами.Клиника «острого живота»может быть обусловлена гематомой в переднюю брюшную стенку при переломах лобковых костей или забрюшинной гематомой при переломах задних отделов таза, а также повреждением внутренних органов. Симптомы повреждения мочевыводящих путей.Повреждение мочеиспускательного канала характеризуется триадой симптомов: кровотечение из уретры, задержка мочи и гематома в области промежности. Степень выраженности этих признаков может быть различной в зависимости от локализации повреждения (передняя или задняя уретра), характера повреждения (проникающие или непроникающие). В сомнительных случаях целесообразно провести уретрографию. При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря больные отмечают боль над лонным сочленением. Нарушения мочеиспускания могут быть различны: невозможность самостоятельного мочеиспускания, мочеиспускание малыми порциями или слабой струей, иногда больные испытывают частые бесплодные позывы или они заканчиваются выделением небольшого количества окрашенной кровью мочи или крови. Вообще гематурия является признаком повреждения мочевых органов. Принято считать, что инициальная гематурия типична для повреждений мочеиспускательного канала, терминальная - для повреждения моченого пузыря, тотальная - для повреждений почек. Поздними признаками внебрюшинного повреждения мочевого пузыря является развитие мочевой инфильтрации клетчатки таза: появление припухлости над лобком и пупартовыми связками; клиника интоксикации. При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря пострадавшие отмечают боль внизу живота, которая затем приобретает разлитой характер. Расстройства мочеиспускания могут быть в виде частых бесплодных позывов, иногда выделяется небольшое количество кровавой мочи или крови. Иногда самостоятельное мочеиспускание сохранено, но струя мочи вялая.При подозрении на повреждение мочевого пузыря или при тяжелом состоянии больного, когда пострадавший не в состоянии помочиться самостоятельно, должна быть обязательно проведена катетеризация. При повреждении мочевого пузыря мочи может не быть, она может выделиться слабой струей, можно получить небольшое количество мочи, окрашенной кровью. Характер повреждения мочевого пузыря уточняется выполнением ретроградной цистографии: после катетеризации мочевого пузыря вводят до 200 мл 10% раствора сергозина с антибиотиками (5000000 ЕД пенициллина), проводят рентгенографию в двух проекциях, затем контрастное вещество удаляют и повторяют рентгенограммы. Повторные снимки позволяют довольно четко определить локализацию затеков, которые могли бы быть перекрыты контурами мочевого пузыря. |