Практическое задание 3. Практическое задание 3
 Скачать 20.28 Kb.
|
|
Практическое задание №3 1.Первичный туберкулез возникает при первичном контакте с микобактерией туберкулеза. Особенности первичного туберкулеза: заболевает младшая возрастная группа; преобладают экссудативно-некротические изменения из-за преобладания нативного неспецифического иммунного ответа(признаки казеозного некроза без формирования гранулёмы); развивается реакция гиперчувствительности немедленного типа; склонность к гематогенной и лимфогенной генерализации . 2.Основным морфологическим проявлением туберкулеза является первичный туберкулезный комплекс: 1)Первичный аффект: III, VIII, IX, X-хорошо аэрируемые сегменты легкого; при алиментарном заражении -язва тонкой кишки; 2)Лимфангит; 3)Лимфаденит. Фазы течения первичного туберкулеза: 1) пневмоническая; 2)фаза рассасывания; 3) фаза уплотнения; 4)формирование очага Гона. Клинические признаки: усталость, нарушение сна, потливость по ночам, снижение аппетита, боли опорно-двигательного аппарата, субфебрильная температура, кашель, мокрота, затруднение дыхания при обширном повреждении легочной ткани, боли при вдохе (при поражении плевры), сильная потливость, особенно по ночам. 3. Существует четыре варианта туберкулеза внутригрудных лимфоузлов (ТВГЛУ): а)инфильтративный: преобладание экссудативного компонента воспаления; поражаются ВГЛУ, перинодулярная ткань; преобладают симптомы интоксикации. б)туморозный: альтернативный компонент воспаления(казеозное расплавление); поражается только капсула ВГЛУ , есть возможность ее расплавления; клинически выражена наклонность к осложненному течению. в) «малые формы»: преобладает продуктивный компонент воспаления; ограничивается ВГЛУ. г)хронически текущий первичный туберкулез: экссудативный и пролиферативный компоненты воспаления; затрагиваются несколько групп ВГЛУ в разных стадиях течения, гематогенное и лимфогенное распространение МБТ в другие органы,периферические мезентериальные лимфатические узлы; волнообразная клиническая картина, течение хроническое. 4. Пути инфицирования мозговых оболочек МБИ: 1)Гематогенный путь, проникновение в церебральные оболочки связано с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера. Сначала поражаются сосудистые сплетения мягкой оболочки, а затем МБТ проникают в ликвор и поражают паутинную оболочку -лептоменингит. Специфическое воспаление может распространяться дальше на оболочки полушарий, а с них — на вещество головного мозга с развитием туберкулезного менингоэнцефалита. 2)Лимфогенный путь- при любой локализации первичного туберкулеза. 3)Ликворгенный путь- при туберкулезном поражении позвоночника. 4)Периневральный путь- при солитарном туберкуломе головного мозга, процесс локализуется на основании ГМ, течение тяжелое. Клиника туберкулезного менингита зависит от формы: 1)Серозный туберкулезный менингит попадает на период продромы и первой недели заболевания, характеризуется серозным воспалением мягкой оболочки мозга. При своевременном выявлении и при правильном лечении можно достичь полного выздоровления. 2)Базилярный туберкулёзный менингит попадает на период раздражения(2 неделя заболевания) характеризуется хроническим торпидным течением, к симптомам интоксикации присоединяются менингиальные симптомы. Появляются изменения со стороны глазного дна и ликвора. 3)Туберкулезный менигоэнцефалит совпадает с третьей неделей(19-21 день) заболевания -период парезов и параличей. Процесс распространяется на вещество головного мозга, где возникают изолированные очаги, которые распадаются и расплавляют мозговое вещество. 4)Туберкулезный лептопахименингит характеризуется тяжелым атипичным течением с нарушением функций тазовых органов, парезами или параличами конечностей. Морфологически наблюдается серозно-фибринозное воспаление оболочек с наличием бугорков. Изменения в сосудах оболочек (некроз, тромбоз) могут стать причиной расстройства кровообращения отдельной области мозгового вещества. У пациентов, проходивших лечение, воспаление оболочек носит локальный характер, отмечается формирование сращений и рубцов. У детей часто возникает гидроцефалия. Клиника Периоды течения Продромальный период занимает в среднем 1-2 недели. Его наличие отличает туберкулезный менингит от других менингитов. Характеризуется появлением цефалгии (головной боли) по вечерам, субъективного ухудшения самочувствия, раздражительности или апатии. Затем цефалгия усиливается, возникает тошнота, может наблюдаться рвота. Зачастую отмечается субфебрилитет. При обращении к врачу в этом периоде заподозрить туберкулезный менингит не удается в виду неспецифичности указанной симптоматики. Период раздражения манифестирует резким нарастанием симптомов с подъемом температуры тела до 39 °С. Головная боль носит интенсивный характер, сопровождается повышенной чувствительностью к свету (светобоязнь), звукам (гиперакузия), прикосновениям (кожная гиперестезия). Усугубляется вялость и сонливость. Отмечается появление и исчезновение красных пятен в различных участках кожного покрова, что связано с расстройством вегетативной сосудистой иннервации. Возникают менингеальные симптомы: ригидность (напряженность) мышц затылка, симптомы Брудзинского и Кернига. Изначально они носят нечеткий характер, затем постепенно усиливаются. К концу второго периода (спустя 8-14 дней) пациент заторможен, сознание спутано, характерна типичная менингеальная поза «легавой собаки». Период парезов и параличей (терминальный) сопровождается полной утратой сознания, появлением центральных параличей и сенсорных расстройств. Нарушается дыхательный и сердечный ритм, возможны судороги, гипертермия до 41 °С или пониженная температура тела. При отсутствии лечения в этом периоде туберкулезный менингит в течение недели приводит к смертельному исходу, причиной которого является паралич сосудистого и дыхательного центров мозгового ствола. Клинические формы Базилярный туберкулезный менингит в 70% случаев имеет постепенное развитие с наличием продромального периода, длительность которого варьирует в пределах 1-4 недель. В периоде раздражения нарастает цефалгия, возникает анорексия, типична рвота «фонтаном», усиливается сонливость и вялость. Прогрессирующий менингеальный синдром сопровождаетсяприсоединением нарушений со стороны черепно-мозговых нервов (ЧМН): косоглазия, анизокории, ухудшения зрения, опущения верхнего века, тугоухости. В 40% случаев при офтальмоскопии определяется застой диска зрительного нерва. Возможно поражение лицевого нерва (асимметрия лица). Прогрессирование менингита приводит к возникновению бульбарных симптомов (дизартрии и дисфонии, поперхивания), свидетельствующих о поражении IX, Х и XII пар ЧМН. При отсутствии адекватной терапии базилярный менингит переходит в терминальный период. Туберкулезный менингоэнцефалит обычно соответствует третьему периоду течения менингита. Типично преобладание симптомов энцефалита: парезов или параличей спастического типа, выпадений чувствительности, двух- или односторонних гиперкинезов. Сознание утрачено. Отмечается тахикардия, аритмия, расстройства дыхания вплоть до дыхания Чейна—Стокса, образуются пролежни. Дальнейшее прогрессирование менингоэнцефалита оканчивается летальным исходом. Спинальный туберкулезный менингит наблюдается редко. Как правило, манифестирует с признаков поражения церебральных оболочек. Затем во 2-3 периодах присоединяются боли опоясывающего типа, обусловленные распространением туберкулеза на спинальные корешки. При блокаде ликворных путей корешковые боли носят такой интенсивный характер, что не снимаются даже при помощи наркотических анальгетиков. Дальнейшее прогрессирование сопровождается тазовыми расстройствами: вначале задержкой, а затем недержанием мочи и кала. Наблюдаются периферические вялые параличи, моно- и парапарезы. 5. Признаки определения экссудативного плеврита на снимках: Полное или частичное снижение прозрачности легочного поля в виде затемнения в области грудной клетки с обеих сторон, имеющее однородный интенсивный характер. Смещение анатомического пространства в средних отделах грудины в противоположную сторону. Если при изменении положения тела пациента на горизонтальное или немного наклоненное, экссудат растекается по полости, образуя затемнение легких однородного характера, то такое явление называется симптомом Ленка. Даже при малом скоплении жидкости в синусе появляется ложное ощущение высокого стояния диафрагмального купола. Косвенным признаком воспаления является снижение подвижности диафрагмы во время обследования. Увеличение между легочным полем и пузырем желудка достигает 2 и более сантиметров (в норме — не более 0,5 см). Во время выполнения снимка в позе лежа на боку (латерография) жидкость растекается по нижней части грудины. Признаки определения сухого плеврита на снимках: 1. Высокое стояние купола диафрагмы на больной стороне 2.Отставание этого купола при глубоком вдохе 3.Ограничение подвижности нижнего легочного края 4. Небольшое помутнение прилегающей к плевре части легочного поля 6)Туберкулез периферических лимфатических узлов — хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся образованием специфического гранулематозного воспаления лимфоидной ткани, при котором в 30% случаев присутствуют и другие локализации туберкулеза. Клиническая картина. Различают инфильтративную, казеозную и индуративную формы туберкулеза периферических лимфатических узлов. Инфильтративная форма возникает в раннем периоде заболевания. Характеризуется воспалительной инфильтрацией лимфатического узла (одного или нескольких) с образованием туберкулезных гранулем. Заболевание чаще начинается остро, температура тела повышается до 38—39 °С, ухудшается общее состояние, быстро увеличиваются лимфатические узлы. При пальпации они лишь слегка болезненны, плотной или плотноэластической консистенции. Нередко лимфатические узлы сливаются в конгломераты, спаянные с подкожной клетчаткой вследствие вовлечения в процесс окружающих тканей — периаденита. Кожа над узлами не изменена. Увеличение периферических узлов возможно и без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации. В дальнейшем в лимфатических узлах развивается фиброз. Казеозная форма развивается при несвоевременной диагностике и дальнейшем прогрессировании процесса, характеризуется формированием в лимфатических узлах очагов казеозного некроза. Симптомы интоксикации нарастают; пораженные лимфатические узлы становятся резко болезненными, кожа над ними гиперемирована, истончена, появляется флуктуация, образуется абсцесс. В 10% случаев могут произойти расплавление и прорыв казеозно-некротических масс с образованием свищей с густым гнойным отделяемым, обычно серовато-белого цвета, без запаха. После опорожнения лимфатических узлов температура тела снижается, уменьшается болезненность, свищи медленно заживают с образованием характерных рубцов в виде уздечек или сосочков. При неполном опорожнении узлов заболевание приобретает хроническое течение с периодическими обострениями. Индуративная форма развивается в тех случаях, когда под влиянием терапии или без таковой казеозные массы лимфатических узлов не прорываются. Воспалительные изменения стихают, казеозные массы обызвествляются. Лимфатические узлы уменьшаются в размерах, становятся плотными, заболевание приобретает склонность к волнообразному течению. У небольшой части больных оно протекает малосимптомно и диагностируется главным образом при профилактических осмотрах. При поздней диагностике развивающиеся в лимфатическом узле казеозные и индуративные изменения значительно затрудняют лечение. 7.Диагностика первичного и внелегочного туберкулеза – рентгенологические методы, кт.ю бактериологические методы, кожные пробы. 8. Принципы лечения первичного туберкулеза: Трехкомпонентная химиотерапия – Изониазид, Фтивазид,Рифампицин Патогенетическое лечение – нормализация обменных процессов, Присенение аэрозолей при повреждении бонхов Хирургическое вмешательство при позднем обнаружении болезни. Принципы лечения внелегочного туберкулеза – химиотерапия и диета. |